HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE
“ROBERTO RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ”
Liliams R. Pérez Zamora (1), Raisa Montero Álvarez (1) Raul Martín Pérez
(2).
Se realizó un estudio descriptivo,
sobre el conocimiento del uso de la sangre y sus derivados, en los médicos
especialistas y residentes de las diferentes especialidades quirúrgicas del
Hospital General Provincial Docente
Morón “Roberto Rodríguez Fernández”. Se encuestaron 81 médicos, de ellos 73
especialistas y 8 residentes que se evaluaron en aceptable, mínimo aceptable e
inaceptable para los diferentes temas encuestados; que fueron: glóbulos rojos,
plasma, plaquetas, factores de coagulación, hemodilución y autotransfusión,
complicaciones transfusionales y puntuación final. Los peores resultados se
encontraron en factores de coagulación, plaquetas, plasma, hemodilucion y
autotransfusión; siguiendo en orden de frecuencia las complicaciones
transfucionales y los glóbulos rojos. En todos los temas los resultados fueron
desfavorables. La puntuación final de la encuesta fue similar entre
especialistas y residentes, alcanzando la calificación de inaceptable el 18.8%
de los médicos encuestados. Se concluye que existe un escaso nivel de
conocimiento sobre transfusión, en médicos de las especialidades quirúrgicas
del Hospital General Provincial Docente
Morón.
Palabras clave: NIVEL DE CONOCIMIENTO, TRANSFUSION.
1. Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.
2. Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología
El hombre desde los
inicios de su existencia comenzó su lucha por la vida, y durante millones de
años de evolución ha favorecido selectivamente las corrientes adaptadas para
compensar las pérdidas de sangre. La capacidad de compensación permite en
estado de reposo la pérdida de aproximadamente de dos terceras partes de la
masa globular y una cuarta parte del volumen sanguíneo, permitiendo a nuestros
antepasados luchar contra los sangramientos (1).
La transfusión de
componentes sanguíneos constituyó un adelanto científico prominente y a pesar
de muchos años de uso y abuso, es un recurso terapéutico notable en la lucha
del médico por la supervivencia de sus pacientes.
La finalidad de la
transfusión es reemplazar el producto sanguíneo, del que por un motivo u otro,
carece el paciente; y al ser la sangre una mezcla de diversas poblaciones
celulares y proteínas plasmáticas, cada uno de estos elementos tiene una
función bien definida y desempeña un papel específico.
La exactitud del diagnóstico, la indicación terapéutica y la eficacia postransfusional son requisitos necesarios para lograr una reanimación válida, así como el conocimiento de los efectos secundarios que permita comparar los riesgos y ventajas.
Se realizó un
estudio descriptivo, sobre el uso de la sangre y sus derivados en médicos de las especialidades
quirúrgicas del Hospital General Provincial Docente Morón.
La recolección de esta información
se realizó a través de una encuesta para cada sujeto a investigar.
Una vez que se aplicó la encuesta
anónima y de carácter sorpresivo en los diferentes departamentos de las
especialidades quirúrgicas del hospital, recogiendo en la misma el tipo de
especialidad y la categoría, ósea médico o residente, se realizó la exploración de conocimientos relacionados con
glóbulos rojos, plasma, plaquetas, factores de coagulación, hemodilución y
autotransfusión, así como las complicaciones de la hemoterapia.
De acuerdo a cada tema específico la
calificación se hizo de la siguiente forma:
Aceptable
Mínimo aceptable
Inaceptable
El nivel de conocimiento final se
tomó como:
Aceptable
Mínimo aceptable
Inaceptable
Porciento de especialistas y
residentes encuestados, en relación con las posibilidades reales. De un total
de 87 médicos relacionados a las especialidades quirúrgicas en el hospital
Morón, fue posible encuestar solamente a 81para un 93.2%. De los especialistas
existentes; 5 eran imposibles incorporar al estudio, encontrándose 73 lo que
representó el 90.2%, mientras que de los residentes en formación, eran solo
encuestables 9, incorporándose al estudio 8 para un 9.8%.
En relación con la utilización de
los glóbulos. Encontramos que 48 especialistas, estaban en la categoría de
aceptable para un 65.8%, 17 en mínimo aceptable para un 23.3% y 8 en inaceptable
para un 10.9%. En cuanto a los residentes 6, estaban en la categoría de
aceptable para un 75%, 1 en mínimo aceptable para un 12.5% y 1 en inaceptable
para un 12.5%. Del total de médicos encuestados fueron considerados aceptable
54 para un 66.7%, 18 en mínimo aceptable para un 22.2% y 9 en inaceptable para
un 11.1%.
Calificaciones relacionadas con la
utilización del plasma, observamos que sólo 12 especialistas estaban en la
categoría de aceptable para un 16.5%, 10 en mínimo aceptable para un 13.7% y 51
en inaceptable para un 69.8%. En cuanto a los residentes 2, estaban en la
categoría de aceptable para un 25%, 1 en mínimo aceptable para un 12.5% y 5 en
inaceptable para un 62.5%. Del total de médicos encuestados fueron considerados
aceptable 14 para un 17.3%, 11 en mínimo aceptable para un 13.5% y 56 en
inaceptable para un 69.2%.
Utilización de las plaquetas:
Encontramos 8 especialistas, estaban en la categoría de aceptable para un
10.9%, 12 en mínimo aceptable para un 16.5% y 53 en inaceptable para un 72.6%.
En cuanto a los residentes presentaron un comportamiento similar a la
utilización del plasma. Del total de médicos encuestados fueron considerados
aceptable 10 para un 12.4%, 13 en
mínimo aceptable para un 16% y 58 en inaceptable para un 71.6%.
El uso de los factores de la
coagulación demostró una puntuación sin diferencias estadísticas significativas
a la utilización de las plaquetas.
Atendiendo a la hemodilución y
autotransfusión se observó 25 especialistas, estaban en la categoría de aceptable
para un 34.2%, 12 en mínimo aceptable para un
16.5% y 36 en inaceptable para un 49.3%. En cuanto a los residentes
presentaron un comportamiento similar a la utilización de glóbulos. Del total
de médicos encuestados fueron considerados aceptables 31 para un 38.3%, 13 en
mínimo aceptable para un 16% y 37 en
inaceptable para un 45.7%.
El conocimiento de las
complicaciones de la Hemoterapia demostró que 42 especialistas, estaban en la
categoría de aceptable para un 37.5%, 28 en mínimo aceptable para un 38.3% y 3
en inaceptable para un 4.1%. En cuanto a los residentes, 4 estaban en la
categoría de aceptable para un 50%, 2
en mínimo aceptable e inaceptable concluyeron con el mismo 25%. Del total de
médicos encuestados fueron considerados aceptable 46 para un 56.8%, 30 en mínimo aceptable para un 37% y
5 en inaceptable para un 6.2%.
En la puntuación total de la
encuesta en todos los médicos incorporados al estudio se observó: Entre los
especialistas solamente 14 alcanzaron la categoría de aceptable, lo que representó
19.1%, 10 se clasificaron como mínimo aceptable para un 13.7%, mientras que 49
quedaron incluidos en la categoría de inaceptables, representando un 67.2%. En
relación a los residentes 4 alcanzaron la categoría de aceptable, lo que
representó 50%, 3 clasificó como mínimo aceptable para un 37.5%, y 1 quedó
incluido en la categoría de inaceptables, representando un 12.5%. Del total de
médicos encuestados fueron considerados aceptable 18 para un 22.2%, 13 en mínimo aceptable para un 16% y
15 en inaceptable para un 18.8%.
La indicación básica para la
transfusión es restaurar o mantener la capacidad transportadora de oxígeno, el
volumen sanguíneo, la hemostasia; pero siempre debemos recordar que son las
condiciones clínicas del paciente y no las pruebas de laboratorio, el factor
más importante que determina la transfusión.
En la práctica transfusional resulta
extraordinariamente difícil e inapropiado realizar generalizaciones. El impacto
clínico de la anemia varía dependiendo de su patogénesis o de la velocidad de
comienzo, presencia de hipovolemia acompañante y lo más importante, la
individualidad del paciente. El nivel de Hb al cual un individuo dado
experimenta signos y síntomas de anemia; se relaciona en parte con el status de
salud subyacente, reserva cardiorrespiratoria y nivel de actividad (2).
Los glóbulos rojos se transfunden
para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, y en una persona de 70 Kg
de peso, la transfusión de una unidad eleva la Hb en 1 g⁄dl (10
g⁄dl) o el Hto en 3%. Siempre debemos obtener el nivel de Hb y Hto pre y
postransfusional, recordando que las indicaciones para la transfusión de sangre
alogénica y antóloga suelen ser las mismas y que en la determinación, de si una
anemia es sintomática debemos tener en cuenta la edad del paciente y su
condición cardiopulmonar.
La velocidad de administración debe
ser tan rápida como sea necesario, no debiendo exceder de 4 horas por el riesgo
potencial de contaminación y sepsis que se corre. En los niños se recomienda
una velocidad de transfusión de 2 – 5 ml⁄kg de peso ⁄ hora.
La indicación de transfundir
glóbulos rojos reposa sobre criterios clínicos y biológicos dejando claro el
concepto, de que la anemia asintomática no necesita transfusión, por los
mecanismos compensatorios.
En relación con la transfusión y la
cirugía la cifra de 10 g⁄dl ha sido emplead por años como meta en el
período perioperatorio, aunque hay pocos datos consistes en esta idea. Cada
caso debe de ser evaluado individualmente sobre la base de signos clínicos y
síntomas.
Generalmente pérdidas sanguíneas de
hasta un 10% del volumen sanguíneo total, no requieren terapéuticas de
reemplazo y pérdidas de hasta un 20%, pueden ser reemplazadas exclusivamente
con soluciones cristaloides y ⁄ o coloides. Cuando las pérdidas fluctúan
entre un 20% y un 25% o más del volumen sanguíneo total (3-6).
En relación con el plasma, que no es
más que el componente líquido de la sangre, que resulta de la retirada de los
elementos formes por sedimentación y centrifugación. El plasma separado antes
de transcurridas 6 horas de la extracción se denomina plasma fresco y si se
separa después de 24 horas es plasma no fresco o plasma de banco.
Las indicaciones del plasma fresco
congelado radican en aumentar los niveles de factores de coagulación, cuando
hay una deficiencia demostrable. El plasma no fresco congelado no se transfunde
para expansión de volumen, como suplemento nutricional, en transfusiones
masivas de sangre, después de cirugías extracorpóreas y cuando el tiempo de
protrombina y de tromboplastina está por debajo de 1.5 veces los valores de
referencia, sino para corregir sangrado por anomalías de uno de los factores de
coagulación, cuando no está disponible una terapéutica específica y la dosis
usual es de 15 ml ⁄ kg, y debe de transfundirse dentro de las 24 horas
después de descongelado (7).
El concentrado de plaquetas se
obtiene de una unidad de sangre completa fresca y contiene aproximadamente 5.5
x 10 plaquetas en 40– 60 ml de plasma, lo que representa un volumen de 50–70 ml
por unidad, su duración es de 3 a 5 días a temperatura ambiente.
La transfusión de plaquetas es
apropiada para prevenir o controlar sangramientos, debidos a deficiencias en
número o función de plaquetas. Cuando el conteo es menor de 10 000-20 000⁄ul
(10-20 x 109 ⁄l) en un paciente que no está sangrando y parece
no estar produciendo plaquetas, paciente que va a ser sometido a cirugía y
conteo por debajo de 50 000⁄ul (5 x 109 ⁄l), en la CID
con conteo menor de 50 000⁄ul (5 x 109 ⁄l) y sangrado
microvascular y conteo por debajo de 100 000⁄ul (100 x 109
⁄l). No deben transfundirse en pacientes con púrpura trombocitopénica
inmune a menos que haya sangrado activo y severo, profilácticamente en
transfusiones masivas y cirugía cardiovascular.
La dosis promedio es de 1 unidad
c⁄ 7-10 kg de peso corporal, valorando siempre tolerancia y con una
duración de administración no mayor de 4 horas.
La trombocitopenia se relaciona con
menor producción, secuestro, mayor destrucción y dilucional por reemplazo de
grandes volúmenes, con fluidos que no contienen plaquetas. Una trombocitopenia
suscita el riesgo de hemorragia en proporción inversa a la cantidad de
plaquetas (7).
Durante la pérdida masiva de sangre
y el reemplazo con sangre almacenada a4 ºC, la cual no contiene plaquetas
viables, se produce un descenso notable en el conteo de plaquetas, demandando
su elevación para mantener la hemostasia.
Los factores de coagulación a los
cuales hacemos referencia son:
*El crioprecipitado que contiene una
unidad completa de sangre, 80-120 Uds de factor VIII (antihemofílico), factor
de Von Willebrand (40-70%), 250 mg de fibrinógeno, 20-30% de factor XIII y 55
mg de fibronectina. El crioprecipitado se utiliza para prevenir o tratar
sangrados debido a disfibrinogenemia o hipofibrinogenemia, enfermedad de Von
Willebrand y en las deficiencias de factor VIII y de factor XIII, en el
sangrado de pacientes urémicos y para el aporte de fibronectina. Se usa a razón
de un concentrado por cada 7-10 kg de peso. Debe de ser transfundida dentro de
las 6 horas posteriores a su descongelación (8,9).
*Concentrado de factor VIII,
producto liofilizado, que se prepara a partir de plasma de muchos donantes. Se
indica en las deficiencias moderadas o severas de factor VIII (hemofilia A).
*concentrado de factor IX en las
(hemofilias B) o enfermedad de Crhistmas.
Ambos factores se calculan de
acuerdo al peso corporal y a la actividad de factor deseado.
Actualmente se han desarrollado
técnicas de transfusión antóloga disponibles para el trabajo clínico de rutina.
Contamos con 4 alternativas diferentes, para el uso racional en el consumo de
la sangre homóloga:
Las técnicas se seleccionan y
combinan de acuerdo con los requerimientos, de sangre y componentes de sangre
en cada caso individual. El objetivo es lograr siempre la seguridad del
paciente sin transfusión de sangre ajena.
Autodonación preoperatoria tiene
sentido en aquellos casos en los que cabe esperar una pérdida de sangre
superior a los 2 litros y ⁄ o cuando simultáneamente no es posible
mantener la hemodilución normovolémica durante la fase postoquirúrgica. Su
desventaja fundamental reside en la capacidad limitada del almacenamiento de la
sangre en bolsa, o bien del concentrado de eritrocitos antólogos, es una
necesidad absoluta atenerse a la fecha programada para la operación.
Plasmaféresis preoperatoria su
objetivo consiste en tener a mano cantidades suficientes de este “sustitutivo
volumétrico antólogo de coagulación activa”.
Transfusión antóloga no realizar
extracción de sangre al dador antólogo que tenga un Hto por debajo del 33% y el
tiempo estimado desde la extracción a la intervención quirúrgica es de 72
horas.
HNI implica una reducción controlada
del Hto al extraer sangre del paciente asegurando que el volumen circulante
persista dentro de su nivel normal, por medio de una infusión de cristaloides y
⁄ o coloides. La sangre es extraída inmediatamente antes de la cirugía y
de ser necesario reinfundida ulteriormente para reemplazar la sangre perdida
durante o después de la operación.
Autotransfusión mecánica
periquirúrgica es la retransfusión de la sangre perdida, pero recolectada,
durante la intervención quirúrgica no sólo representa la medida más antigua,
sino también por lógica, la más simple y más acertada del ahorro de sangre homóloga
o bien de la recuperación de sangre antóloga. Se colecta la sangre por
absorción y se drena a un recipiente heparinizado, para ser retransfundido,
después de un tratamiento apropiado (10).
Las reacciones transfusionales
constituyeron tema evaluado, dividiendo las mismas en
Inmediatas:
a) Inmunes.
b) No inmunes.
Tardías:
a) Inmunes.
b) No inmunes (11).
Como norma de trabajo cuando existe
una reacción a transfusión, se debe detener la transfusión, informar
inmediatamente al servicio de transfusión y tratar los síntomas.
En relación con la utilización de
los glóbulos rojos sólo 48
especialistas obtuvieron calificaciones aceptables, condición que alcanzaron 6
residentes. Los conocimientos relacionados con este tema presentaron los mejores
resultados. Resulta interesante el hecho de que las preguntas más problemáticas
de este tema, fueron las relacionadas con
la duración de la transfusión, elemento de gran valor en la prevención
de las complicaciones sépticas y en los criterios para transfundir glóbulos
rojos son el eje fundamental en la utilización de este hemoderivado.
Los peores resultados fueron
encontrados en la utilización de los factores de la coagulación; con déficit de
conocimiento en el empleo del crioprecipitado y en el tratamiento de la
hemofilia, siguiéndole en orden de frecuencia las plaquetas; donde se demostró
el desconocimiento de las indicaciones de la transfusión plaquetaria y el
plasma.
En relación a la hemodilución y
autotransfusión 25 especialistas alcanzaron la calificación de aceptable , la
cual fue alcanzada también por 6 residentes, demostrando también falta de
conocimiento sobre HNI.
Después de los glóbulos rojos, los
resultados más elevados fueron alcanzados en la evaluación de las
complicaciones de la transfusión.
Es llamativo el hecho, de
presentarse dificultades con todas las preguntas de la encuesta, con
deficientes resultados obtenidos en los 6 temas evaluados, denotando bajo nivel
de conocimiento en la terapéutica transfusional.
A descriptive study was done to
knowledge level in the transfusion, in doctors with different surgical
specialties of Roberto Rodriguez Hospital in Moron. We surveyed 81 doctors,
they was divide in 73 specialists and 8 residents to evaluates in acceptable,
acceptable minimum and unacceptable. The poor result was found in to the
frequency order: the coagulations factors, Platelets, plasma, haemodilutions and
autotransfutions. Red blood cells obtained to the high evaluation and after
that the transfusion complications.
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