HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE
“DR. ANTONIO LUACES IRAOLA”
Anelyn Robaina Buján (1),
Lázaro Pérez Calleja (2), Bertha Martínez Muñóz (3).
El Hematoma Subdural Agudo (HSA) representa una de las mayores causas de
muerte e incapacidad dentro de las patologías debidas al neurotrauma. Es por
ello, que su tratamiento neuroquirúrgico presenta gran variedad de abordajes
quirúrgicos. La craneotomía descompresiva fronto-parieto-temporal ha resultado
ser el método más eficaz para la evacuación de estos hematomas. La técnica no
es complicada y provee de una craneotomía amplia que permite aumentar la
compliancia cerebral,con lo cual se pueden evitar las herniaciones cerebrales,
mejorar las alteraciones neurológicas producidas por el síndrome de compresión
cerebral y con ello,mejorar el pronóstico. Con esta técnica se ha logrado
mejorar la mortalidad al 50- 60 %.
Palabras Clave: HEMATOMA
SUBDURAL AGUDO, CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA, COMPLIANCIA CEREBRAL.
1.
Especialista de
primer grado en Neurocirugía verticalizada en Cuidados Intensivos.
2.
Especialista de
primer grado en Anestesiología y Reanimación verticalizado en Cuidados
Intensivos.
3.
Especialista de
primer grado en Neumología verticalizada en Cuidados Intensivos.
Pocas patologías neuroquirúrgicas tendrían la posibilidad de ser resueltas
en su totalidad como el Hematoma Subdural Agudo (HSA), si este se presentara
aisladamente. Sin embargo, en la práctica habitual vemos que esta entidad, que
amenaza drásticamente la vida del paciente, se acompaña de múltiples
alteraciones sistémicas y hemodinámicas. La lesión cerebral primaria
fundamental es a menudo severa, por lo que el pronóstico, en un alto
porcentaje, es funesto; aún si el hematoma es evacuado tempranamente la
mortalidad de esta lesión es alta y usualmente la evacuación por trepanación no
es efectiva (1,2).
Inicialmente se favoreció el tratamiento mediante múltiples trépanos de
drenaje bilaterales, hasta que se percibió que los sitios de sangramiento no
podían ser controlados, y la mortalidad era elevada, por lo que este tipo de
abordaje fue considerado insuficiente (1,2).
No fue hasta 1948 que se publicó un artículo sobre Hematomas Subdurales
Agudos tratados mediante craneotomía, con la cual se lograba la evacuación
radical del coágulo. Desde entonces se ha seguido favoreciendo este tipo de
operación y con ella, se ha logrado disminuir la mortalidad en estos pacientes.
Actualmente la Craneotomía descompresiva fronto-parieto-temporal es
aceptada como el proceder quirúrgico de elección en el HSA (3).
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El HSA como entidad que afecta al hombre es tan antiguo como el hombre
mismo, sin embargo, la primera referencia que se tiene corresponde a 1559
cuando el Rey Enrique II de Francia, después de un trauma craneal en el curso
de un torneo, cae en coma, fue sometido a varios tratamientos médicos infructuosos
y fallece. El curso de la enfermedad y el hallazgo de la autopsia fueron
descritos en detalle.
En 1658, Johann Jacob, suizo, hace la primera descripción completa de la
historia clínica y el estudio necrópsico de esta patología (1).
En el siglo XVIII, se describe la primera cirugía en un Hematoma Subdural
al practicar orificios en el cráneo de un paciente en el que se sospechó la
presencia de sangre intracraneal. A partir de ese momento, y hasta casi
mediados del siglo XX, fueron descritas gran variedad de técnicas y
procedimientos a llevar a cabo en el tratamiento de esta patología. En 1948 se
publica el primer artículo sobre HSA tratados mediante craneotomía por Whaley.
En 1951, Chambers defendió fuertemente la realización de la craneotomía para la
evacuación radical del coágulo en los HSA (1,4).
En 1982, Youmans expone aspectos significativos sobre la terapéutica de los
HSA, haciendo algunas modificaciones en las técnicas quirúrgicas empleadas.
Grossman, en1991, también hace nuevos aportes a la técnica quirúrgica.
En 1995, Piotrowski evalúa en una serie de pacientes con HSA agudo los
resultados de la cirugía con craneotomía descompresiva frontoparietotemporal
(1).
En la actualidad esta técnica ha sido aceptada por la mayoría de los
centros que a nivel mundial se dedican al neurotrauma, logrando resultados cada
vez más satisfactorios, reduciendo la mortalidad en este grupo de pacientes y
mejorando su posterior calidad de vida (5 ).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Posición: decúbito supino con la cabeza lateralizada al lado opuesto de
donde se realiza la craneotomía.
Anestesia: La principal consideración en la selección de un agente
anestésico o combinación de agentes, es el efecto sobre la PIC, ya que algunos
agentes que causan vasodilatación cerebral es frecuente que incrementen la PIC.
El óxido nitroso tiene un bajo efecto vasodilatador que es probablemente
insignificante clínicamente y está considerado un buen agente para usar en el
paciente con injuria craneal. Una combinación comúnmente usada es óxido nitroso
(50% - 70% con oxígeno), y relajante muscular intravenoso y Tiopental.
El uso de hiperventilación y manitol antes y
durante la inducción puede ser beneficioso en elmomento de la apertura craneal.
Si durante la cirugía ocurre gran edema del
cerebro que es refractario a la hiperventilación y al manitol puede ser usado
el Tiopental (Pentothal) a altas dosis (5 – 10 mg/kg).
Estos agentes pueden causar hipotensión,
especialmente en un paciente hipovolémico por lo que debe ser usado
cautelosamente.
Como último recurso, la hipotensión controlada con
Trimethaphán (Arfonad) o Nitroprusside (Nipride), puede ser considerada
(1,6,7).
La incisión del cuero cabelludo es una marca
estándar comenzando justamente en la región anterior del tragus en el arco
cigomático, con una curva posterior sobre la oreja hasta la línea media, y
entonces viene desde atrás, en la línea media, a un centímetro por debajo de la
línea de inserción del cabello.
Si el paciente ha tenido un rápido deterioro se
puede practicar una descompresión temporal con una pequeña craniectomía, ésta
reducirá la presión en el tallo cerebral podría posiblemente prevenir la
herniación tentorial. Una vez realizada la descompresión se puede completar la
realización del flap.
La extensión media de la craneotomía puede ser
aproximadamente 1.5 cm por fuera de la línea media para prevenir la lesión del
seno sagital superior o de las venas de drenaje del mismo.
Al mismo tiempo, este flan le permite al cirujano
una visualización mayor del área. La extensión anterior del flap óseo puede ser
variada dependiendo de la extensión de la lesión frontal y de la colección
sanguínea vista en la TAC (en los casos que ésta pueda ser realizada) (8).
Realizamos entonces un colgajo osteomuscular de la
forma habitual fracturando en el pteriom.
Debemos ser excesivamente cuidadosos con la
hemostasia de este colgajo.
Una vez concluído el tiempo óseo pasamos a la
apertura de la duramadre, colocando previamente los puntos de tracción.
La apertura dural inicial debe realizarse
cuidadosamente con una hoja número 15, luego la duramadre es elevada y se
continúa su corte con tijera Metzenbaum o botonada, siguiendo con la elevación
cuidadosa y continua de la dura con un penfield o axom. Se puede cauterizar
algún sangramiento venoso y realizar hemostasia del flap, en caso de que sea
necesario, con electrocoagulador bipolar.
El Hematoma Subdural Agudo puede ser removido cuidadosamente por
succión acompañado con una irrigación adecuada y copiosa y ayudado de
retractores. La eliminación del hematoma y la hemostasia, así como la resección
de porciones adherentes se facilita con iluminación por lámpara de luz frontal.
Algunas porciones del hematoma pueden estar adheridas a la corteza, éstas solo
pueden ser removidas si esto no causa daño al tejido cerebral.
Siempre que sea posible debe ser identificado el
origen del hematoma. El sangrado de más difícil control es aquel que proviene
de la línea media. Para identificar y cauterizar el vaso sangrante podemos
auxiliarnos del uso de cotonoides y retractores, cuando esto no sea posible
puede emplearse gelfoam para taponear el sangramiento (1, 9)
Se puede usar, incluso rutinariamente, ultrasonido
transoperatorio para detectar la presencia de hematomas intracerebrales no
detectados previamente y pueden comportarse como lesión con efecto de masa ya
que la mayoría de los pacientes con un HSD agudo tienen asociadas otras
alteraciones.
Una vez concluída la eliminación del hematoma y
que hallamos comprobado que la hemostasia es adecuada, apoyándonos para esto
último en las maniobras de Valsalva, pasamos a realizar el cierre dural el cual
debe ser ermético. Siempre realizaremos plastia dural con fascia del músculo
temporal o pericráneo para lograr una adecuada descompresión del cerebro. La
colocación del flap óseo depende del grado de edema cerebral que presente cada
paciente en particular.
Se procede al cierre por planos, insistiendo en la
hemostasia y dejando drenajes epidural y subgaleal.
Se realiza trépano frontal contralateral ala
craneotomía, punción ventricular y colocación de catéter sensor de presión
intracraneal para monitoreo de la misma en el posoperatorio. Se realiza vendaje
compresivo y traslado del paciente para una unidad de cuidados intensivos para
pacientes politraumatizados (1,10).
OBJETIVOS DEL USO DE ESTA TÉCNICA:
-
Evacuar
completamente el hematoma.
-
Detectar y controlar
el o los puntos de sangramiento.
-
Atender la contusión
y el edema cerebral asociado.
Se ha dicho que el mejor tratamiento que se impone
a un HSD agudo es el que se indica sin pesimismo. Los resultados de la cirugía
han sido tradicionalmente desalentadores.
La esencia del tratamiento quirúrgico ha sido, y
sigue siendo, el evacuar el hematoma, liberar al encéfalo de la acción
compresiva que éste ejerse y restablecer la anatomía normal.
Es por esto que la craneotomía descompresiva
frontoparietotemporal sigue siendo, hasta el momento, la técnica quirúrgica que
ofrece los mejores resultados (10).
Acute subdural hematoma (ASH) represents one of de main cause of death and inability among the pathologies due to trauma. That's why that neurosurgery treatment present great variety of surgical treatment. Decompressive fronto-parieto temporal craneotomy has become the more efficient method to evacuate those hematoms. The technic is not complicated and provide of one extended craneotomy that allows to increase the cerebral compliance, this avoiding crebral hernias, to better the neurological alterations produced by the cerebral compressions syndrome ans thus to better the prognosis with this technic the mortality has bettered to 50-60%.
1.
Robaina Buján A.
Hematoma subdural agudo. Resultados del tratamiento quirúrgico con craneotomía
descompresiva frontoparietotemporal. [Trabajo para optar por el título de
Especialista de Primer Grado en Neurocirugía]. Camagüey: Hospital Provincial
Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”; 1999.
2. Hoessly GF. Intracraneal hemorrhage in the seventeenth century. J Neurosurg 2001; 24: 193- 6.
3. Chambers JW. Acute subdural hematoma. J Neurosurg 2000; 3: 263-8.
4. Rausohoff J, Benjamen MV. Hemicraniectomy in the management of acute subdural hematoma. J Neurosurg 2001; 34: 70-6.
5. Grossman RG. Acute subdural hematoma. In: Principles of neurosurgery. New York: Raven Press; 1991. p.65- 74, 258- 62.
6. Piotrowski WP, Mulht BJ. Results of surgery in acute subdural hematoma. Unfallchirurg 2002; 98(8): 432-6.
7. Massaro F, Lanote M, Faccani S. One Hundred and Twenty-seven cases of acute subdural hematoma operated on. Acta Neurochir 1999; 138: 185- 91.
8. Porzhuber A. The contribution of the general and trauma surgeon in neurotraumatology: experiences and results of 10 years. Unfoll Chirurg 1998; 97 (12): 615-8.
9. Maloney AJF, Whatmore WJ. Clinical and pathological observations in fatal head injuries, a 5 years study of 172 cases. J Neurosurg 1999; 43(2): 55- 6.
10. Sakas DE, Bullock MR. Craneotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils. J Neurosurg 2003; 82(6): 961- 5.