INTRODUCCIÓN
Le ha tocado a la medicación preanestésica a lo largo de la historia jugar
un papel principal en lograr que el paciente llegue al quirófano en condiciones
permisibles (1).
La palabra premedicación aparece impresa por primera vez en un artículo del
anestesista editor MC mechan, en el año 1828 (2). Pero ya en 1850 la Morfina
fue usada por Bruno de Turín antes de la anestesia para impedir la ansiedad. En
1872 médico alemán R:H.P. Heindenhain demostró que la atropina, descrita
originariamentepor mein en 1831, tenía una acción inhibidora de la secreción
salival (1,2).
Las Benzodiacepinas comenzaron a emplearse en 1959 para la medicación
preanestésica, más de 2000 Benzodiacepinas se han sintetizado y más de 100
se han probado para determinar su actividad hipnótica y de otro tipo (3).
Un importante avance dentro de este grupo lo constituye el Midazolan, es
una imidabenzodiacepina sintetizada en
1975 por walser y freyer, su gran hidrosolubilidad es la responsable del rápido
comienzo de su acción terapéutica y de la corta duración de su actividad.
Este medicamento tiene un efecto sedante e inductor del sueño muy rápido y
de marcada intensidad, también ejerce una acción ansiolítica, amnesiante,
anticonvulsivante y relajante muscular. Tras la inyección intramuscular se
absorbe rápida y completamente, la
concentración plasmática máxima se alcanza dentro de los 30 minutos
siguientes a la inyección (5).
Entre las características farmacológicas de este grupo de medicamentos
están: buena tolerancia local y general, no efectos adversos en el SNC,
corazón, circulación y respiración, ansiolisis, sedacción, efecto
anticonvulsionante, acción antiemética y antistamínica, abolición de reflejos,
inducción al sueño, amnesia, así como determinado grado de analgesia, estos
explican su extensa aplicación en la anestesia moderna, no sólo en medicación
preoperatoria, sino además en la inducción anestésica y mantenimiento de
técnicas generales, así como en la sedación que acompaña a métodos regionales o
locales. Se ha planteado que proveen de alguna protección al SNC ante la
toxicidad de los anestésicos locales, por la elevación del umbral de convulsión
(6).
Por las características antes mencionadas y extensivo uso de las
Benzodiacepinas elegimos dentro de este grupo al Midazolan en la medicación
preanestésica del paciente pediátrico con el fin de lograr un niño libre de
temor y dolor.
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio experimental descriptivo en el Hospital Provincial
Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Avila. Nuestro universo de
estudio estuvo conformado por 60 niños, anunciados de forma electiva y con
edades comprendidas entre 7 y 14 años de edad.
En la sala de cirugía pediátrica junto a su ser querido se chequearon los
signos vitales posteriormente se evaluó una guía de observación y un test
auditivo de memoria, para lo cual se conformó un protocolo al respecto,
mediante el cual y por medio de la observación valoramos el nivel de ansiedad y
el grado de cooperación de nuestros niños, así como la conservación o
alteración de la memoria en las diferentes repeticiones de palabras,
previamente aprendidas.
La observación estuvo dirigida a la percepción de las funciones
cognoscitivas como mirada, lenguaje y funciones conativas como el estado
motor de nuestros niños.
Atendiendo al comportamiento de los parámetros establecidos y aplicados a
la conducta de cada niño, se define:
Cooperador: Mantenía una
mirada concentrada, lenguaje pausado, adecuado y conducta ecuánime.
Negativista: Rechazaba o se
mantenía callado o inhibido.
Todos estos aspectos nos permitió evaluar el nivel de ansiedad en:
Alto: Mantuvo una mirada de
búsqueda constante, lenguaje acelerado, con curso del pensamiento rápido y
conducta agitada.
Moderado: Mirada de escape,
lenguaje acelerado o entrecortado y mostraba una conducta inquieta o inhibida.
Bajo: Concentrados en la
actividad, lenguaje claro, coherente, adecuado, se mostraban cooperadores y
ecuánimes.
Realizada la observación y recogido el estado de ansiedad y
comportamiento cooperador o negativista
de los niños., aplicamos el test auditivo de memoria del auditor A:R Ruria modificado por Grau Avalo, que consiste en
el aprendizaje de 10 palabras (Pan, silla, agua, casa, pomo, gallo, tren,
mango, lápiz), consta de seis repeticiones donde en la primera las palabras son
leídas por el investigador, la segunda representa la repetición inmediata, la
tercera las palabras recordadas, de igual forma y sucesivamente se realizaron
las dos próximas repeticiones.
Luego se administró Midazolan 0.2mg/kg IM y asociamos 0.2mg/kg de atropina
como medicación complementaria, para disminuir las secreciones salivales y del
tractus respiratorio.
Luego de la administración del fármaco reanudamos la observación
apoyándonos en la guía descrita, cada 5 minutos hasta completar los 30 minutos
después de la premedicación.
Evaluamos la memoria mediata o recuerdo a largo plazo al preguntarle a los
niños las palabras recordadas constituyendo esto la sexta repetición, realizada
a los 30 minutos de la premedicación, donde valoramos los grados de
alteraciones de la memoria.
Grado 0: Sin alteraciones de la memoria, la repetición de palabras fue
superior a 7.
Grado I: Leves alteraciones, cuando las palabras recordadas están entre 4 y
6.
Grado II: Altas alteraciones, sólo recordaba 2 o 3 palabras.
Grado III: Amnesia, sólo recordaba una palabra o ninguna.
Al realizar la venopunción a los 30 minutos de la administración del
fármaco, para la administración de la hidratación, agrupamos en los valores de
0 a 2 según la reacción a este proceder.
0- ninguna oposición
I- Ligera oposición, mueve la mano
II- Dificultad de realización, se mueve o llora.
Los datos se recogieron en encuestas confeccionadas al efecto, se resumen
en porcientos para los datos cualitativos y se representan en tablas y
gráficos.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se refleja en el gráfico No1 el comportamiento del nivel de ansiedad antes
de la premedicación, observándose que el 8.3 % correspondía a un nivel de
ansiedad bajo, 61,7% moderado y el 30% alto; poniéndose de manifiesto de esta
forma las alteraciones de las funciones cognoscitivas y conativas, así como los
trastornos emocionales y sentimientos de amenaza experimentada por el niño ante
la agresión desconocida (9).
Una vez administrado el medicamento en la sala de cirugía pediátrica
pudimos observar como se muestra en el gráfico Nro1 que el 98.3 % de los niños
mantenían un nivel de ansiedad bajo y el 1.7 % moderado, concluyendo de esta
forma como excelente el efecto ansiolítico producido por el Midazolan,
ofreciéndonos un paciente tranquilo, ecuánime y cooperador.
Es representativa del grado de cooperación de los infantes antes de la
premedicación la tabla No1, donde se
reflejan las emociones y sentimientos de los niños, observando que el 91.7% de
ellos se mostraban negativistas y el 8.3% cooperadores.
Esto nos permite reafirmar el planteamiento de steward (9) y Pérez (7): la
premedicación en niños tiene un carácter específico, que unido al temor de la
cirugía se le suma, la separación de sus padres y el poco conocimiento y
convencimiento que ellos tienen de que la cirugía es la solución a su problema.
Al administrar el Midazolan en nuestros pacientes pudimos observar que
antes de los 5 minutos el 95% de los niños se mostraban cooperadores, entre los
6 y los 9 minutos el 98.3% y a partir de los 10 minutos todos mantenían una
conducta cooperadora para un 100%, es la tabla Nro1b la que nos muestra el
nivel de cooperación de los mismos luego de la premedicación anestésica.
Estos resultados nos confirman que el Midazolan es una Benzodiacepina de
rápido comienzo de acción, con potente efecto sedante, ansiolítico y buena tolerancia
local al ser administrado por vía intrasmuscular (5, 10,11).
El comportamiento del nivel d ansiedad y cooperación de nuestros niños se
comportó de forma similar antes y después de la premedicación, observando que
solamente 5 de ellos cooperaban antes
de la administración del fármaco, los cuales mostraban un nivel de ansiedad
bajo, 55 de los pequeños se comportaban negativistas de ansiedad bajo, 55 de
los pequeños se comportaban negativistas con nivel de ansiedad moderado y alto.
Una vez premedicados todos los infantes
se mantenían cooperadores luego de los 10 minutos de la administración
del medicamento, lo cual coincide con el mayor porciento de nivel de ansiedad
bajo.
Se representa en el gráfico 2 las alteraciones de la memoria inmediata y
mediata antes y después de la premedicación respectivamente, donde no hubo
alteraciones de la memoria inmediata o recuerdo a corto plazo, recordando
siempre más de 7 palabras en la tercera, cuarta y quinta repeticiones.
En lo que refiere a las alteraciones de la memoria mediata o recuerdo a
largo plazo después de la premedicación, pudimos observar marcadas alteraciones
en un 93.34%, lo que demuestra la presencia de amnesia, alta alteraciones se
presentaron en un 6.7%, los cuales recordaban 2 o 3 palabras, comprobamos así,
que dosis preanestésicas de Benzoapedecinas deterioran la memoria reciente e
interfieren en el trazado de la memoria, por eso causan amnesia Anterógrada de
hechos producidos en presencia de concentraciones terapéuticas de la droga, por
lo que el paciente no recordará después la situación de amenaza experimentada
(12).
Al realizar la venopunción a los 30 minutos de la administración de
Midazolan intramuscular pudimos observar que los niños no presentaron oposición
al proceder, lo que coincide con el nivel de cooperación obtenido.
CONCLUSIONES
-Se comprobó que la premedicación con Midazolan produce un efecto
ansiolítico satisfactorio.
-Excelente grado de cooperación mostraron los niños después de la
administración del medicamento.
-Evidente resultó la amnesia producida por el fármaco luego de su
utilización.
-Se encontró buna cooperación al realizar la venopunción.
ABSTRACT
A descriptive observational study was
conducted with the aim of evaluating the results achieved in the pre-medication
of the pediatric patient using Midazolan. ASA children, ages between 7 and 14;
who were selectively announced, were also administered 0.2mg/kg in 40 min.,
before and surgical procedure. Anxiety level was evaluated as well as the
degree of cooperation before and after pre-medication, alterations of memory
and reaction toward venous puncture. Generally speaking, it was found an
excellent ansiolytic effect, cooperative behavior, amnesia. Good reaction
toward venous puncture and only one patient with extremely low complications.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-Collins
VJ. Anestesiología. t.1. 2ª ed. Ciudad de la Habana: Editorial Científico
Técnica; 1985.
2-Atkinson RS, Rushman GB, Alfred
LJ. Anestesia. Ciudad de la Habana: Editorial Científico Técnica; 1981.
3-Harvey
SC. Hipnóticos y sedantes. En: Goodman Gilman A, Godman LS, Gilman A. Las bases
farmacológicas de la terapéutica. t.1.
Ciudad de la Habana: Editorial Científico Técnica; 1982. p. 344-45.
4-Pérez
JP. Premedicación anestésica. Ciudad de la Habana: Editorial Científico
Técnica; 1984.
5-Novedad de Roche: Dormicum. /s.d./; 1995.
6-Short
TG, Calletly DC. Acute tolerance from Benzodiacepine night sedation.
Anaesthesia 1991; 46(11): 929-31.
7-Micheletti. Mecanism d’action des Benzodiazpinas. Hipotesis gabaergique. Roche; 1982: 22-27.
8- Lindhal SGE. The use of midazolam in premedication.
Acta Anaesth Scand 1990; 34 (92): 74-83.
9-Steward DJ. Manual de anestesia pediátrica. 2 ed. Ciudad de la Habana: Editorial
Científico Técnica; 1982.
10-Kain ZN, Mayes LC,
Wang SH, Hofstadter MB. Postoperative
behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication. Anesthesiology 1999; 90(839):758-65.
11- Moline BM, Marjey RA. Midazolam as a pediatric premedicant in
the ambulatory setting. J Perianesth Nurs 1997; 12 (1): 42-7.
12-Runes J, Strom C. Midazolam intravenovs conscious sedation in
oral surgery. A retrospective study of
372 cases. Swed Dent J 1996; 20 (1-2): 29-33.
