<<Ultimos Números Números Anteriores>>

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud(ISSS) viendo ésta como una forma práctica y necesaria de investigación. Se muestra la metodología y los pasos a seguir con la intención de que sea un material útil a la hora de planificar un estudio y de obtener resultados que sirvan para la toma de decisiones científicamente fundamentadas.

Palabras clave: INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS Y SERVICIOS, INVESTIGACIÓN OPERATIVA, LA INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD.

Especialista de Primer y Segundo Grado en MGI. Master en APS. Profesora Asistente
Especialista de Primer Grado en MGI. Profesora Instructora.
Licenciada en Ciencias Sociales. Master en Educación Médica Superior. Profesora Asistente.Profesora Auxiliar Adjunta de la Sede Universitaria de la Unica.

Introduccion

La investigación es la recopilación sistemática, el análisis y la interpretación de datos en respuesta a determinadas preguntas o para resolver un problema.
La investigación científica es aquel proceso de carácter creativo que pretende encontrar respuestas a problemas trascendentes mediante la construcción teórica del objeto de investigación, o mediante la introducción, innovación o creación de tecnologías.(1)
La OMS señala que: La Investigación en Sistemas y Servicios de Salud definida ampliamente, es la investigación y evaluación sistemática de aspectos específicos relacionados con el desarrollo y funcionamiento de los servicios de salud y su relación con los factores que afectan a la salud...[a fin de dar] la fundamentación racional para la creación de políticas de planeación e implantación de nuevos programas de atención a la salud. (2)
También se ha definido que la ISSS es la que genera conocimientos y/o desarrolla tecnologías, que pueden apoyar la re-dirección o re-organización de los servicios de salud, con fines de lograr los principios de equidad, eficiencia y eficacia en el menor tiempo posible. Por lo tanto el propósito de laS ISSS es contribuir a mejorar la salud de la comunidad y el objeto de estudio de las mismas es el sistema de salud o cualquiera de sus componentes o interrelaciones. (3)

Dado que la ISS se orienta hacia la solución de problemas, debería ser selectiva y concentrarse en aquellos factores que ayuden a explicar y a resolver el problema objeto de examen. En muy raras ocasiones están implicados en un estudio todos los componentes del sistema de salud, aunque haya muy pocos estudios de ISS que se limiten exclusivamente a considerar un componente. Incluso en el campo más estrecho de los servicios de salud, la ISS se concentra en temas específicos, según el ámbito de las personas que experimenten algún problema y según el nivel de administración implicado. El objetivo de la ISSS es proporcionar a todos los niveles de administradores de salud, así como a los líderes de la comunidad, la información pertinente que necesitan para adoptar decisiones respecto a los problemas con los que se enfrentan y se interesa por mejorar la salud de la comunidad perfeccionando la eficiencia y la eficacia del sistema de salud como parte integrante del proceso general de desarrollo socioeconómico.

Desarrollo

Las Principales características de la ISSS son:
Tiene como objetivo los problemas prioritarios en salud

Es genuinamente participativa
Es acción- orientación
Es multidisciplinaria
Es genuinamente multisectorial
Enfatiza en lo costos –efectividad
Tiene como finalidad la práctica, las soluciones oportunas y
Es genuinamente interactiva, lo que permite la evaluación del impacto de los cambios en los planes y la consecuente revisión acción de planes y políticas de salud. (4 )
Es evidente que muchos de los asuntos en cualquier campo de interés, están relacionados entre sí y con asuntos de otros campos. Este hecho debe reconocerse en cualquier investigación sobre sistemas de salud. La pericia necesaria en la investigación puede provenir de diversas disciplinas. Por consiguiente, la ISSS es de índole multidisciplinaria, incluso la investigación más sencilla que se realice a nivel operativo puede exigir pericias de investigadores procedentes de distintas disciplinas para que proporcione la información suficiente y pertinente en apoyo de la toma de decisiones.
¿Quién debe intervenir en la ISS?
El componente de participación de la ISS es una de sus principales características. Para asegurar que la investigación sea pertinente y apropiada, todos los directamente interesados en un problema particular de salud, o en un problema de atención de salud, deben intervenir en los proyectos de investigación conducentes a resolver el problema. Entre ellos estarían comprendidos los responsables de las políticas, los administradores de los servicios de salud, los proveedores de la atención de salud y la propia comunidad. Esta intervención tiene carácter crítico si se desea que las actividades de investigación marquen pautas:

1-Si los dirigentes intervinieran solamente después de completarse el estudio, podrían simplemente poner de lado el estudio.
2-Si el personal de salud participara solamente en la recopilación de datos y no en la elaboración de la propuesta, ni en el análisis de los datos, no tendrían la motivación necesaria para recopilar datos precisos o para cumplir con las recomendaciones.
3-Si a la comunidad se le pide exclusivamente que responda a un cuestionario, podrían considerar inaceptables las recomendaciones del estudio.
4-Si los investigadores profesionales no intervinieran en la aplicación de las recomendaciones, se preocuparían muy poco por la viabilidad de la misma.
La función que los diversos tipos de personas desempeñan en el proyecto de investigación dependerá del grado de complejidad del estudio de que se trate, así como de los aspectos en los que se concentre. Algunos proyectos son complejos y pueden exigir conocimientos y experiencias de muchas disciplinas. Otros proyectos pueden concentrarse en problemas más sencillos. (5)

Directrices para la investigación sobre sistemas de salud.

Teniendo en cuenta que la ISS se realiza primariamente con el fin de proporcionar información en apoyo de la adopción de decisiones que sirvan para mejorar el funcionamiento del sistema de salud, resumimos algunas directrices esenciales para tener éxito:

La ISS debe concentrarse en problemas prioritarios de atención de salud.
Debe orientarse a la acción, es decir, a la formulación de soluciones.
Se requiere un enfoque integrado multidisciplinario, es decir, son necesarios los procedimientos de investigación de muchas disciplinas, puesto que la salud está inmersa en el contexto más amplio del desarrollo socioeconómico.
La participación de todos es un elemento intrínseco de la investigación, en la que están interesadas todas las partes (desde los responsables de la política hasta los miembros de la comunidad) en todas las etapas del proyecto.
Deben programarse los estudios de forma que se disponga de los resultados se necesiten para adoptar decisiones claves. De lo contrario, la investigación pierde su sentido, es decir, la investigación debe ser oportuna.
Debe hacerse hincapié en diseños de investigación relativamente sencillos y a corto plazo, que probablemente produzcan resultados prácticos con relativa rapidez. Es difícil diseñar procedimientos de investigación sencillos y efectivos, pero es mucho más probable que éstos produzcan resultados útiles cuando sean necesarios.
En la selección de proyectos de investigación es importante aplicar el principio de buena relación de costo a eficiencia. La investigación en gestión de programas en operaciones debe concentrarse en gran medida en estudios de poco costo que puedan realizar el personal de gestión y de servicios en el curso de sus actividades diarias. (Sin embargo, también serán necesarios estudios más amplios que puedan requerir financiamiento externo).
La presentación de los resultados debe efectuarse en formatos que sean muy útiles para los administradores, los dirigentes y la comunidad. En cada informe deberían incluirse:
Una presentación clara de los resultados, con un resumen de las conclusiones importantes, adaptadas al interés de la parte que constituye la meta del informe.
Un análisis honesto de los problemas prácticos o metodológicos que podrían estar afectados por las conclusiones.
Otros procedimientos de acción que podrían emanar de los resultados y las ventajas e inconvenientes de cada uno.
No debería evaluarse la investigación en función del número de notas publicadas, sino más bien atendiendo a la posibilidad de que influyan en la política, en la mejora de los servicios y en último término en que lleven a mejorar la salud.
Por consiguiente, los proyectos de ISS no deberían limitarse a buscar respuestas a las preguntas planteadas sino a dar una evaluación de las decisiones adoptadas, basándose en los resultados del estudio. (5)

Etapas en la preparación de una propuesta ISS
Identificación del problema:

Un problema de investigación puede ser definido como una laguna en el conocimiento del investigador- que, dicho sea de paso es el sujeto de la investigación la cual provoca en éste la necesidad de resolverla mediante el desarrollo de una actividad que le permite transformar la situación existente, solucionando así el problema.
Por otra parte, debemos hacer notar que una situación problémica constituye un problema científico cuando posee determinados requisitos:
La formulación de un problema debe basarse en un conocimiento científico previo del mismo.
La solución que se alcance del problema estudiado debe contribuir al desarrollo del conocimiento científico, o sea, al desarrollo de la ciencia.
Debe resolverse aplicando los conceptos, categorías, leyes de la rama del saber que se investigue, algunos de los cuales los aporta el investigador durante su trabajo.
La delimitación del problema halla sus bases en los siguientes aspectos (Silva, 1993).
Su expresión nítida a través de peguntas e hipótesis.
La expresión del marco teórico- práctico en que se inserta.
Su justificación, o sea, la fundamentación de la necesidad de encarar el problema. (6)
Se presentan a continuación una serie de preguntas que pudieran plantearse en los diversos niveles del sistema de salud. Estas preguntas pueden ampliamente clasificarse en tres categorías dependiendo de la clase de información que se requiera:

Descripción del problema de salud cuya solución se requiere para fines de planificación.
Los planificadores necesitan saber la magnitud y la distribución de las necesidades de salud, así como los recursos sanitarios para poder formular políticas adecuadas y establecer los planes de intervención.

Información necesaria para evaluar lasa intervenciones que ya se están realizando respecto a:
-Cobertura de las necesidades de salud
-Cobertura de los grupos meta
-Calidad
-Costos
-Efectos/repercusiones
-Para evaluar el progreso y la necesidad de ajuste ordinarios.
Información necesaria para determinar situaciones problemáticas que surgen durante la aplicación de las actividades sanitarias, con el objeto de analizar las causas posibles y de encontrar soluciones.
Una situación problemática requerirá investigación si reúne las tres siguientes condiciones:

Debe existir una observada diferencia o discrepancia entre la realidad y la situación ideal prevista;
No se ven claramente los motivos de esta diferencia ( por lo que tiene sentido formular una pregunta de investigación); y
Debe haber más de una respuesta posible a la pregunta o solución del problema.
(Este párrafo ha sido adaptado de Fisher et al. 1993)
Por ejemplo: Situación problemática.

En el distrito X (145.000 habitantes), las condiciones sanitarias son malas (solamente en el 5% de las viviendas hay retretes), son muy comunes enfermedades relacionadas con el mal saneamiento tales como, hepatitis, gastroenteritis, y gusanos. El Ministerio de Salud ha iniciado un proyecto de saneamiento cuyo objetivo consiste en aumentar anualmente el número de viviendas con retretes en
un 15%. Mediante el proyecto se proporcionan los materiales y del trabajo se encarga la población. Dos años más tarde, solamente se ha logrado menos de la mitad del objetivo previsto.
Discrepancia.
El 35% de las viviendas deben tener retretes, pero solamente el 15% los tiene.
Pregunta para la investigación.
¿Cuáles son los factores que permiten explicar esta diferencia?
Respuestas Posibles.

Factores relacionados con los servicios, tales como el olvido de informar adecuadamente y de implicar a los habitantes, embotellamiento en el suministro de materiales, diferencias de capacitación y eficacia del personal sanitario.
Factores relacionados con la población, tales como la falta de una comprensión adecuada en la comunidad de la relación entre enfermedad y saneamiento, o, el hecho de que se interesen más por otros problemas. (7)
EXPOSICIÓN DEL PROBLEMA:
¿Por qué es tan importante exponer y definir bien el problema?
Porque descubrirá que una exposición clara del problema:

Constituye la base de un desarrollo ulterior de la propuesta de investigación (objetivos de la investigación, metodología, plan de trabajo, presupuesto, etc.);
Facilita la búsqueda de información y de informes respecto a estudios análogos de los cuales puede beneficiarse su propia concepción del estudio;
Le permite indicar sistemáticamente el motivo por el que debe realizarse la investigación propuesta del problema y lo que espera lograra con las conclusiones del estudio. Es importante que destaque estos elementos al presentar su proyecto a los miembros de la comunidad, al personal de salud, al ministerio pertinente y a los organismos donantes que hayan de prestar apoyo a su estudio o dar su consentimiento.
¿Qué información debería incluirse en la exposición del problema?
Una descripción breve de las características socioeconómicas y culturales y una idea general de la situación en que se encuentran, en el país o en el distrito, la salud y el sistema de atención de salud, en cuanto son pertinentes al problema. Inclúyanse unas pocas estadísticas de ilustración, si se dispone de ellas, para ayudar a describir el contexto en el que presenta el problema.
Una descripción concisa de la naturaleza del problema (discrepancia entre lo que es y lo debería ser) y su magnitud, distribución, y gravedad (quién está afectado, dónde, desde cuándo y cuáles son las consecuencias para los afectados y para los servicios)
Un análisis de los factores principales que pueden influir en el problema y un argumento convincente de que los conocimientos disponibles son insuficientes para resolverlo.
Una descripción breve de las soluciones que se hayan intentado en el pasado, hasta qué punto han sido eficaces y por qué se necesitaría una nueva investigación.
Una descripción de la clase de información que se espera obtener con el proyecto y la forma en que se utilizará esta información para ayudar en la solución del problema.

De ser necesario, una lista breve de las definiciones de conceptos clave que se utilicen en la exposición del problema.

Puede adjuntarse a la propuesta una lista de abreviaturas, pero debe también escribirse por completo el significado de cada abreviatura cuando se presenten por primera vez en el texto. (8)
CRITERIOS PARA ASIGNAR PRIORIDAD A PROBLEMAS DE INVESTIGACIÓN.
Dado que el objetivo de la ISS es el de proporcionar información para que se adopten decisiones conducentes a mejorar la atención de salud, en la selección y en el análisis de los problemas que ha de investigarse deben intervenir aquellos a los que incumbe la responsabilidad de atender a las condiciones sanitarias de la comunidad. Entre estos deben incluirse a los administradores de los servicios de salud y los de otros organismos conexos, tales como trabajadores de atención de salud y líderes de la comunidad, así como investigadores. Cada uno de los problemas a los que la investigación pretende dar solución tiene que examinarse en función de determinadas directrices o criterios.
Criterios para seleccionar un tema de investigación.

Pertinencia
Ausencia de duplicidad
Viabilidad
Asentimiento político
Posibilidad de aplicación
Urgencia de los datos necesarios
Asentimiento moral
1- Pertinencia: El tema seleccionado debe ser un problema prioritario. Entre las preguntas planteadas pueden citarse:

-¿Cuál es la magnitud y extensión del problema?
-¿Quién está afectado?
-¿Cuál es la seriedad del problema?
Considere también la pregunta de ¿Quién percibe el problema como importante? Los administradores de salud, el personal de salud y los miembros de la comunidad pueden considerar el mismo problema desde distintas perspectivas. Para asegurarse de que participen plenamente todas las partes interesadas, es aconsejable definir el problema de tal forma que todos se interesen por resolverlo.
2- Ausencia de duplicidad: Antes que se decida emprender un estudio, es importante averiguar si el tema propuesto ha sido ya objeto de investigación, ya sea dentro de la zona de estudiosa sea en otra zona de condiciones similares. Si le tema ya hubiera sido objeto de investigación, deberían examinarse los resultados para averiguar si han quedado sin respuesta preguntas que merecían ser objeto de una investigación ulterior. De ni ser así debe seleccionarse otro tema.
3- Viabilidad: Examine el proyecto que propone y considere la complejidad del problema y los recursos que serán necesarios para llevar a cabo el estudio. Deben tenerse en cuente en primer lugar las cuestiones de personal, tiempo, equipo y dinero disponibles en la localidad. Pueden tenerse en cuenta los recursos disponibles en el plano nacional e incluso explorar las posibilidades de obtener asistencia técnica y financiera de fuentes externas.
4- Asentimiento político: En general es aconsejable investigar un tema en el cual las autoridades estén interesadas y al que estén dispuestas a apoyar. Esto aumentará la posibilidad de que los resultados del estudio se lleven a la práctica.
5- Posibilidad de aplicación de los resultados y las recomendaciones: ¿Hay alguna posibilidad que se lleven a la práctica los resultados del estudio? Esto dependerá no solo del visto bueno de la s autoridades, sino también de la disponibilidad de recursos para ejecutar las recomendaciones. También influirá la opinión de los posibles clientes y del personal responsable.
6- Urgencia de necesidad de datos: ¿Con qué urgencia se necesitan los resultados para tomar decisiones? ¿Qué parte de la investigación debe realizarse inmediatamente y parte puede relegarse a fecha posterior?
7- Asentimiento Moral: Siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la realización de la investigación pueda causar daños a un tercero. Por consiguiente, examine el estudio que propone realizar y considere las siguientes cuestiones éticas: ¿Hasta que punto aceptarán la investigación aquellos que son objeto del estudio? ¿Puede obtenerse el consentimiento, con conocimiento de causa, de aquellos que van a ser objeto de la investigación? ¿Se tendrá en cuenta la condición en que se encuentran las personas objeto de la investigación? (9)
Antes de adentrarnos en los tipos de estudio o de diseños creemos oportuno aclarar que no existe un diseño particular o especial para las ISSS, los diseños de investigaciones son generales para cualquier tipo de investigación y para cualquier ciencia particular en la que se aplique. Sólo cambia su frecuencia de uso y algunas particularidades que asume en su aplicación.

También es aconsejable recordar brevemente los pasos y elementos más importantes del proyecto de investigación. (10)

El tipo de estudio depende fundamentalmente  del grado de conocimiento que se tenga del problema y de las interrogantes a la que la investigación debe dar repuesta.
La elección por parte del investigador del tipo de estudio dependerá de tres elementos fundamentales:

• El tipo de problema
• El conocimiento que se tiene acerca del problema
• Los recursos disponibles para el estudio.

En dependencia del tipo de problema y del conocimiento que se tenga del mismo así serán las interrogantes a las que la investigación debe dar respuesta, en la forma de objetivos e hipótesis

(10)

En la tabla que se muestra a continuación están plasmadas las Etapas en la preparación de una  propuesta ISS.