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HOSPITAL PROVINCIAL “DR ANTONIO LUACES IRAOLA”

 

Vía aérea Pediátrica. Articulo de revisión.

Paediatric airway. Review article.

Norma Ortiz Martínez(1), Mailén Carabeo Pujol(1), Mirta Santaya Piñeiro(1).

 

RESUMEN

Los niños poseen características anatómicas y funcionales  de la vía aérea que los diferencian de los adultos. Estas diferencias son suficientes  para provocar dificultades en la intubación y su conocimiento nos permite desarrollar estrategias racionales para  su  manejo en el niño normal o con enfermedades asociadas. El manejo de la vía aérea en el adulto ha sido un tema muy  revisado en anestesia  pero las especificidades de la vía aérea pediátrica no. Se realizó esta revisión  que recoge  de manera didáctica las principales diferencias anatómicas que pudieran interferir en el manejo de la vía aérea en los niños y la conducta a seguir para su adecuado manejo.

Palabras clave: VIA AEREA, PEDIATRIA,   INTUBACIÓN.

 

1. Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación.    Profesor Instructor.

 

INTRODUCCION

Los niños poseen características anatómicas y funcionales  de la vía aérea que los diferencian de los adultos. Estas diferencias son suficientes  para provocar dificultades en la intubación y su conocimiento nos permite desarrollar estrategias racionales para  su manejo en el niño normal o con enfermedades asociadas.

La maduración estructural de vía aérea pediátrica es continua desde la vida fetal hasta el final de la adolescencia.

Las diferencias anatómicas entre el niño y el adulto incluyen diferencias en tamaño, angulación y posición, tanto como en el epitelio y estructuras de soporte.

El manejo de la vía aérea en el adulto ha sido un tema muy  revisado en anestesia  pero las especificidades de la vía aérea pediátrica no. Lo que nos motivó  a  realizar esta revisión  que recoge  de manera didáctica las principales diferencias anatómicas que pudieran interferir en el manejo de la vía aérea en los niños y la conducta a seguir para su adecuado manejo. (1)                                                                                                                                                              

 

DESARROLLO

 

 Las principales diferencias anatómicas y funcionales de los niños son:

- Tamaño relativamente grande de la cabeza.

- Fosas nasales estrechas.

- La lengua grande que bloquea la faringe.

- Laringe estrecha y cefálica.

- Epiglotis estrecha y rígida.

- Tráquea más pequeña y de menor diámetro.

- Cuello corto.

- En el niño la porción más estrecha se encuentra a la altura del anillo cricoideo.

- Cuando se intenta vencer un espasmo laríngeo con presión positiva, lo único que consigue es cerrarlas más firmemente, y derivar el flujo de gas hacia una zona con menor resistencia, el estómago.

- La presencia de edema en la región subglótica compromete mucho más al niño que al adulto.

-El espasmo de la glotis es una respuesta exagerada del reflejo de cierre de la glotis. (2-3)                                                                          

 

 La conducta a seguir a la hora de realizar la intubación debe ser.

 

- Evaluación de HC (registros anestésicos previos)

- Interrogatorio.

  Ctcas del macizo facial y cara.

  Infecciones respiratorias

  Respiración nasal  o ruidosa

  Episodios de crup o estridor

  Asma

  Alergias

  Como duerme (4-6)

- Examen físico

. Apertura bucal, paladar blando, tamaño de la lengua

. Auscultación respiratoria y cardiovascular.

. No existe factor anatómico de forma individual que pueda predecir posibilidad de encontrar  dificultades en la intubación.

. El valor predictivo de los test preoperatorios es bajo comparado con el adulto y no existen estudios de validación. (7-9)

 

- Los complementarios que indicaremos serán.

    Rx de vía aérea superior (cráneo, columna    vertebral, toráx), TAC, RM.(anexos )                                            

 

El manejo apropiado de la vía aérea pediátrica requiere de personal entrenado y de equipamiento adecuado. En condiciones ideales se requieren de dos anestesiólogos para asistir un paciente con probable intubación dificultosa. Durante la inducción anestésica uno se ocupa de la vía aérea y el otro del acceso venoso. Durante la intubación uno controla los monitores y asiste al que realiza la técnica. En caso de ser necesario se puede realizar la intubación con dos operadores, uno expone la laringe al otro operador que posiciona el tubo endotraqueal. (10-12)

 

 

 La estrategia a seguir ante todo niño con sospecha de vía aérea difícil debe ser.

 

- Decidir el tamaño del tubo(edad +4/4±0.5mm) y distancia de inserción(edad /2+12cm)

- Contar con 2 anestesiólogos entrenados.

- Carro de intubación difícil.

- Drogas suficientes y adecuadas.

- Monitorización.

- Conocer el Algoritmo de vía aérea difícil. (13-15)


    

                           

                                                     

MANIOBRAS  PARA REALIZAR LA LARINGOSCOPIA RÍGIDA


• En lactantes extienda levemente el cuello, sin elevar los hombros con cojines.
• En recién nacidos, prefiera una hoja Miller delgada.
- De preferencia iluminación de fibra óptica
• En el resto de los pacientes, hoja curva con mínimo tamaño de escalón.
- Hoja Macintosh 1 en <1 año.
- Hoja Macintosh 2 en preescolares
• En lactantes apoye la palma de la mano derecha en la frente, abra la boca con el índice.
• Se toma un mango angosto con tres dedos de la mano izquierda, deje el meñique libre para deprimir la laringe.
• Tome el tubo del tercio proximal cerca del conector de 19 mm.
• Una vez apoyado el bisel en la glotis gire el tubo en 360º empujando suavemente.
• Si tiene dificultad pida ayuda, intente la técnica del doble operador.
• Coloque un estilete dentro del tubo con forma de palo de hockey.
• Use la máscara laríngea como salvadora de tiempo, mientras piensa.

• Sepa cuando retirarse, los intentos repetidos terminan en desastre.(16-18)

 

EL  CARRO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL DEBE CONTENER:

- Cánulas de Guedel del 00 al 5
- Tubos de todos los diámetros del 2,5 al 7,5
- Conductores de tubo distintos diámetros y longitudes
- Fuente de luz fría
- Fibroscopio intubación 2,8 ó 3,2
- Guía de látex
- Máscaras laríngeas
- Equipo de intubación retrógada
- Equipo de cricotiroidotomía percutánea
- Kit traqueotomía/cricotiroidotomía quirúrgica
- Guías de intercambio de tubo
- Guías de Seldinger 1m
- Sondas nasogástricas 1 a 1,2 m(19-21)

 

Las emergencias de vía aérea pediátrica son:

- Epiglotitis.

- Laringotraqueobronquitis.

- Aspiración de cuerpo extraño.(22-23)

 

E n relación con los algoritmos, el de la  Sociedad Americana de Anestesia sólo  sirve parcialmente.

El algoritmo sugerido se muestra en los anexos y el diagrama. (6)


CONCLUSIONES

 

- Evalúe la historia clínica de su paciente, en especial los reportes de intervenciones anteriores.

- Realice un completo examen físico.

- Si tiene dudas o le falta experiencia, pida ayuda antes, nunca después.

- Recuerde que ninguna característica anatómica o funcional por si sola predice dificultades en la intubación. Busque y descarte otras.

- Tenga preparado, y a su alcance (en el quirófano), equipo adicional para resolver una posible   complicación.

- Si tiene dudas, saque el tubo. Ningún paciente muere por estar mal intubado, sino por estar mal oxigenado. (24)

 

 ABSTRACT 

 

The children possess characteristic anatomical and functional of the air road that you/they differentiate them of the adults. These differences are enough to cause difficulties in the intubación and their knowledge allows us to develop rational strategies for its handling in the normal boy or with associate illnesses. The handling of the air road in the adult has been a topic very revised in anesthesia but the specificities of the pediatric air road nr. what I motivate us to carry out this revision that recoje in a didactic way the main anatomical differences that could interfere in the handling of the air road in the children and the behavior to continue for its appropriate handling.

 

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

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         Difficult airway in the United States. Anesth Analg. 1998; 87: 153-7

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         oropharingeal leak pressure with the laryngeal mask airway (LMATM) in paediatric patients.

              Paed Anaesth. 2001; 11: 319-21. 

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    intubation in children with anticipated and unanticipated difficult intubation. Paed Anaesth.      

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ANEXOS

 

TABLA 1. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

Predictores

Ejemplos

1. Apertura bucal
relación lengua boca

Anquilosis temporomandibular, Signatia.
Macroglosia, angioma lingual.

2. Extensión de cuello

Anquilosis atlanto-occipital, Miositis osificante.

3. Movilidad laríngea
altura laríngea
espacio submandibular

Treacher Collins
Goldenhaar
Pierre Robin

 

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