Hospital Provincial Docente
“Dr. Antonio Luaces Iraola”
Ciego
de Avila
Serafín S. Noa Cordero(1), Marcos Noa Arias(2), Yilian Legón Morgado(3)
Se realiza una revisión de las disímiles manifestaciones clínicas que produce en los diferentes órganos y sistemas del organismo humano el hipotiroidismo que se caracteriza por un déficit en la secreción de hormonas tiroideas, lo cual limita considerablemente la calidad de vida de estos pacientes. Consecuentemente se señalan los signos y síntomas que produce esta enfermedad, poniendo a disposición de forma específica las más evidentes manifestaciones de este proceso por aparato para una mejor comprensión en su análisis. Como conclusiones de esta revisión sugerimos la importancia de un diagnóstico precoz y fundamentalmente en las edades extremas de la vida; lo indiscutible de la necesidad de un abordaje clínico integral e interdisciplinario y la necesidad de realizar una reflexión preventiva para asumir de forma integradora esta enfermedad a medida que ganamos en conocimiento y experiencia.
Palabras clave: HIPOTIROIDISMO
1. Especialista de 1er Grado en Endocrinología. Profesor instructor. Presidente del Consejo Científico Institucional.
2. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
3. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.
El hipotiroidismo es el síndrome clínico que se caracteriza por la secreción deficiente de hormona tiroidea por parte de la glándula tiroides, lo más frecuente es que refleje una enfermedad de la glándula misma produciendo un hipotiroidismo primario, pero puede originarse por enfermedad hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario) e incluso por resistencia periférica hormonal (periférico) (1).
Esta enfermedad constituye la tercera entidad más frecuente de las enfermedades tiroideas, puede presentarse a cualquier edad pero su incidencia suele ser mayor entre la tercera y sexta década de la vida, predomina en el sexo femenino y conduce a una disminución del ritmo de los procesos metabólicos afectando severamente la calidad de vida de los pacientes (2).
El objetivo del presente trabajo es realizar una descripción de la expresividad clínica que produce el hipotiroidismo al afectar los diferentes órganos y tejidos del organismo humano y brindar una panorámica para la práctica clínica reflexionando sobre la complejidad del manejo de esta enfermedad y sus complicaciones sugiriendo la necesidad de un abordaje interdisciplinario.
Las manifestaciones clínicas del paciente con hipotiroidismo pueden variar sustancialmente, quiere decir que en ocasiones la presentación clínica de esta enfermedad puede ser silente y de inicio progresivo pero también llegar a un cuadro mixedematoso franco que afecta severamente la calidad de vida de estos pacientes, en ocasiones muchas de las manifestaciones pueden ser subjetivas y no aportar con claridad elementos que orienten a este proceso(3). El paciente refiere frecuentemente que está cansado y que se siente débil, fatigándose con facilidad, la intolerancia al frío puede ser un aspecto prominente y notarse cambios en la piel y en el hábito intestinal (4). Resulta difícil en ocasiones definir síntomas más precisos incluyendo antecedentes que puedan orientar a un diagnóstico temprano ya que simplemente el paciente no a notado síntomas o no los puede recordar y esto se asocia muchas ocasiones al proceso de envejecimiento y a los cambios que origina este progresivo evento natural, es por ello que continúa siendo el interrogatorio personal y familiar y el minucioso examen físico la clave para la explicación correcta de esta enfermedad (5-6).
Desde 1878 fue descrito por Ord el término mixedema pero la magnitud de su intensidad a variado considerablemente por la identificación temprana de esta enfermedad, sin embargo es un elemento primordial en este cuadro clínico, estos pacientes presentan edema facial fundamentalmente periorbitario por acumulación de un grupo de sustancias como mucopolisacáridos y el aumento de la permeabilidad capilar(7). La piel en general es seca con una tonalidad amarillenta, decamada, áspera, fría y con hiperqueratosis, con disminución de la secreción sudorípoda y sebácea. El vello es también seco, ralo, de crecimiento lento, escaso y con caída frecuente por lo quebradizo que se comporta teniendo también alopecias(8-9), las uñas generalmente son débiles e igualmente quebradizas, aquejan además sensación de frio y presentan caída de la cola de la ceja aunque no es un signo patognomónico.
Alteraciones respiratorias.
La respiración
del hipotiroideo es lenta, superficial y pueden presentar discreta cianosis de
labios y extremidades como resultado de la menor oxidación en los tejidos(10).
La voz forzada y ronca es característica siendo considerada como un signo
diagnóstico.
La afección de los músculos respiratorios por la miopatía y la neuropatía asociada favorecen la dificultad respiratoria apoyada en ocasiones por la macroglosia, puede además producirse una depresión del centro respiratorio y tener somnolencia empeorada por la asociación frecuente de obesidad y del propio mixedema (11).
Alteraciones cardiovasculares.
La presencia de
bradicardia constante de 50 pulsaciones por minutos o menos es un elemento que
apoya a esta enfermedad asociada a la disminución de la contractibilidad
miocárdica y la coexistencia de cardiomegalia con bajo gasto cardiaco, puede
existir además insuficiencia cardiaca y los derrames pericardicos que se
producen entre otros factores por la
incompatibilidad contráctil del músculo y al edema o mixedema del
miocardio pueden identificarse por
ecocardiograma desde un inicio (12-16).
La hipertensión arterial y los signos de isquemia miocárdica suelen estar presentes en porciento igual a la población general con tendencia a resolver o mejorar su cuadro una vez iniciada la sustitución hormonal pero siempre debe comenzarse el tratamiento con dosis pequeñas progresivamente crecientes nunca con dosis altas puesto la disminución del trabajo cardiaco y las necesidades de oxigeno del miocardio pueden empeorar el cuadro cardiaco o inducir síntomas de angor, además, se debe tener en cuenta que cuando este proceso se produce en personas de edad superior a 60 años se recomienda no utilizar dosis terapéuticas altas por la expresividad mayor del proceso cardiaco (17-20).
El electrocardiograma presenta complejos de secuencia lenta de poca amplitud y bajo voltaje asociada a la disminución de la frecuencia y es un parámetro que nos da la medida de la evolución eléctrica cardiaca y su progresiva recuperación.
En estos casos
es frecuente la hipomotilidad intestinal lo cual facilita la aparición de
estreñimiento crónico, a su vez la presencia de aclorhidria produce un cuadro
de gastritis ligera pero evidente y junto a la atrofia gástrica pueden
asociarse a una mala absorción de la vitamina B12 (21). La lengua
esta agrandada (macroglosia) por infiltración
mixedematosa de su musculatura lo que provoca dificultad para la emisión de la
palabra y se acompaña de sequedad de la mucosa oral y faringea con presencia de halitosis. La disminución de la motilidad y de la evacuación
gástrica además del estreñimiento crónico produce flatulencia, náuseas, vómito
y distensión abdominal, la ganancia de peso no está explicada por la ingesta de
alimentos pues presentan dificultad de la deglución y de la digestión y se
trata generalmente del propio proceso mixedematoso que presentan estos
pacientes (22).
Cuando la disminución de la motilidad gástrica es
marcada puede ocasionar íleo paralítico y el megacolon del mixedema con cuadro
clínico de obstrucción intestinal (23). La función de los órganos como el hígado y la vesícula biliar son
normales aunque se señala que esta última puede estar dilatada y presentar
dificultad en su vaciamiento.
Alteraciones
en la función renal.
En estos casos existe un deterioro de la función
renal y por consiguiente una disminución del flujo renal y de la filtración
glomerular produciendo una retención hídrica importante empeorada por la
disminución del gasto cardiaco. Los pacientes con hipotiroidismo retienen sodio
y agua por acumulación extracelular de glucosaminoglucanos y no se encuentra directamente en relación con el deterioro de la función renal,
esto favorece que puedan aparecer inflamados e incluso edematoso estos
pacientes teniendo además un defecto
moderado para la concentración y dilución de la orina (24-25). La hiponatremia está presente con cierta frecuencia y puede resultar de hemodilución o por una
inadecuada secreción de hormona
antidiurética, sin embargo, no está
definido si esto se debe a una
alteración propia de la producción de la hormona o un trastorno intrínsico
renal en la excreción de agua (26).
En estos casos
se mantienen normales las concentraciones de creatinina, urea y electrolitos,
elevado el ácido úrico de forma moderada, disminuida la actividad de la renina
plasmática y se han descrito cambios anatómicos como engrosamiento de las membranas basales, glomerulares y
tubulares.
Alteraciones
músculo esqueléticas.
En la mayoría
de las ocasiones estas alteraciones son consideradas de poca importancia, sin
embargo puede ser en el hipotiroidismo un síntoma principal persistente antes y
después de su diagnóstico.
La contracción
y la relajación muscular están enlentecidas, en estudios de velocidad de
conducción de reflejos se ha descrito(con gran evidencia) la prolongación de la
respuesta básica, siendo el mas prominente el reflejo de Aquiles que aunque no existe consenso de confianza como
prueba diagnóstica es útil para sugerir la posibilidad de un hipotiroidismo (27). Estos pacientes pueden
quejarse de dolores articulares vagos y rigidez con inflamación articular
llegando al derrame en las rodillas y pequeñas articulaciones de las manos y
los pies, los calambres y las mialgias
son síntomas frecuentes y sus movimientos pueden ser lentos y torpes y se
evidencia clínicamente la debilidad y la fatiga (28-31).
La maduración
ósea se retraza, existe disminución de la formación y reabsorción del hueso y
en el caso de las niños puede existir un retardo del crecimiento por
disminución de su velocidad si no son identificados a tiempo dada la necesidad
de la normofunción tiroidea (32).
Se ha descrito
que los dientes de los pacientes con hipotiroidismo son muy propensos a las
caries y si se declaran en edades
tempranas existe un retardo en la
salida de los mismos, la posición y forma de los distintas piezas es muy irregular.
Alteraciones
del sistema hemopoyético.
La anemia está presente en dos tercios de los
pacientes con esta enfermedad, generalmente está presente una leve anemia
normocítica normocrómica y con mayor frecuencia existe una disminución de la
masa de glóbulos rojos. La hemoglobina es raramente menor de 100gr/L.
La
supervivencia de los glóbulos rojos es
normal, en ocasiones puede encontrarse uno de los varios tipos de anemia por carencia con el
consiguiente hallazgo en sangre periférica y en la médula. La deficiencia de
hierro aparece más en mujeres y puede
deberse al exceso de pérdida menstrual
y / o a la mala absorción del hierro
secundaria a la menor producción de ácido gástrico, también se presenta la
anemia megaloblástica que ocurre en el 10% de los casos y puede deberse a la deficiencia de hormonas
tiroideas que causa una mala absorción de vitamina B 12 por anticuerpos
antimucosa gástrica, déficit de factor intrínsico asociado o anticuerpos anticelulas pariétales (21).
Se conoce también pero en mucho menor porciento la anemia por déficit de ácido
fólico fundamentalmente producida por malaabsorción o anorexia (33-34).
Puede verse
también deficiencia de diferentes factores de la coagulación y se ha descrito
la disminución de adherencia plaquetaria. Los niveles de eritropoyetina pueden
verse normales o encontrarse bajos.
Alteraciones
Neurológicas.
Las hormonas
tiroideas son esenciales para lograr un desarrollo neuronal normal y su
falta origina alteraciones de las
células corticales cerebrales y cerebelosas, con disminución de las
arborizaciones y del número de dendritas, por ello es vital la detección precoz
del hipotiroidismo congénito con lo que se evitaría como consecuencia de estos
desordenes un daño mental severo e irreversible (35).
Los rasgos
clínicos del paciente hipotiroideo
reflejan una lentitud variable de todas las funciones cerebrales, esto puede
manifestarse con letárgia, fatiga o pérdida de su energía, además de una
disminución de la capacidad mental con enlentecimiento del tiempo de respuesta
a estímulos, de memoria y pensamiento así como evidente torpeza física. El
habla es vacilante, pausada, lenta y su voz ronca atribuida al expresivo
mixedema de las cuerdas vocales, puede además presentar cefalea e hipoacusia
siendo esta última cuando se produce más grave y permanentes en los niños (36-37).
Los pacientes
con hipotiroidismo pueden dormir mucho más tiempo llegando en ocasiones a una
somnolencia casi constante, se le pueden asociar manifestaciones psiquiátricas
que lo más común es la depresión y además manifestaciones polineuropáticas
debido directamente al mixedema de los nervios periféricos. El síndrome del
túnel del carpio es un cuadro que
aparece con relativa frecuencia producido por compresión del nervio mediano y la consiguiente lentitud
en su conducción fundamentada por una hipertrofia muscular y a la presencia del
edema que toma la región del flexor de la muñeca (31).
Alteraciones
del aparato reproductor.
Las hormonas
tiroideas juegan un papel primordial influyendo en el desarrollo sexual y en la
función reproductora, los pacientes hipotiroideos de edad pediátrica se
caracterizan por una inmadures sexual si no son tratados a tiempo, con un
retardo de su pubertad aunque se han descrito
pacientes con pubertad precoz.(32,35).
En la mujer en
la etapa reproductiva este proceso se asocia a disminución de la libido y
anaovulación con trastornos menstruales que cuando son de larga duración puede
existir una depresión secundaria de la función hipofisaria y ocasionar atrofia
ovárica y amenorrea, su capacidad reproductiva suele estar reducida y si la
concepción tiene lugar, frecuentemente termina en aborto aunque en dependencia
de la magnitud de la alteración hormonal es posible una gestación completa (38-39). El hipotiroidismo puede asociarse a hiperprolactinemia con
evidente galactorrea y toda la gama de síntomas propios de este proceso
acentuándose de hecho esta enfermedad (40), en el caso de los hombres la hipofunción tiroidea suele acompañarse
de disminución de la libido, impotencia y oligospermia con el consiguiente
cuadro de infertilidad.
Como
sugerentes conclusiones de este trabajo debemos compartir que si bien el
hipotiroidismo como se ha señalado constituye la tercera entidad más frecuente
de las enfermedades tiroideas y que su incidencia varia según el área geográfica hay que considerar seriamente la
importancia de su diagnóstico precoz precisando las manifestaciones clínicas en
las edades extremas de la vida las que pueden ser confundidas con otros cuadros
y traer como consecuencia una errónea interpretación del proceso clínico en
cuestión acentuando las alteraciones descritas, en segundo lugar consideramos que el alcance de las afectaciones en los diferentes
órganos y sistemas hacen indiscutible la necesidad de un abordaje clínico
integral e interdisciplinario y por último debemos reiterar un mensaje con
visión optimista y preventiva de la necesidad de una integración clínica que a
partir de los conocimientos y experiencias del quehacer diario en la atención
del paciente con esta enfermedad debemos asumir, sirviendo a su vez como
facilitadores para lograr con prontitud como hemos expresado un diagnóstico y conducta certera, constituyendo el fundamento para futuras
estrategias.
It has been done a revision of different
clinical manifestations that cause in the different organs and systems of the
body the thyroid failure which is characterized by a deficit in thyroid
hormones which considerably limits the quality of life of these patients.
Consistently they point out the signs and symptoms that cause this illness,
trying to facilitate the more evident manifestations of this process to a
better comprehension in its analysis. As a conclusion for this revision we
suggest the importance of an early diagnosis and especially in extreme ages
of life; what has no discussion here is
the need of a clinical, integral and interdisciplinary, approach and the need
to do a preventive reflection to assume, in an inclusive way, this illness as
we gain in knowledge and experience.
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