INTRODUCCION
Es Avicena en el siglo IX el primero en
descubrir la gangrena diabética e insiste en el sabor dulce de la orina de
estos pacientes y le da el nombre de mellitus (azúcar, miel) quedando
conformado así el nombre de diabetes mellitus (1). En 1997, la
organización
mundial de la salud cifraba su
estimación de diabetes mellitus en el 2.1% de la población mundial:
aproximadamente 124 millones de personas.
La Diabetes Mellitus es un problema universal
que afecta a todas las sociedades por igual, en nuestro país la prevalencia de
esta enfermedad alcanza el 1.2 % de diabéticos conocidos en la población y el
2.8 % detectados por pruebas de tolerancia a la glucosa.
La
neuropatía diabética varia entre el 32 y el 57% después de los 5-10 años del
diagnóstico de la diabetes y del 5 al 28% en el primer año. El infarto agudo
del miocardio afecta del 5 al 8% de los diabético tipo 2. La retinopatía diabética
varia del 16 al 77% dependiendo de la duración de la diabetes y del control
metabólico, presentándose al diagnóstico entre el 21-25% de los diabéticos tipo
2 y en el 9.1% de los diabéticos tipo
1(2).
Algunos estudios reflejan que la prevalencia
de arteriopatía oclusiva de los miembros inferiores en la población de 65 y más
años de edad fue del 46.2% en la población diabética masculina, estando
presente la claudicación en una de cada seis personas con respecto a los no
diabéticos. El daño vascular está presente en ocasiones desde el comienzo de la
enfermedad y casi siempre después de los 10 años de evolución de la misma. Las
tasas de incidencia y prevalencia de angiopatías periférica en la población diabética alcanzan en Cuba
un 8.0 y 19.5 respectivamente por cada 100 000h según reportes del profesor Mc
Cook y Cols (3).
El Pie Diabético constituye una de las
complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, las cuales se hicieron más
frecuentes a partir del año 1921 (4), unido además a la regla de la dietética y
los antidiabéticos orales (5) siendo importante el impacto social que tiene
esta enfermedad, el cual se pone de manifiesto a través de su elevada
morbilidad, alta tasa de amputaciones, elevado promedio de estadía hospitalaria
y altos costos económicos. Diversos estudios en la actualidad (6-8) demuestran
el rol de la etiología de esta enfermedad de los siguientes factores:
Neuropatía, Infección, Deformidad, Insuficiencia vascular y otras.
Por este motivo decidimos realizar acciones de
salud encaminadas a mejorar el conocimiento de la Diabetes Mellitus y sus
posibles complicaciones vasculares periféricas tales como se conciben
internacionalmente (9), para lo cual nos trazamos el siguiente objetivo
general: Determinar la prevalencia y el comportamiento de algunos factores de
riesgo en el paciente diabético a nivel del consultorio del médico de
familia, así como su posible control.
METODO
Se realizó un estudio descriptivo transversal a
todos los pacientes diabéticos dispensarizados en trece consultorios que se
consideraron más representativos pertenecientes al Policlínico Comunitario
Docente Norte del municipio Florida en el período comprendido desde Enero de
2001 a Diciembre del 2002. fue posible estudiar 57 casos que representaron el
91.9 % de un universo de 62 pacientes de los cuales se excluyeron 5 por causas
geográficas o negativa de los mismos. El control se llevó a cabo en los años
antes mencionados y fueron atendidos por el personal especializado o por
nuestro equipo Multidisciplinario, realizándose un examen tanto clínico como
neurológico.
Para la recolección de los datos se aplicó una
encuesta, la cual fue repetida después de realizar acciones preventivas
con un tiempo de observación entre 6 y 12 meses de la encuesta inicial a la
final, según criterios de expertos y se llenó a cada miembro del estudio en
visita de terreno por el autor que contempló las siguientes variables: Edad,
sexo, enfermedades asociadas, antecedentes patológicos familiares de diabetes
mellitus, examen vascular, lesiones en miembros inferiores, amputaciones
previas y tipo de amputación, estado nutricional, hábito de fumar, control
glicémico y evolución de la enfermedad. Los resultados se ilustraron en forma
de textos, tablas y gráficos.
Los datos se codificaron
manualmente y luego se procesaron de forma computarizada utilizando una
microcomputadora IBM compatible y se aplicó el paquete de programas MICROSTAT
para cargar el fichero utilizando las técnicas: Estadística descriptiva,
distribución de frecuencia y test de hipótesis de proporción
Se determinaron los siguientes valores:
Factor de riesgo: Se
considera a toda entidad o condición patológica, fisiológica o ambiental que
determina la agravación de una enfermedad o propicia la aparición de
complicaciones.
Factor de riesgo modificable:
Son condiciones patológicas o noxas que predisponen o complican esta enfermedad
y sobre las cuales se pueden ejercer acciones de salud
Factor de riesgo no
modificable: Es el estado patológico, acumulativo, heredo-constitucional o
ambiental, que predispone o complica una enfermedad y no es vulnerable a las
acciones de salud.
Se consideran hipertensos: a todo
paciente diabético con cifras de tensión arterial mayor o igual a 130/85mmHg en
tres oportunidades (10).
Se considera obesidad: A la
acumulación excesiva y generalizada de grasa en el cuerpo, con hipertrofia
total del tejido adiposo y con un índice Cintura / Cadera mayor de 0,90 en los
hombres y de 0,85 en las mujeres, con una elevación del más del 10 % del peso
normal.
Se considera hipertiroidismo:
Al trastorno endocrino común que se caracteriza por altos niveles de hormona
tiroidea con manifestaciones clínicas y comprobado por TSH / T-3 / T-4 (por el
laboratorio) (11).
Consideramos Amputación:
La ablación de un miembro practicada en la continuidad de uno o más huesos
(12).
Amputación Mayor: Acortan el miembro y necesitan prótesis.
Amputación Menor: No
acortan el miembro y no necesitan
prótesis.
Dentro de los daños comúnmente
presentes podemos hacer mención que en nuestro estudio prevalece en
innumerables casos lesiones de los miembros inferiores tales como:
hemosiderosis, micosis o Atrofia de las uñas, Atrofia cutánea, caída del vello
y dermatitis exfoliativa.
Definiciones operacionales;
§
Factores
de riesgo modificables: hábito de fumar, peso corporal,
control glicémico, examen vascular.
§
Factores
de riesgo no modificables: sexo, edad, antecedentes patológicos personales de Diabetes Mellitus.
§
Cardiopatía
isquémica: Con manifestaciones clínicas y electrocardiograma patológico.
Enfermedad Cerebro / vascular conocida: Con manifestaciones clínicas
previas.
§
Examen
Vascular:
Bueno: Pulsos distales
están presentes.
Permisible: Falta 1 ó 2 pulsos
distales Malo:
Ausencia de los pulsos distales.
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Al relacionar los factores de riesgo no
modificables en los diabéticos se observó un predominio del sexo femenino en 37
casos ( 64,91%) y del grupo de edades de 50-59 años en 29 casos para un 50,88%,
no siendo así para el grupo de 30-39 años donde solo se presentaron 2 casos
masculinos para un 3,51% ( p =0,0225).
En la (tabla 1) al igual que la
literatura revisada, en nuestra serie predominó la presencia de antecedentes
patológicos familiares de Diabetes Mellitus
en 54 pacientes siendo casi la totalidad de nuestro universo para un
94,74%, mientras que en solo 3 de ellos no existían indicios de historia
familiar de Diabetes Mellitus para un 5,26 % (P = 5,289 E-52).
En cuanto a las enfermedades asociadas a
la Diabetes Mellitus y su posible control (tabla 2) también hubo quien presentó
más de una de estas patologías, comportándose predominante la hipertensión
arterial en 50 casos para un 94,34%, mientras que el Hipertiroidismo solo se
observó en 5 pacientes para un 9,43%, sin exigir grandes diferencias entre las otras
patologías señaladas (P = 02,259 E-0,4).
De acuerdo a la evolución de la
enfermedad (tabla 3) hubo quien presentó más de una complicación. Las mujeres
tuvieron una mayor afectación por Neuropatía con 25 casos para un 67% de ellas
y en los hombres fue de 12 para un 60%, mientras que en los hombres predominó
la arteriopatía con 16 casos para un 80% de ellos, no siendo así en las mujeres
donde se comportó con 15 casos para un 40,5%, siendo la Nefropatía Diabética y
la Hipoglicemia las complicaciones menos frecuentes encontradas en nuestra
serie para un 5,26% y 7,02% respectivamente.
La tabla 4 nos muestra el comportamiento
de los daños encontrados en los pies de los pacientes que constituían riesgo,
obsérvese un predominio de las lesiones incipientes de los miembros inferiores
en 25 casos para un 40,3%, seguido de deformidad podálica representado por 12
pacientes para un 21,05%, siendo las amputaciones mayores las menos
representativas. Con solo 3 pacientes (4,8%).
Al relacionar el comportamiento del
hábito de fumar al inicio de la investigación y luego de haber desarrollado
nuestras acciones de salud se pudo comprobar que los no fumadores fueron 39
casos para un 68,42% y después 40 casos para un 70,18% existiendo poca mejoría
en los demás. En
estos aspectos fue donde decidimos volcar las acciones preventivas en nuestra
área de salud.
Es
de señalar que en nuestra serie de pacientes las medidas de desestimulación del
hábito de fumar no fueron realmente efectivas porque todos sabemos que
generalmente la familia contribuye a incrementar este mal hábito. Encontramos
un predominio de mal control glicémico (Gráfico 1) en 28 casos para un 49,12%; sin embargo, se observa que después las mayores frecuencias se
mostraron en los permisibles con 24 casos (42,11%) seguido del buen control
glicémico con 18 casos (31,58%).
Al analizar el comportamiento del peso
antes y después de nuestra investigación observamos que al inicio las mayores
frecuencias se encontraron los normo peso con 23 casos (40,35%), seguido de los
sobre peso con 19 casos (33,33%). No siendo así después que se observó una
prevalencia de 29 casos para un 50,88% en los normo peso. El actuar sobre el
peso corporal de estos pacientes también resultó difícil por la deficiente
cultura higiénico dietética de nuestra población en general.
En el análisis realizado se comprobó que
la muestra estudiada estuvo compuesta por personas mayoritariamente entre la
quinta y sexta décadas de la vida como cabría esperar en la población nuestra
que tiende la vejez y son edades que oscilan entre 50 y 60 años para un 50,88%
con predominio del sexo femenino.
El aumento de la expectativa de vida
hace que en esto sea un reto desde el punto de vista preventivo por el
incremento de la población añosa.
Alix en Francia plantea que la Diabetes
Mellitus junto con la edad aumenta notablemente las complicaciones debido a la
disfunción orgánica de estos pacientes (13).
Es de todos conocidos que un mal control
glicémico predispone a la aparición de complicaciones en el diabético (14). Por
otro lado el aumento de la glicoxidación de la hemoglobina en sujetos con
cifras elevadas de glicemia parece ser un factor importante en las
complicaciones vasculares del diabético (15) y que provoca intenso daño micro y
macro vascular.
El hábito de fumar en el diabético
aumenta el riesgo de macroangiopatía en un 50%. En nuestra serie los pacientes
masculinos tuvieron una mayor afectación por ser en su inmensa mayoría
fumadores. Es un estudio de Framinghan se demuestra esta afirmación (16).
En el examen de nuestros pacientes
pudimos detectar gran afección de las arterias de mayor calibre aún en ausencia
de síntomas, lo que tiene gran importancia desde el punto de vista preventivo
como señala Estevan Solano (17).
Con respecto a la hipertensión hay
estudios que indican que entre los diabéticos existe una elevada tasa de
hipertensos por encima de la población normal (18) debido tal vez a la
afectación macro y micro vascular del riñón. La prevalencia de la hipertensión
arterial en nuestros pacientes fue de un 94,34% siendo más elevada que en la
literatura consultada para un 50%.
Si bien se afirma en las enfermedades
cerebro / vasculares están muy asociadas a la hipertensión arterial, en
nuestros pacientes se aprecia una elevada tasa de esta enfermedad siendo
nuestros casos de 18,87%, mientras que en estudios internacionales aparece
entre 0,5 y 0,8% (19).
En un estudio realizado en nuestra
provincia en una serie de 132 autopsias por muerte súbita 15 diabéticos
murieron por causa cardiaca y 3 de otras causas. Este dato hay que tenerlo en
cuenta cuando observamos que el 94,34% de nuestros pacientes son hipertensos y
el 43,3% tienen una cardiopatía isquémica desconocida, cifras que están muy por
encima de los de la población en general (20).
La obesidad generalmente provocada por
una dieta inapropiada también estuvo presente en nuestros pacientes y se
detectó que juega un papel principal su control riguroso en las acciones de
salud con el paciente como señal Kessler y Wuenderlich (21).
Las lesiones vasculares del diabético
dan lugar a complicaciones agudas del pie que provocan ingresos hospitalarios e
investigaciones quirúrgicas que suelen ocasionar grandes gastos en su atención,
por lo cual las lesiones por muy simple que parezcan deben merecer nuestra
esmerada atención (22).
Es de señalar la elevada tasa de
amputaciones a causa de esta patología y ello constituye un serio problema a
nivel mundial como se puede apreciar en estudios muy recientes llevados a cabo
en diferentes países (23-24).
Todas las complicaciones de los pies de
los pacientes diabéticos, así como la pérdida de sus miembros inferiores pueden
ser disminuidas con una labor educativa sistemática (25).
Nuestras acciones de salud individuales
y colectivas no alcanzaron los resultados esperados y esto es una autocrítica y
reto que asumimos para el futuro.
CONCLUSIONES
§
Es de señalar que en el conjunto de
factores de riesgo modificables predominó el hábito de fumar, siguiéndole el
control glicémico, examen vascular patológico y peso excesivo.
§
En cuanto a los factores de riesgo no
modificables existió un predominio en los grupos de edades por encima de la
quinta década de la vida, sexo femenino y con antecedentes patológicos
personales de diabetes.
§
Encontraremos con mayor frecuencia la
presencia de lesiones incipientes en los pies de los pacientes diabéticos, con
peligro potencial en 25 pacientes para un 40,3% de ellos.
§
Predominó los signos clínicos de
Neuropatía Diabética en un 64,91% de los pacientes estudiados lo que influye de
forma importante en la presencia de lesiones a nivel de sus pies, mientras que
en las arteriopatías encontramos un predominio en los hombre con 16 casos para
un 80%.
§
En cuanto a la morbilidad por las
amputaciones en los pacientes diabéticos se presentaron como sigue:
Amputaciones
menores de 9 pacientes para un 14,5%.
Amputaciones
mayores de 3 pacientes para un 4,8%.
§
Logramos una mejoría significativa en
cuanto al control glicémico, peso corporal, no siendo tan significativo el
comportamiento del hábito de fumar cuyos índices siguieron siendo elevados.
ABSTRACT
A
cross-sectional descriptive study was made to know the behavior some factors of
risk, as well as, diseases associated in the diabetes mellitus in thirteen
doctor's offices of the Communitarian Policlínic Educational North of Florida
in the period included/understood from January of 2001 to December of 2002. The
universe was represented by 57 patients registered like diabetics (Group
III-22) who represent 91.9% of a total of 62 patients of who, 5 by geographic
or negative causes were excluded from such. The source of data was represented
by familiar clinical history, completing the data with a survey designed to the
effect that became definitive the primary registry of the data, whose
processing was carried out in a compatible Microcomputer IBM using the package
of programs MICROSTAT. After to have conducted our battles of health was
appraised a significant diminution in the smokers and an improvement in the
glicemic control and corporal weight.
REFERENCIAS IBLIOGRÁFICAS
1.
Mateo Acosta O. Diabetes
Mellitus. La Habana: Editorial Ciencia
y Técnica; 1975.
2.
Mbanya JC, Sobngwi E. Diabetes microvascular
and macrovascular disease in Africa. J Cardiovasc Risk 2003 Apr; 10(2): 97-102.
3. Angiosoft[CD-ROM]. Fernández
Montequín JJ, Durán Llobera CS coord. Ciudad de la Habana: Instituto Nacional
de Angiología y Cirugía Vascular; 1998.
4. Díaz
Díaz O. Epidemiología de la Diabetes Mellitus. En: Licea Puig M. Diabetes
Mellitus. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1986. p. 3 – 45.
5.
Martorell A. Diabetes y Arteriopatías. Angiología. 1998; 39(4): 36 – 9.
6.
Solvenkai
A. Foot problems in Diabetes. MedClin North AM 2002 jul; 82 (4): 949 – 71.
7.
Miranova
IV. Role of Diabetes Neuropathy in
Development of Diabetes foot Syndrome. Clin Med Mokr 2002; 76 (6): 30–3.
8.
Olmos
C. Buscando indicadores de Riesgo en el Pie Diabético. Rev Chil Cir 1994; 46
(4): 423 – 33.
9.
Rodríguez
Olay JJ, Careno Morrondo JA, Yoldi Bocanegra R. El Pie Diabético. En: Estevan
Solano JM. Arteiopatías Periféricas. Barcelona: Uriach; 1995. p.145 – 9.
10.
Dotres Martínez C, Pérez González R, Córdova Vargas L, Santin Peña M, Ladrore Rodríguez
O, Macías Castro I. Programa nacional de prevención, diagnóstico, evolución y
control de la hipertensión arterial. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15(1): 46-87.
11.
Howard
Conn F. Criterios diagnósticos. En: Howard Conn F. Hipertiroidismo. Ciudad de
la Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1982. p.574 – 79.
12.
Cuba. Ministerio de Salud Pública. Angiología y cirugía
vascular. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1987.
13.
Aix M.
Diabetes in eldery patients. Presse 2000 dec; 29 (39): 2150 - 5.
14.
Gonzalez
ER, Oley MA. The
management of lower extremity Diabetes ulcers. Manog Care Interface 2000 nov;
13 (11): 80 – 7.
15.
Hsseini
SS, Bibler F, Charles MA. The narrow Therapeutic window of glicoted hemoglobin
and assay variability. Metabolism 2002 dec; 48 (12): 1498 – 50.
16.
Abbott
RD, Bran F, Kannel W. Epidemiology of some peripherial arterial findings is
diabetec men and woman: Experiencies fronm the Framingham study. Am J Med 1990;
88(1): 376 – 81.
17. Estevan Solano JM. Aspectos Epidemiológicos de las Arteriopatías
Periféricas. En: Estevan Solano JM. Arteriopatías periféricas. Barcelona:
Uriach; 1995. p.17 – 23.
18.
Congiano
JL. Hipertensión and renal desease in Puerto Rico. Am J
Med Sci 2003; 318 (6): 369 – 73.
19.
Rubio
F, Sannso JJ, Gutiérrez JM, Utrilla López A, Lozano Vilardell P, Cairol
Castellote MA. Concenso sobre enfermedad Cerebro vascular de origen
extracraneal. Angiología 1998; 1(1): 52-7.
20.
Pila
Pérez R, Aquiles Rodríguez J, Padrón G, Risco O. Muerte Súbita. Estudio clínico
epidemiológico en una serie de necropsias. An Cir
Card Vasc 2000; 6(3):110 – 15.
21.
Kessler
H, Wunderlish SM. Relationship tetuen use for food labels and nutrition
knowledge of people with diabetes. Diabetes Educ 2002 jul – aug; 25 (4): 549 –
59.
22.
Soher
BK, Zabel DD, Newton ED, Catanzariri AR. Soft tissue reconstrution for
recalcitrant foot wounds. J foot Ankl Surg 1999; 38 (6): 388 – 93.
23.
Briskin
BS, Tartakouskii EA, Gvosdev SN. Treatment of Diabetic foots Complications. Klirurgiia
(Mosk) 2003; 8(10): 53 – 6.
24.
Bensman
VM, Galenko Iaroshevskii PA, Mekhta SK, Triandafilov KV. Prevention of
extremities amputation in patiens with diabetic foot complications. Khrurgiia
(Mosk). 2003; 32(10): 49 – 52.
25.
Ward
A, Metz L, Oddone EZ, Edelman D. Education improves Kowiedge and satisfaction
among patients at high risk for Diabetic foot ulcer. Diabetes Educ. 2001 jul – aug; 25 (4): 560 – 7.
