HOSPITAL GENERAL DOCENTE
“ROBERTO RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ”
MORÓN
Ángel Bernardo del Santo Grabiel (1), Hiralio Collazo Álvarez (2), Stephen
Yecc Collazo Marín (3)
Presentamos un paciente masculino de 39 años que sufrió accidente al
descender de un coche de caballos e introducir la mano entre los rayos de la
rueda trasera; presentando una fractura luxación abierta de Monteggia derecha
tipo II, con lesión vascular y nerviosa. Se realizó de urgencia un
desbridamiento quirúrgico, reducción y osteosíntesis intramedular del cúbito,
sutura vascular, neurorrafia del nervio mediano y una adecuada reconstrucción
muscular. Tuvo una buena evolución sin sepsis ni parálisis motora.
Palabras claves: FRACTURA
LUXACIÓN DE MONTEGGIA, LUXACIÓN ABIERTA.
1.
Especialista de
Primer Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
2.
Especialista de
Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor.
3.
Médico General.
Instructor Graduado No Especializado en Ortopedia y Traumatología.
Giovanni Monteggia fue el primero en describir esta patología en 1814, posteriormente Bado en 1967 redefinió la
lesión como del grupo de procesos traumáticos que tienen en común una
dislocación de la articulación radio humeral asociados con la fractura del
cúbito en su tercio proximal. (1-2) Este tipo de fractura luxación son
relativamente raras (Dastugue y Gervais, 1992) y representan el 0,4% de las
fracturas del antebrazo (Giacobetti y Bowen, 1995). (2)
Los notables malos resultados del tratamiento de las fracturas de Monteggia
en adultos, mejoró dramáticamente después de la utilización de la técnica
moderna de fijación con placas y tornillos, que hicieron posible la movilización
temprana asegurando la reducción anatómica. (3-4)
La fractura luxación de Monteggia se han clasificado en 4 tipos(5-6):
I.- Fractura tercio proximal o medial del cubito junto con una luxación
anterior de la cabeza radial y angulación anterior del cubito.
II.- Fractura similar del cubito,
generalmente la angulación es posterior, y una luxación posterior de la cabeza
radial y frecuentemente existe una fractura de la cabeza radial.
III.- Fractura del cubito distal a la apófisis coronoides con una luxación
lateral de la cabeza radial.
IV.- Fractura del tercio proximal o medial del cubito con luxación anterior
de la cabeza del radio conjuntamente con una fractura del radio, distal a la
tuberosidad bicipital. Se puede considerar como una variante a la del tipo I
con una fractura luxación añadida del tercio proximal del radio. (5)
Paciente masculino de 39 años que
es recibido en la Sala de Politrauma del Cuerpo de Guardia del Hospital General
Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández” de Morón el 22 de noviembre
del 2003, con una lesión expuesta del codo derecho.
En la anamnesis se recogió que el paciente al bajarse del coche de caballo,
en el cual transitaba, resbaló y el
miembro superior derecho quedó aprisionado entre los rayos de la rueda trasera
del coche; sufriendo una torsión violenta del codo y antebrazo presentando una
lesión expuesta del codo y extremo proximal del antebrazo.
Al examen físico se constató:
v
Herida cutánea y
muscular avulsiva del tercio proximal del antebrazo derecho que incluía el
codo, con abundante sangramiento y contaminación por cuerpos extraños. Ver
Figura I.
v
Exposición de la
cúpula radial derecha en sentido posterior y externo.
v
Deformidad con
crepitación del tercio proximal del cubito derecho.
v
Pulsos distales
radial abolido y cubital casi imperceptible del miembro superior derecho.
v
Paresia para los
movimientos de flexión y extensión de los dedos de la mano y de la muñeca e
impotencia funcional absoluta del codo del miembro superior derecho.
Se le realizó estudio radiográfico donde se constató fractura del tercio
proximal del cubito y luxación posterior y externa de la cabeza del radio. Ver
Figura II.
Es conducido al quirófano donde se le realizó:
Ø
Exéresis de todo el
tejido desvitalizado con amplia limpieza quirúrgica con suero fisiológico al
0,9% para el arrastre mecánico de detritus y cuerpos extraños.
Ø
Hemostasia y sutura
vascular termino terminal de la arteria radial y descompresión de la arteria
cubital.
Ø
Osteosíntesis
intramedular del cubito con alambre Steimann de 3,5 mm. Ver Figura III.
Ø
Reducción de la
luxación de la cúpula radial.
Ø
Neurorrafia del
nervio mediano.
Ø
Reconstrucción de
los desgarros musculares.
En el postoperatorio se le colocó una inmovilización externa con una férula
braquial.
Se le administró terapéutica antimicrobiana con Penicilina, Amikacina y
Metronidazol por 10 días, conjuntamente con terapéutica antitrombótica
(Fraxiparine 0,3 ml diario).
El estado vascular del miembro superior derecho, al momento del alta
hospitalaria, era satisfactorio con presencia de los pulsos arteriales radial y
cubital; y se le orientó continuar con la terapéutica antimicrobiano
(ciprofloxacina 750 mg oral cada 12 horas por 10 días) y antitrombótica (ASA
125 mg diario).
En la consulta externa hospitalaria evolutiva no se constató sepsis de la
herida y tuvo una adecuada recuperación motora distal de la lesión. Tampoco
tuvo problemas isquémicos.
A los 51 días se le retiró el Steimann intramedular del cubito, por proceso
celulítico local a nivel del olécranon.
A los 70 días del accidente presenta un arco de movimiento de flexo y
extensión normal del codo, muñeca y de los flexores y extensores de los dedos
de la mano. No hay trastornos sensitivos en los territorios de los nervios
mediano ni radial; pero si hay una discreta limitación de la pronación y
supinación. Ver Figura IV y V.
El paciente es estomatólogo y está reincorporado a su trabajo, sin
limitaciones, a partir del 2 de febrero del 2004, o sea a los 71 días de la
lesión expuesta.
En una lesión tan grave como la que presentamos no se presentó
evolutivamente la característica disfunción neurológica del ramo profundo
motor del nervio radial (Jessing, 1975). (2)
Los pobres resultados son la regla en las fracturas luxaciones de Monteggia
tipo II a IV cerradas. (7) No obstante, estamos presentando, a pesar de ser
abierta, una lesión con resultados satisfactorios.
Por ser una fractura abierta con una gran contaminación es por lo que
optamos por no colocar una lámina con tornillos, dado el potencial peligro de
una sepsis.
Al contrario de algunos reportes (8),
nosotros hicimos la osteosíntesis primaria intramedular con el objetivo
de una adecuada y pronta rehabilitación y manipulación de la extremidad.
Desde el final de los 1950, se ha recomendado la reducción abierta y fijación interna para restituir la
anatomía ósea y permitir la movilización temprana de las fracturas diafisarias
de los huesos largos. Esta técnica con frecuencia precisa una extensa disección
y desvitalización de los tejidos, creando un ambiente menos favorable para la
consolidación de la fractura y con mayor riesgo de infección ósea; pero en
nuestro caso dada la magnitud de la lesión era imperativo la reducción
anatómica estable de la fractura cubital para obtener una reducción anatómica
de la cabeza radial, lo que se logró con la osteosíntesis intramedular. Lo cual
lo reportan algunos autores. (9-10)
Al igual que otros autores (7) no encontramos necesario la reconstrucción
del ligamento anular.
Las lesiones de los nervios periféricos son frecuentes y no existe una
fórmula fácil para tratarlas con éxito. Seddon clasificó las lesiones de los
nervios en tres categorías: neuropraxia, axonotmesis y neurotmesis. Como
resultado de una transección axonal completa, la neurona sufre un número de
procesos degenerativos seguidos de intentos de regeneración. El procedimiento
generalmente aceptado actualmente es la reparación epineural con sutura de
nylon. Para puentear los espacios que la reparación primaria no permitiría unir
sin excesiva tensión, se utiliza el auto injerto interfascicular de
nervio-cable. (11) Desafortunadamente, los resultados de la reparación nerviosa
hasta la fecha no han sido más que "aceptables" ya que solamente un
50% de pacientes recuperan una función útil. Nosotros con la neurorrafia
término-terminal logramos obtener una recuperación funcional del 100%.
La fractura luxación de Monteggia tipo I
está asociada a un trauma directo, a una exagerada fuerza de rotación o a una violenta hiperpronación (Kramhoft, 1993); siendo este último el más
común de los mecanismos. Y que está
habitualmente causado por una caída
sobre la mano extendida (Giacobetti y Bowen, 1995). (2) En nuestro caso, la
lesión se produjo por una exagerada fuerza de rotación.
We present a 39 years old male patient who had on accident when alighting frem a horse-drawn earriage; his had was caught into the back wheel, presenting/showing open fracture dislocation of right Monteggia, type II; with vascular and nervous sesions. Surgical debridement, reduction and intermedullary osteosynthesis of cubitus, vascular suliere and neurorrhaphy of the medial neove and adeguate muscle reconstruation was performed. The patient had a good evolution without sepsis or motor paralysis.
1. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop 1967;50: 71-86.
2.
López Martínez B,
Caro Dobon L, Sánchez Compadre E, Blanco Villegas MJ, Rodríguez Otero H. Un
caso de fractura dislocación de Monteggia en la Necrópolis del Monasterio de
Prado (Valladolid). (En línea) 1999 (fecha de acceso 20 de marzo de 2005) URL
disponible en: http://www.ucm.es/info/aep/boletin/actas/18.pdf
3.
Ring D, Jupiter J, Waters PM. Monteggia fractures in children
and adults. Am Acad Orthop Surg 1998;6(4):1020-31.
4.
David
J. Hank DJ, Gollada GJ. Olecranon
fractures: treatment options. Am Acad Orthop Surg 2000;8(4):1067-70.
5.
Tejel M. Fracturas
del cúbito y del radio. (En línea) 2000
(fecha de acceso 20 de marzo de 2005) URL disponible en: http://www.pulso.com/secot/46.htm#9.
6.
Sotero
IU. Traumatismo del codo. (En línea)
2000 (fecha de acceso 20 de marzo de 2005) URL disponible en: http://sisbib.unumsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomoii/trauma.codo.htm
7.
Reckling
FW. Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzy lesions). J Bone Joint Surg
1982; 64(6):857-863.
8.
Carta Vásquez RR,
Martínez Mainardi H, Ojeda Mirón
G, Silva L, Martínez A, Johnny H. Tratamiento de un caso muy grave
de fractura luxación abierta de Monteggia con parálisis radial. (En línea) 1972
(fechde acceso 20 de marzo d2005)URL disponible en: htttp://www.svcot.org.ve/revista.svcot/rev1972.15.html.
9.
Collinge
CA, Sanders RW. Colocación percutánea
de la placa de fijación en la extremidad inferior. J Am Acad Orthop Surg 2000;8( 4):1021-32.
10. Ring D, Jupiter JB, Simpson S. Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg 1998; 80: 1733-44.
11.
Lee
SK, Wolf SW. Peripheral Nerve Injury and Repair. Am Acad Orthop Surg
2000;8(4):1033-39.
Figura I: Observe el grado de lesión de las partes blandas y la luxación de
la cúpula radial.
Figura II: Rx del codo donde se observa
la luxación proximal del radio y la fractura proximal del cubito.
Figura III: Osteosíntesis intramedular del cubito en el postoperatorio inmediato.
Figura IV: A los 70 días con adecuada extensión de los dedos de la mano y
muñeca y codo.
V.- Aquí vemos la flexión del codo y de los dedos de la mano y muñeca a los 70
días.
