POLICLÍNICO BELKIS SOTOMAYOR ÁLVAREZ
Francisco Aparicio Álvarez (1), Tomás G. Prado López (2), Lietty García Beracierto (3).
En nuestro trabajo se realizó una amplia revisión del tratamiento del Paludismo, enfermedad muy frecuente en las regiones tropicales y subtropicales, basados en una amplia revisión bibliográfica y en la experiencia personal de un colaborador avileño en África (Malí). Se trata con profundidad los medicamentos utilizados actualmente en la quimioprofilaxis, sus efectos adversos y posible resistencia, además del tratamiento a los enfermos según los intereses de la Organización Mundial para la Salud.
Palabras Claves: PALUDISMO/ tratamiento.
Es una enfermedad muy frecuente en países tropicales y subtropicales, producida por un protozoo, el plasmodium, cuyas cuatro especies (falsiparum, vivax, ovale, malariae) son de amplia distribución mundial, de ellas el falsiparum es susceptible de producir cuadros graves y alta mortalidad, además de fármaco resistencia importante (1,2). El paludismo o malaria constituye un problema de salud en mas de cuarenta países del mundo, la OMS estima entre 300 y 500 millones de casos anuales y alrededor de 200,000 muertes cada año (3). En Malí, país donde trabajamos en el PIS, desde octubre/2000 hasta septiembre/2002, el paludismo constituye la primera causa de morbimortalidad, es por eso que realizamos esta revisión basada en experiencias personales y de nuestros compañeros reuniendo la mayor información posible, unificando algunos criterios, pero sin pretender agotar el tema.
Quimioprofilaxis:
Junto a las medidas encaminadas a evitar las picadas del mosquito ( uso de repelentes, evitar criaderos, insecticidas y mosquiteros impregnados), los viajeros no inmunes que estarán expuestos al mosquito en áreas endémicas, deberán recibir quimioprofilaxis al menos desde dos semanas antes de viajar, durante toda su permanencia y cuatro semanas después del regreso (4,5,6,7,8,9).
Cuando se va a indicar quimioprofilaxis, el médico deberá valorar posible resistencia en determinadas zonas geográficas y efectos adversos del fármaco (5,8,9).
Efectos adversos y posibles resistencias:
Cloroquina: Manifestaciones digestivas y oculares, resistencia conocida en todas las áreas de endemia palúdica donde hay falsiparum; África, Sudeste Asiático, India, Las Américas.
Fansidar: se usa ya muy poco en profilaxis, se reporta necrolisis tóxica epidérmica. Resistencia reportada en algunas zonas de África, Asia, Sur oriental.
Savarine: Igual a la Cloroquina.
Mefloquina: No se recomienda en menores de un año, pacientes con antecedentes de arritmias, de epilepsia por trastornos siquiátricos graves.
Tratamiento de los enfermos:
En áreas de endemia, y según criterios de la OMS, los casos serán agrupados en cuatro grupos (3,6,7,8,9).
Pacientes susceptibles de desarrollar un paludismo grave (3,6):
Tratamiento del paludismo no complicado:
La elección del tratamiento de primera línea depende de la posibilidad de farmacoresistencia demostrada por el falsiparum, y desde hace menos tiempo en algunas regiones por el vivax.
Esquemas:
En regiones donde no hay cloroquinoresistencia:
Cloroquina: Tabletas de 100 y 150mgs de Cloroquina base.
Primer día: 600mg v/o.
6 horas: 300mg v/o.
24 horas: 300mg v/o.
48 horas: 300mg v/o.
Existen preparados de uso parenteral, se administrara primero a razón de 10mg base/kg en solución isotónica por perfusión iv en 8 horas ( ataque ), después 15mg base/kg en 24 horas.
Si cloroquino resistencia:
Quinina: Ampulas de 500 y de 250mg de quinina base, este medicamento tiene toxicidad cardiovascular (arritmias) además incrementa riesgos de hipoglicemia, con su uso por vía intramuscular, puede haber lesión del ciático. Peligro de convulsiones si se asocia a mefloquina (1,4,6).
Se administra por vía endovenosa en solución glucosada a pasar 8mg/kg/dosis en cuatro horas tres veces al día, no pasar de 25mg/kg/días.
A las 48-72 horas pasar a vía oral con uno de los siguientes esquemas:
Existen diversas presentaciones, hay preparados para uso oral, parenteral (im) y rectal (6, 8,9):
Artesunato (Arsumax, Arinate, Plasmotrim, Cotecxin)
Arremeter (Paluther): Ampulas de 80mg/ml para uso im, existen esquemas cortos (3 días) y largos (5dias), la dosis de ataque el primer día es de 3,2mg/kg, y luego 1,6mg/kg del segundo al quinto día.
Esquemas para adulto:
Coarten: Es una asociación fija de Arremeter (20 mg) y de Lumefantrine (120 mg), para uso oral, de reciente aparición en el 2000 estaba en fase experimental; no se reportan modificaciones de parámetros hematológicos y bioquímicos, efectos indeseables escasos, entre ellos cefalea, palpitaciones, dolores abdominales, diarreas, erupción cutánea, prurito, tos, artralgias (6, 8,9).
Esquema --- 16 tabletas de la siguiente forma.
1ra dosis – 4 tabletas.
2da dosis – 4 tabletas 8 horas después
3ra dosis – 4 tabletas 24 horas
4ta dosis -- 4 tabletas 48 horas
Paludismo grave.En los pacientes que cursan con paludismo grave además del tto de base, que siempre será parenteral, se aplicarán las medidas terapéuticas encaminadas a resolver la complicación existente (1,3,6,7,8,9).
Coma: Deben descartarse otras entidades, puede haber toma del III y VI par craneal, hemorragias en fondo de ojo, rigidez de descerebración y/o decorticación, los reflejos abdominales siempre estarán abolidas.
TAC normal, punción lumbar con liquido claro, casi siempre normotenso, proteínas algo aumentadas.
Tratar las convulsiones, protección encefálica con antiedema,no esteroides.
Anemia: Frecuente sobre todo en niños, en ocasiones coincide con una infección bacteriana secundaria, transfundir si hematocrito menor de 20% ó Hb menor de 7g/l.
Insuficiencia renal: Mas frecuente en adultos, retención de azoados con aumento de creatinina y urea, oliguria y finalmente anuria con necrosis tubular aguda, por lo general reversible.
Medidas:
Hipoglicemia:
Manifestación importante y frecuente sobre todo en:
Medidas:
Paludismo álgido: Presencia de shock, TAC sistólica menor de 80mm, Hg. en decúbito supino. Se ha asociado con frecuencia a sepsis generalizada a gram negativos.
Medidas:
Edema pulmonar: Mas frecuente en embarazadas, por aumento de la permeabilidad capilar y/o yatrogenia por sobrecarga de volumen.
Medidas:
Hemorragias anormales y CID: Giogivorragias, Epistaxis, Petequias y Hemorragias Subconjuntinales.
CID: En menos del 10% de los casos.
Más frecuente en pacientes no inmunes.
Trombocitopenia muy frecuente.
Medidas:
Hiperparasitemia: se asocia a las formas graves sobre todo en sujetos no inmunes, densidad parasitaria mayor de 5%, esquizontemia periferica.
Mediadas:
Finalmente señalamos el uso del paracetamol en los picos febriles, y el seguimiento estricto del balance hidroelectrolítico.
Our work has been performed upon a wide review of Malaria therapy; a very frequent desease of the tropical and subtropical regions. Our work was based on a bivad bibliographic revision as well as the personal experience of a collaborator from Ciego de Avila, practicing in Africa (Mali). The medication used at present is deeply dealt with in the chemoprophylaxis, its adverse effects and possible resistance, further the therapy applied to the sick is in accord with the interests of WHO.