INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebro- vasculares constituyen actualmente un problema de
salud en progresivo aumento. Estas predominan en las edades medias y avanzadas
de la vida. Cada año causan gran número de muertes así como importantes
secuelas neurológicas. La incidencia del accidente cerebrovascular aumenta con
la edad y afecta a personas en sus “años dorados”, un segmento de la población
en rápido crecimiento (1,6)
La HSA, una de las más dramáticas formas de enfermedad cerebro- vascular,
constituye un verdadero reto para el neurocirujano actual. Esta puede ser
primaria, más frecuente en el debut de un AIC o secundaria.
Contrario a lo que ocurre en la HSA que se presenta como consecuencia de un
traumatismo craneoencefálico o raquimedular, en cuyo caso la etiología se
infiere con facilidad, la que se presenta de forma espontánea constituye un
problema diagnóstico y terapéutico aún con los avances actuales de la
neurorradiología intervencionista.
Actualmente se recomienda el
estudio angiográfico agudo y la cirugía temprana (antes del tercer día para la
mayoría de los autores y para otros en las primeras 24 horas), en los pacientes
que presentan estadío I – II de Hunt y Hess. En nuestra opinión, los pacientes
con estadío III – V no deben ser sometidos de forma habitual a cirugía temprana
hasta no lograr una mejoría del estado neurológico lo cual también puede ser
favorecido por la práctica de otros procederes quirúrgicos emergentes (5).
El pico de morbi-mortalidad de estos pacientes se encuentra en los 14 días
siguientes al sangramiento debido a los efectos de la hemorragia, el
vasoespasmo y el resangramiento por lo que teóricamente el manejo médico de
estas complicaciones puede resultar de beneficio sustancial (6).
Los objetivos fundamentales del tratamiento médico en los pacientes de HSA
de causa aneurismática son preservar las funciones cerebrales residuales
(protección cerebral) y prevenir las complicaciones neurológicas y sistémicas,
para lo cual se debe centrar la atención en evitar las siguientes
eventualidades: edema cerebral, herniación, isquemia e infartos cerebrales,
resangramiento y las complicaciones médicas graves.
En el futuro es dudoso que mayores avances técnicos en la neurocirugía
alteren de forma significativa la evolución después de una HSA aneurismática,
es mucho más factible que tales avances se deban al progreso del manejo médico
perioperatorio de sus efectos neurológicos y sistémicos, para lo cual es
imprescindible una relación de colaboración especial entre el neurocirujano, el
neuroanestesista y el neurointensivista (7,8).
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo lineal con el objetivo de reconocer el
comportamiento y manejo clínico de la HSA en las salas de atención al grave en
el Hospital Provincial General Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de
Ávila durante un año (1ro de Enero del2003 al 31 de Diciembre del 2003). El
universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes con HSA
diagnosticados en el centro.
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen clínico y neurológico
detallado y a punción lumbar, como métodos de diagnóstico de la HSA. Para la realización
de esta investigación se confeccionó una encuesta con las variables objeto de
estudio (independiente, cuantitativo y cualitativo), cuya selección corresponde
con los criterios que determinan la confección de la misma y fueron: Edad,
Sexo, Causas más frecuentes de HSA, Características clínicas al ingreso,
Procederes diagnósticos utilizados, Tiempo transcurrido entre el momento de la
HSA y el ingreso en una sala de atención al grave, Evaluación de la terapéutica
médica establecida, Principales complicaciones y el momento de aparición y
Tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la remisión a un servicio
neuroquirúrgico.
Estos se llenaron con datos de las historias clínicas y se procesaron en
una computadora Hewlett Packard Pentium 4, utilizando el paquete estadístico
Microstat, empleando los métodos de Estadística descriptiva, Distribución de frecuencia y Test de hipótesis de
proporción.
Los resultados se obtuvieron con una confiabilidad del 95% y los mismos se
ilustran en forma de tablas y gráficos.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La muestra estudiada estuvo compuesta por 36 pacientes en los cuales
prevaleció el sexo femenino con 22 casos (61.11%). Con respecto a la edad, la
mayor frecuencia se encontró en el grupo de edad mayor de 51 años, con 22
pacientes (61.11%) seguido de 9 enfermos (25%) entre 41 y 50 años. Esto
coincide con la bibliografía revisada, (teniendo en cuenta que nuestra muestra
ha sido tomada de un servicio polivalente de atención al grave donde no se
reciben traumatismos del encéfalo) donde se plantea un predominio del sexo
femenino en la adultez acentuándose que entre los 20 y 50 años es similar en
ambos sexos, pero luego de esta edad, son más frecuentes en el sexo femenino y
siendo la 5ta y 6ta década de la vida las edades más frecuentes de presentación
de esta patología.( 2, 9 )
La causa más frecuente de HSA fue la espontánea (91.33%), y dentro de ella el 80.55% se debió a
angiopatías (HSA, MAV, HTA). Resulta de ayuda conocer que en la totalidad de la
bibliografía consultada los AIC asociados a la HTA constituyen la principal
causa de HSA dentro de una larga lista de posibilidades.(9, 10 )
De manera general podemos decir que el 100% de los pacientes fueron
diagnosticados clínicamente de HSA. A 35 de ellos (97.22%) se les realizó
punción lumbar para el diagnóstico y solo un caso (2.77%) fue diagnosticado por
TAC de cráneo simple. Debido a las complicaciones que pueden desencadenarse
posterior a la punción lumbar en estos casos, esta prueba ha sido desplazada
por la TAC de cráneo que constituye el proceder investigativo de elección en
esta patología en el momento actual; sin embargo aún se acepta su uso en
algunos lugares donde no está presente la TAC (siendo este el caso de nuestro
hospital), o cuando este último examen resulta negativo o dudoso en pacientes
con historia altamente sugestiva de HSA. Las contraindicaciones actualmente
aceptadas de este examen son: evidencia clínica e imagenológica de HTE (2, 11
).
Al analizar las características clínicas al ingreso, según las escalas
utilizadas para evaluar los pacientes con HSA, encontramos que la mayoría de
los pacientes encontrados, al ingreso, se encontraban en los estadíos I y II de
ambas escalas (47.22%), los cuales son pacientes que una vez estudiados y si se
diagnostica un AIC, es el momento optimo para la cirugía. Esto coincide con la
mayoría de la bibliografía reunida al respecto (2, 115,11,18,19 ).
En cuanto al tiempo transcurrido entre el momento de la HSA y el ingreso en
una sala e atención al grave comprobamos que 22 pacientes (61.11%) fueron antes
de las primeras 24 horas de ocurrido el ictus, seguido de 11 pacientes (30.55%)
que fueron llevados a la terapia durante las primeras 6 horas. Actualmente en
el mundo se preconiza la admisión inmediata de estos pacientes en la UCI y un
tratamiento médico e intervencionista (si el caso lo permite) lo más rápido
posible (8, 10, 12).
En todos los casos se llevó a cabo una terapéutica médica adecuada,
manteniendo controlada la TA y usando medicamentos tales como: deshidratantes
cerebrales, vasodilatadores selectivos del SNC, anticonvulsivantes, protectores
gástricos y analgésicos y sedantes (13, 14, 16 ).
Relacionando las principales complicaciones sufridas por estos enfermos en
relación con el momento de aparición vimos que 20 de ellos (55.55%) sufrieron
vasoespasmo, el cual apareció en casi la totalidad de los casos entre 4 y 14
dias posteriores a la HSA similar a la mayoría de otros resultados. El
resangramiento apareció en 14 pacientes para un 38.88%. Esta continúa siendo la
complicación más desastrosa desde la HSA inicial, se considera en la actualidad
que uno de 6 pacientes con HSA aneurismática sufre la muerte o secuelas severas
como consecuencia del resangramiento (9, 15). Diferentes estudios han
demostrado que este evento es 2.2% veces más frecuente en mujeres que en
hombres, también en aquellos con pobre gradación neurológica inicial y con TA
sistólica mayor de 170 mmHg desde el inicio (12, 17).
En menor número de casos se vieron alteraciones cardiorrespiratorias,
trastornos del ritmo cardíaco, hidrocefalia y alteraciones hidroelectrolíticas
(12, 17).
Como última complicación analizamos la sepsis respiratoria, cuya aparición
puede ser evitada con el uso de técnicas antisépticas adecuadas, extubación
temprana cuando sea posible, fisioterapia ventilatoria agresiva y con una
adecuada política terapéutica. Estas no tienen significación estadística en la
literatura revisada; sin embargo en nuestra investigación apareció en la mitad
de los casos después de los 14 días. Esto nos hace reflexionar en el hecho de
que debemos esforzarnos más en los cuidados médicos y de enfermería con estos
enfermos (12, 19).
En cuanto al tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la HSA y su
remisión a un servicio neuroquirúrgico vimos que la mayoría de los casos no fueron
remitidos (16 pacientes para un 44.44%). El 25% de los casos (9 pacientes) fue
remitido entre el 14 y 21 días que siguieron a la HSA. Entre los 4 y 14 días se
remitieron 5 pacientes (13.88%) e igual número de casos después del día 21.
Sólo un enfermo fue remitido antes de las primeras 72 horas que siguieron al
ictus. Estas conclusiones son muy diferentes al manejo actual de la HSA
espontánea, cuya principal causa son los AIC, los cuales prefieren estudiarse y
tratarse quirúrgicamente lo antes posible, siempre que el estado clínico y
neurológico del paciente lo permita, evitando con esto la aparición de las
complicaciones (18, 19).
CONCLUSIONES
- La HSA
prevaleció en el sexo femenino y en mayores de 41 años.
- La HSA
espontánea fue la forma de presentación más frecuente y dentro de estas,
las angiopáticas.
- La mayor parte
de los pacientes tuvieron al ingreso un estadío clínico aceptable.
- El diagnóstico
de la HSA fue realizado casi en la totalidad de los casos por los
resultados de la punción lumbar.
- Todos los
pacientes fueron admitidos en una sala de atención al grave y la mayoría
de ellos antes de las primeras 24 horas que siguieron al ictus.
- La terapéutica
médica establecida podemos considerarla óptima en todos los casos
estudiados.
- Las
complicaciones más frecuentemente encontradas fueron: el vasoespasmo, el
resangramiento y la sepsis respiratoria.
- Más de 2/3 de
los enfermos fueron remitidos tardíamente o no se remitieron a un servicio
neuroquirúrgico.
ABSTRACT
A lineal descriptive study of 36 patients with subaracnoid
hemorrhage admitted in the intensive care unit of provincial Hospital "Dr.
Antonio Luaces Iraola", Ciego de Avila was done in a one year period.
Female sex prevailed and the ones older than
41 years old. Spontaneous subaracnoid hemorrhage and among it,
angiopathy were the more frequent cause found. The diagnosis was clinically
done in all cases, in 97.22% of them spinal puncture was use as a diagnostic
procedure and only in 2.77% the simple craneal CAT was used. The mayority of
the patients were admitted in an aceptable clinical state in stages I and III
of hunt and hess scales and WFNS. Only 1/3 of cases presented neurological
signs and symptoms of severe encephalic injure. All patients with the
subaracnoid hemorrhage diagnosis were admitted in the intensive care unit and
almost every case in the 24 first hours that followed the ictus. The therapy
established was correct in all cases. As the more frequent complication was
found bleeding, vasospam, and respiratory sepsis. One fourth of the patients
died, they were wothen the 44.44% that were not referred to neurosurgery
service. Only 55.56% of those surveyed were referred to neurosurgery service
and of that remissions 2.77% was done in 72 hours.
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