FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
CIEGO DE AVILA
Héctor
Daniel Muara Álvarez(1), Janelly María Hernández Morgado(2), Katia Villamil
Fumero(3).
Los
gérmenes grampositivos son causantes de múltiples infecciones hospitalarias,
con frecuencia graves. Dentro de ellas el estafilococo aureus y el enterococos
han desarrollado resistencia a diferentes antibióticos por mecanismos variados.
Otros como el streptococo neumoniae, muestran una alta resistencia a la
penicilina y a otros grupos de antibióticos, siendo decisivos la realización de
formas rutinarias de pruebas de sensibilidad antibiótica en todos los aislamientos
procedentes de muestras con significación clínica como pueden ser los
hemocultivos, muestras de LCR y otros líquidos estériles.
Palabras Claves: GÉRMENES;
ANTIBIÓTICOS; RESISTENCIA
1.
Especialista de Primer Grado en
Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y
Emergencias Médicas. Profesor Instructor
2.
Especialista de Primer Grado en
MGI. Profesora Instructora
3.
Especialista de Primer Grado en
MGI. Profesora Instructora
Las neumonías
nosocomiales se encuentran entre las infecciones prevalentes y de mayor
mortalidad en las UTI y empeoran el pronóstico en relación con esa resistencia.
La comprensión y solución de este problema en enfermos con infecciones
respiratorias sobrepasa a la medicina respiratoria y requiere la extensión a
todos los pacientes internados en las UTI.
La alarma se está
haciendo cada vez más generalizada, sobre todo desde que se han aislado varias
cepas de Staphylococcus aureus resitentes a vancomicina en hospitales de
distintos lugares del planeta. Esta bacteria es el agente de múltiples
infecciones hospitalarias, con frecuencia graves, y el aislamiento de cepas de
S. aureus resistentes a todos los antibióticos salvo la vancomicina, una de las
últimas líneas de defensa, no era infrecuente. La resistencia a antibióticos ha
ido creciendo de forma constante, y ya se han aislado cepas de Enterococcus
faecalis, Mycobacterium tuberculosis o Pseudomonas aeruginosa resistentes a
todos los antibióticos disponibles en clínica 1
Resistencia bacteriana a Staphylococcus.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus es
la principal especie patógena de su género, causa común de infecciones
diversas, tanto de origen comunitario como hospitalario. El interés actual del
estudio de este patógeno deriva, bien de su elevada frecuencia, o por
representar, en el caso de cepas resistentes a meticilina (aislados SARM), una
de las principales causas de brotes de infección nosocomial en nuestro país.
Las cepas SARM se
identificaron de forma casi inmediata tras la introducción de la meticilina en
terapéutica (Jevons, 1961; Knox 1961). Los primeros brotes de infección
nosocomial se describieron en hospitales europeos al inicio de los años
sesenta. Desde entonces, su prevalencia ha ido creciendo en la mayoría de las
áreas hospitalarias, consideradas de alto riesgo, como las Unidades de Cuidados
Intensivos, y en zonas endémicas para este tipo de infección.
Pautas de identificación
de Staphylococcus aureus
El género Staphylococcus
incluye actualmente 32 especies y 8 subespecies aerobias y anaerobias
facultativas, con la excepción de S. saccharolyticus y S. aureus subespecie
anaerobius, que son anaerobias estrictas. De éstas, sólo aproximadamente 12 se
encuentran normalmente colonizando al huésped humano, siendoS. aureus sin duda,
la principal dentro del mencionado género. Aparecen como bacterias cocáceas
grampositivas agrupadas en parejas, tétradas, cadenas cortas o, de forma
característica, como racimos irregulares. Son inmóviles y no esporuladas.
Crecen bien en los medios de cultivo habituales, muestran ß-hemólisis en medios
con sangre, y son capaces de desarrollarse a altas concentraciones de NaCl
(medio selectivo de Chapman). 2,3
Las principales
características identificativas de S. aureus que sirven para su diferenciación
de otras especies del género son:
1. Producción de
coagulasa.
2. Sensibilidad al disco
de 5 m g de novobiocina.
3. Actividad fosfatasa
alcalina.
4. Producción aeróbica de
ácido a partir de D-trealosa y D-manitol.
5. Producción de
desoxirribonucleasa termoestable.
Las cepas de S. aureus
dan positivas, además, las siguientes reacciones: b -glucosidasa, arginina
descarboxilasa, N-acetilglucosamina, acetoína, reducción de nitratos, ureasa y
resistencia a la polimixina B (disco 300 U) (Kloos y Bannerman, 1995).
Mecanismos de resistencia
y técnicas de detección
La prevención de la
aparición de brotes nosocomiales por SARM se basa en medidas que incluyen,
tanto los sistemas de vigilancia epidemiológica, como el cribado de portadores
en el personal sanitario o las medidas de aislamiento y control en caso
necesario. Uno de los factores más importantes sería la detección de las cepas
SARM mediante un método sencillo, rápido y fiable, con el fin de controlar
tanto portadores como enfermos. Sin embargo, la particular expresión fenotípica
de la resistencia que este microorganismo posee, supone un problema técnico
para su detección microbiológica.4,5
Mecanismos de resistencia
a la meticilina
Se han descrito, al
menos, tres mecanismos de resistencia de S. aureus a los b -lactámicos, en
muchas ocasiones relacionados entre sí: producción de b -lactamasas, fenómenos
de tolerancia y resistencia por proteínas fijadoras de penicilina (PBP)
modificadas o supernumerarias, conocida como resistencia intrínseca a
meticilina.
El empleo habitual en los
laboratorios de Microbiología Clínica de sistemas automatizados de
microdilución para la detección de este tipo de cepas obliga, por su menor
sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica con respecto al sistema de
referencia , a confirmar los resultados mediante alguno de los métodos
anteriormente comentados, inicialmente con el de difusión disco-placa. Un
método alternativo, rápido y eficaz, aunque no aplicable en la rutina, es la
detección del gen mecA por métodos de amplificación mediante PCR . Este método
poseería la ventaja de no estar sujeto a las condiciones del crecimiento de la
cepa, pudiendo aplicarse a gran número de aislados y podría ser aconsejable en
casos de duda con valores de CMI cercanas al límite.6,7,8,9
Aspectos patogénicos y
epidemiológicos
El principal reservorio
de S. aureus es el ser humano, hallándose en los portadores sanos,
especialmente en las fosas nasales, así como en los pacientes infectados. La
colonización puede asentar sobre la mucosa nasal, orofaringe, epidermis
íntegra, úlceras crónicas cutáneas, heridas en fase de cicatrización o en la
uretra de portadores de sonda.
S. aureus posee una gran
capacidad para sobrevivir en un ambiente adverso y, por la acción de sus
determinantes de patogenicidad (cápsula mucoide polisacárida, componentes
antigénicos de la pared, producción de enzimas como catalasa, coagulasa,
hialuronidasa, estafiloquinasas, lipasas, b-lactamasas, o la secreción de
diversas toxinas como la exotoxina epidermolítica, enterotoxinas o la toxina
del síndrome de shock tóxico), acaba produciendo infección.
Además, S. aureus
interacciona con múltiples receptores del huésped a través de diversos
componentes de superficie. Presenta asimismo un elevada capacidad de adherencia
a diversos sustratos in vitro, por mecanismos que se activan también sobre
diversos materiales inanimados como el polimetacrilato el teflón o la mayoría
de materiales protésicos.
Al igual que S. aureus
sensible a la meticilina, las cepas SARM se introducen en el medio hospitalario
a través de pacientes, visitantes o trabajadores sanitarios. El reservorio
fundamental lo constituyen los pacientes ingresados que están infectados o
colonizados, extendiéndose a otros pacientes principalmente por medio de las
manos del personal sanitario (infección cruzada). A medida que progresa un
brote epidémico, aumenta el número de portadores nasales de SARM que
constituyen, a menudo, la propia fuente de infección.l
La infección se produce,
en general, en zonas con alteraciones previas de la barrera mucocutánea debidas
a heridas traumáticas, intervenciones quirúrgicas, intrumentación, drogadicción
parenteral, enfermedades dermatológicas, úlceras isquémicas, etc. A partir de
esta fuente endógena, S. aureus, que se comportaba hasta entonces como
comensal, rompe el delicado equilibrio que impedía su capacidad de
proliferación y ocasiona una infección local o generalizada. La morbilidad será
variable y dependerá de factores propios del huésped, del tipo de infección y
de la precocidad del tratamiento.3,9,10
Manifestaciones clínicas
en los SARM
Desde el punto de vista
clínico, las infecciones por SARM no difieren de las producidas por S. aureus
sensible a la meticilina y, por tanto, las cepas resistentes tienen la misma
capacidad patogénica para colonizar y causar infección.
Las infecciones más
comunes son las que afectan al tejido cutáneo y subcutáneo (lesiones supuradas
o abscesificadas), las infecciones de herida quirúrgica, bacteriemia, neumonía,
osteomielitis, artritis y la infección asociada al catéter intravascular o
sondaje urinario. Entre las complicaciones potencialmente graves de la
bacteriemia estafilocócica se encuentran el shock séptico y las infecciones
metastásicas graves, como la endocarditis aguda, miocarditis, pericarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, neumonía y abscesos.
La multirresistencia en
SARM es también un factor clave de transcendencia clínico-terapéutica y sobre
los costes sanitarios, por la necesidad de tratamientos antibióticos
parenterales que prolongan la estancia media de los pacientes afectados.
Además, el uso masivo y selectivo de glucopéptidos, puede llegar a
desencadenar, por presión selectiva, la resistencia a este tipo de compuestos,
con imprevisibles consecuencias.
Caracterización
epidemiológica de los aislamientos de SARM
Para la adecuada
investigación de un brote epidémico por SARM se requerirá básicamente del
aislamiento e identificación de las cepas causales, a partir de los pacientes
infectados y, en los casos indicados, a partir de muestras de personal
sanitario y ambiental potencialmente colonizado o contaminado, respectivamente.
Se ha utilizado una
amplia variedad de métodos de tipificación, encaminados a demostrar la
similitud fenotípica o genotípica entre los distintos aislamientos, como base para
definir el brote epidémico, constatar la fuente de contaminación, la vía de
transmisión y, en última instancia, poder tomar las medidas adecuadas de
control. Los métodos más comunes (antibiotipia, biotipia, fagotipia) se basan
en las diferencias fenotípicas entre cepas, pero presentan en general una serie
de limitaciones, principalmente debidas a la expresión variable de los
caracteres fenotípicos.11,12 La antibiotipia mediante difusión en agar con
discos de antibióticos es el método de tipificación inicial más frecuente para
reconocer y agrupar las cepas circulantes. A pesar de poseer menor poder de
discriminación que los métodos de análisis molecular, se ha constatado su
utilidad para la caracterización de brotes nosocomiales por SARM.13
Tratamiento
Aunque en los últimos
tiempos se ha documentado, en Japón (Hiramatsu et al.,1997) y en EEUU (CDC,
1997), el hallazgo de cepas SARM con sensibilidad reducida a la vancomicina,
este antibiótico, con quien se tiene una mayor experiencia clínica, y la
teicoplanina, constituyen en la actualidad los fármacos de primera elección en
el tratamiento de las infecciones causadas por cepas SARM. La teicoplanina
posee una vida media más larga y puede administrarse por vía intramuscular, sin
requerir control de dosis; también presenta menos efectos secundarios.14
Se ha tratado de combinar
la vancomicina con la rifampicina, ácido fusídico o fosfomicina, aunque en los
ensayos clínicos aleatorios no se ha demostrado la ventaja de dichas
combinaciones sobre la vancomicina sola.8. Estos antibióticos no deben
prescribirse solos porque seleccionan mutantes resistentes, pero pueden ser
útiles cuando se combinan con la vancomicina para el tratamiento de las
infecciones óseas, articulares, endocarditis o meningitis, gracias a su mayor
distribución tisular.
Las cepas SARM son, a
menudo, resistentes a los aminoglucósidos, quinolonas, clindamicina y
macrólidos. Además, no siempre la demostración de sensibilidad in vitro frente
a estos antimicrobianos lleva aparejados buenos resultados terapéuticos. La
asociación de vancomicina con gentamicina, si la cepa SARM es sensible a ésta,
podría emplearse en casos de endocarditis infecciosa sobre prótesis valvulares
.15
Algunas nuevas
fluoroquinolonas, como el trovafloxacino y el DU-6859a (Giamarellos-Borboulis
et al., 1997), estreptograminas como la RP-59500 (quinupristina-dalfopristina),
oxazolidinonas como el linezolid, y los derivados carbapenémicos con elevada
afinidad por la PBP2a, como el L-695,256 son nuevos agentes antibacterianos con
potente actividad frente a los SARM, pendientes de validar mediante ensayos
clínicos.16
Resistencia bacteriana:
Streptococcus pneumoniae.
Detección de la
resistencia:
Actualmente, y ante la
alta frecuencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina y a otros
grupos de antibióticos, es obligatorio realizar de forma rutinaria pruebas de
sensibilidad antibiótica en todos los aislamientos procedentes de muestras con
significación clínica, como pueden ser los hemocultivos, muestras de líquido
cefalorraquídeo (LCR) y otros líquidos estériles.
Se recomienda, además,
utilizar en estos casos un método cuantitativo de microdilución, con el cual
puede determinase el valor exacto de la CMI, sobre todo de los antibióticos
ß-lactámicos y de otros grupos de antibióticos que puedan ser alternativas
terapéuticas en las infecciones graves. En las cepas aisladas de las llamadas
"muestras no invasivas", como los exudados óticos o esputos, es
aconsejable realizar también estudios de sensibilidad antibiótica, más por
motivos epidemiológicos que por necesidad clínica, aunque en estos casos podría
utilizarse en primer lugar un método de difusión con disco como prueba de
cribado para detectar las cepas resistentes a la penicilina y a otros
antibióticos. 2,17
Detección de la resistencia a la penicilina
En el estudio de la
sensibilidad de S. pneumoniae a la penicilina, es importante recordar que el
método de difusión con un disco no es un método fiable para la detección de la
resistencia a dicho antibiótico, debido a la ausencia de correlación entre los
halos de inhibición del disco de penicilina y la CMI correspondiente. Así, las
cepas con resistencia intermedia o de bajo nivel a la penicilina (CIM entre
0,12 µg/ml y 1 µg/ml) pueden presentar halos de inhibición con el disco de penicilina
relativamente grandes.
Como método alternativo
de cribado, se aconseja emplear discos de oxacilina de 1 µg para detectar las
cepas resistentes a la penicilina. Los halos de inhibición inferiores a 19 mm
con el disco de oxacilina se correlacionan bien con la resistencia a la
penicilina. Sin embargo, hay que resaltar que esta prueba no discrimina bien
entre las cepas con resistencia intermedia y las cepas con resistencia elevada
(CIM >= 2 µg/ml). En estos casos debe emplearse un método cuantitativo para
determinar la CMI exacta a la penicilina, ya sea el método de referencia de
microdilución o el método difusión con tiras de E-test® . La correlación entre
las CMI obtenidas mediante la difusión con tiras (E-test®) y el método de
microdilución es buena aunque, en ocasiones, el valor de la CMI determinado por
aquél puede ser una dilución menor respecto al obtenido por la técnica de
microdilución, algo que también se observan en los resultados del presente
control.
Detección de la resistencia a las cefalosporinas
de tercera generación
Los métodos de difusión
tampoco resultan satisfactorios para la detección de la resistencia a la
cefotaxima o la ceftriaxona. Al igual que en el caso de la penicilina, se han
buscado soluciones alternativas utilizando discos de cefuroxima o ceftizoxima.
Sin embargo, los resultados obtenidos no son por ahora concluyentes. No se
dispone, en nuestra opinión, de un buen método de cribado y debe determinarse
la CMI de la cefotaxima o de la ceftriaxona mediante un método cuantitativo
(microdilución o difusión con tiras; E-test® ) cuando sea aconsejable por
razones clínicas.18-20
Detección de la
resistencia a los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas
A diferencia de los
ejemplos anteriores, los métodos de difusión con disco, sí resultan fiables
para la detección de la resistencia a este grupo de antibióticos. Más aún, en
ocasiones, pueden servir de ayuda en la caracterización fenotípica del
mecanismo de resistencia, contrariamente a lo que puede ocurrir si se utiliza
únicamente un método de microdilución. Concretamente, al utilizar el método de
difusión con disco, puede diferenciarse el fenotipo de resistencia debido a
alteraciones en el lugar de actuación de estos compuestos (el ARN ribosomal y
la síntesis de proteínas), del originado por la expulsión activa de la
eritromicina y de los compuestos análogos de 14 y 15 átomos fuera de la célula
bacteriana.
El primero de los
mecanismos confiere resistencia cruzada a todos los macrólidos (M), incluyendo
los derivados con núcleos de 14, 15 y 16 átomos, a las licosamidas (L) y a las
estreptograminas B (SB). Este fenotipo, referido como MLSB, es el más frecuente
en nuestro medio y puede expresarse, a su vez, de forma constitutiva o de forma
inducible. En el primer caso, al estudiar la cepa mediante el método de
difusión, no se observa halo de inhibición del crecimiento alrededor del disco
de eritromicina (macrólidos) y tampoco del de clindamicina (licosamidas) sin
que, obviamente, exista interferencia de uno respecto del otro disco de antibiótico.
En el fenotipo MLSB inducible, por el contrario, al colocar los discos de
eritromicina y clindamicina a suficiente distancia, alrededor de 1,5 cm uno de
otro, puede observarse la influencia de la eritromicina sobre la clindamicina
cuyo halo queda recortado por interferencia del primer antibiótico.
Más recientemente, se ha
descrito un segundo mecanismo que confiere únicamente resistencia a los
compuestos de 14 y 15 átomos, incluida la eritromicina, y sensibilidad a los de
16, a las licosamidas y estreptograminas. Como se ha dicho, implica la
expulsión activa de estos compuestos hacia el exterior de la célula. Este
fenotipo, denominado M, es muy poco frecuente en nuestro medio. Al revés de lo
que ocurre con las cepas que presentan el fenotipo MLSB inducible, cuando se
colocan los discos de eritromicina y clindamicina a una distancia conveniente,
se observa una inhibición del crecimiento alrededor del disco de la
eritromicina y un halo con diámetro >= 25 mm con el disco de clindamicina,
no detectándose ninguna influencia entre ambos discos de antibiótico.
En resumen, en los casos
en los que se observe una discordancia entre la sensibilidad a la eritromicina
u a otros macrólidos de 14 y 15 átomos y la sensibilidad a las lincosamidas, el
empleo de los métodos de microdilución debería ser complementado mediante un
método de difusión con disco, con la finalidad de caracterizar el fenotipo de
resistencia.2,3,4,21
. En los casos de
neumonía neumocócica del adulto la mortalidad es de alrededor de 5%, alcanzando
hasta un 25-30% cuando el cuadro de neumonía es grave desde el punto de vista
de presentación clínica.22
En los últimos años se
han producido cambios importantes en la epidemiología de la infección
neumocócica. En primer lugar, el incremento de la prevalencia de dichas
infecciones en determinados grupos de riesgo, como son los pacientes ancianos,
los que tienen infección por el VIH y aquéllos que presentan enfermedades
debilitantes crónicas. En segundo lugar, el desarrollo de la resistencia a los
antibióticos con los consiguientes problemas terapéuticos. Así, durante la
década de los años ochenta y noventa se ha observado en todo el mundo el
desarrollo de resistencia de S. pneumoniae a la penicilina (por alteraciones de
las proteínas fijadoras de penicilina), así como a otros múltiples
antibióticos.
Desde el punto de vista
terapéutico, es importante conocer que los neumococos resistentes a la
penicilina presentan resistencia cruzada con el resto de ß-lactámicos, aunque
existen variaciones según cada antibiótico en particular. Las cefalosporinas
parenterales que, en general, conservan mejor actividad frente a las cepas de
neumococo resistentes a la penicilina son la cefotaxima, ceftriaxona, cefpiroma
y cefepima; los carbapenémicos, como el imipenem y meropenem, son más activos
que las cefalosporinas; entre los ß-lactámicos orales, la amoxicilina es la más
activa seguida de la cefuroxima y cefpodoxima. Es importante resaltar que otras
cefalosporinas como la cefixima, cefaclor y ceftazidima tienen poca actividad
in vitro frente a los neumococos resistentes a la penicilina y no deberían
utilizarse en el tratamiento de las infecciones neumocócicas.
La eritromicina ha sido
durante mucho tiempo una alternativa a la penicilina en el tratamiento de las
infecciones respiratorias. Sin embargo, en el momento actual, alrededor de un
20-30% de los neumococos son resistentes a este antibiótico y, como se ha dicho
anteriormente, las cepas resistentes a la eritromicina suelen mostrar
resistencia cruzada con el resto de macrólidos y lincosamidas.
Recientemente se ha
descrito la aparición de resistencia en los neumococos a las quinolonas,
definida como una CIM para el ciprofloxacino >= 4 µg/ml. En nuestro ámbito
geográfico estas cepas representan alrededor del 3% de los aislamientos. Aunque
los nuevos compuestos de este grupo muestran por ahora valores de CMI más bajos
que los correspondientes al ciprofloxacino, conviene tener bien presente que
las cepas resistentes presentan mutaciones en los genes codificadores de la
resistencia y, por lo tanto, no se conoce lo que puede ocurrir en un futuro.
Además, algunas de las nuevas quinolonas se han asociado a efectos adversos
importantes, como toxicidad hepática y cardíaca.23
Factores de riesgo e
importancia clínica de la resistencia antibiótica en S. pneumoniae
Entre los factores de
riesgo asociados con la resistencia a la penicilina o con la multiresistencia
de S. pneumoniae destaca la utilización previa de antibióticos ß-lactámicos y
de otros antibióticos, sobre todo cuando el tratamiento es prolongado y se
utilizan dosis bajas. Otros factores implicados son la edad, con una mayor
frecuencia de cepas resistentes en los niños menores de dos años, la
hospitalización previa, la estancia en guarderías y en centros que atienden a
pacientes crónicos, etc. Por ello, la utilización racional de los
antimicrobianos debe ser una herramienta fundamental para el control de la
resistencia y para la disminución de la prevalencia de estas cepas
resistentes.3,24
La importancia clínica de
la resistencia antibiótica en la infección neumocócica depende de las
propiedades del antibiótico, del mecanismo de resistencia y del tipo de
infección. En el caso de los antibióticos ß-lactámicos es importante conocer el
índice terapéutico, que se define como el cociente entre la concentración de
fármaco que se alcanza en el lugar de la infección y la CMI que presenta la
cepa. A su vez, la eficacia de los tratamientos ß-lactámicos depende, en gran
medida, del tiempo en que la concentración del fármaco excede la CIM; algunos
estudios muestran que dicho período de tiempo debería corresponder al 40-50%
del intervalo de dosis.
Por ello, los niveles actuales de resistencia
a la penicilina y a las cefalosporinas no parecen tener importancia clínica en
los casos de infección extrameníngea y, probablemente, los criterios aceptados
de resistencia debieran modificarse o, como mínimo, matizarse atendiendo al
lugar de la infección. Por el contrario, se han descrito fallos terapéuticos a
la eritromicina, tetraciclinas y ciprofloxacino en el tratamiento de la
neumonía neumocócica resistente a dichos antibióticos. 25-30
Consideraciones sobre la
neumonía nosocomial en unidades de Cuidados Intensivos:
La neumonía nosocomial
lidera en mortalidad a las infecciones por microorganismos resistentes en
unidades de terapia intensiva (UTI). Hace falta un enfoque global no solo sobre
el impacto de las bacterias resistentes en la neumonía nosocomial sino sobre el
resto de las infecciones de las UTI. Hasta el 80% de los internados en UTI
reciben antibióticos por infecciones graves o como profilaxis; muchas veces
injustificados. El uso generalizado de antibióticos aumenta la presión
selectiva favorecedora de la aparición de cepas resistentes. Hay evidencias
sugestivas de que las infecciones por gérmenes multirresistentes aumentan la
mortalidad por enfermedades tales como la neumonía nosocomial. Los gérmenes
adquieren resistencia por alguno de estos mecanismos: alteración en la
permeabilidad de la pared; producción de enzimas inactivadoras de antibióticos;
modificación del sitio blanco de acción, o eflujo. La resistencia se transmite
genéticamente por cromosomas o por plásmidos. En la actualidad predominan entre
los gram-positivos los estafilococos (Staphylococcus aureus y estafilococo
coagulasa-negativo) y los enterococos, y entre los gram-negativos los
no-fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp) y algunas
enterobacterias. El tratamiento antibiotico es el mayor determinante y a su vez
parte de la solución de este problema. La solución pasa por el control de
infecciones, el diagnóstico y el tratamiento (racional, adecuado, con dosis
suficiente), usando la droga indicada, poniendo énfasis en políticas prefijadas
de antibióticos, las que deben fomentar el uso racional, la reconsideración del
esquema inicial, el uso acotado de combinación de antibióticos, la restricción,
la rotación de esquemas, y la limitación del uso en profilaxis.
Resistencia bacteriana a
Enterococcus:
El enterococo es una
bacteria, pertenece a los cocos gram positivos, existen más de 17 especies, las
2 más frecuentes son faecalis y faecium.
Los enterococos forman
parte de la flora gastrointestinal, aislándose en más del 90% de los individuos
sanos. A pesar de su escasa virulencia, los enterococos son uno de los
principales agentes de infección nosocomial. La infección enterocócica más
frecuente es la urinaria. El enterococo también se aísla en infecciones de
heridas pélvicas y abdominales, aunque en estos casos, generalmente, se trata
de infecciones mixtas en las que el papel patógeno del enterococo es dudoso. Es
causa de bacteriemias primarias o secundarias, endocarditis (entre el 5-20% de
ellas tienen este origen) y otras infecciones mucho más infrecuentes, como la
meningitis postquirúrgica, las osteomielitis o las infecciones respiratorias.
La especie aislada con mayor frecuencia es Enterococcus faecalis (80-90%),
seguida de Enterococcus faecium (5-10%) y otras especies de enterococo (menos
del 10%). Aunque, clásicamente, se consideraba que la infección enterocócica
era de origen endógeno, la infección exógena, por transmisión cruzada a través
de las manos contaminadas del personal sanitario, está claramente demostrada en
la actualidad.3,4,31
Mecanismos de
resistencia:
Los enterococos se
caracterizan por presentar resistencia intrínseca a un gran número de
antibióticos (b-lactámicos, lincosaminas, aminoglucósidos y
trimetoprim-sulfametoxazol) y por su capacidad para adquirir nuevas
resistencias. La resistencia intrínseca a los b-lactámicos se manifiesta por
concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) más elevadas que en el género
Streptococcus. Estos antibióticos, como los glucopéptidos, tienen actividad
bacteriostática, pero no bactericida, frente a estos microorganismos, por lo
que en caso de infecciones graves como la endocarditis o la meningitis es
necesaria una asociación sinérgica y bactericida. La combinación de un
aminoglucósido y un agente que actúe sobre la pared celular, como los
b-lactámicos o glucopéptidos, permite adquirir la actividad bactericida que
desaparece en caso de desarrollo de resistencia elevada a cualquiera de sus
componentes.
Existen varios tipos de
resistencia a vancomicina los cuales son mediados por transposones facilitando
la transmisión del mecanismo a otros bacilos Gram negativos e incluso Gram positivos
con consecuencias severas al dejar sin uno de los más valiosos antibióticos a
la institución afectada.5,8
Resistencia a vancomicina
por Enterococcus:
· Fenotipo VanA: alto nivel de resistencia a vancomicina
(> 64 ug/ml) y resistencia a teicoplanina (> 16 ug/ml). Más frecuencia en
E. faecalis y E. faecium.
· Fenotipo VanB: bajo a alto nivel de resistencia a
vancomicina (16-512 ug/ml), sin resistencia a teicoplanina.
· Fenotipo VanC: resistencia intrínseca de bajo nivel (MICS
2-32 ug/ml). Mayor frecuencia en E. casseliflavus, E. gallinarum, E.
flavescens. 3
Últimamente, se ha
descrito un cuarto tipo, VanD, en una cepa de E. faecium.
Tratamiento.
En nuestra Unidad de
Cuidados Intensivos, hemos protocolizado el siguiente esquema terapéutico,
teniendo en cuenta el mapa microbiológico de la Unidad y la experiencia
acumulada a nivel internacional.
Las neumonías
nosocomiales se encuentran entre las infecciones prevalentes y de mayor
mortalidad en las UTI y empeoran el pronóstico en relación con esa resistencia.Los
gérmenes grampositivos son causantes de múltiples infecciones hospitalarias,
con frecuencia graves. Dentro de ellas el estafilococo aureus y el enterococos
han desarrollado resistencia a diferentes antibióticos por mecanismos variados.
Otros como el streptococo neumoniae, muestran una alta resistencia a la
penicilina y a otros grupos de antibióticos.
The gram-positive
germs are the causative agents of multiple hospital infections which are
frequently serious. Among them,. The staphylococcus aureus and streptococcus
have developed resistance to different antibiotics by diverse mechanisms.
Others like Streptococcus pneumoniae has shown high resistance to penicillin
and to other group of antibiotics. Antibiotic sensitivity routine tests are
critical in all of the isolates coming from samples with clinical significance
as blood culture media can be, samples of cerebrospinal fluid and other sterile
fluids.
1.
Starke
L, Donnelly P. Antimicrobial therapy in theinmuno-compromised patient. Current
Medical Literature, New York 1992:16-22.
2.
Mainardi
JL, Shales D. Decreased teicoplanin susceptibility of methicillin resistant
strain of staphylococcusaureus. J Infect Dis 2002;171:11646-50.