Hospital Provincial
Docente
“Doctor Antonio Luaces
Iraola”.
Ciego de Ávila
Fermín Lázaro Alegrant Carretero (1), Ana Melba Galván Pintón (2), Enelys César Perera (3)
La electricidad, en cualquiera de sus formas, atmosférica o industrial, alterna o continua, da lugar a accidentes que pueden determinar lesiones extensas e inclusive, la muerte. Lo más frecuente es que ocurra por accidentes laborales y en niños pequeños, por accidentes domésticos. La fisiopatología de las lesiones no se conocen completamente, el alto voltaje es capaz de producir necrosis y coagulación y el bajo voltaje y la corriente alterna alteran la configuración de las proteínas, afectándose la integridad de la pared celular y sus funciones (electroporación). Los factores que determinan la severidad del trauma incluyen la magnitud de la energía de descarga, la resistencia al flujo de la corriente, el tipo de corriente, la duración del contacto con la fuente eléctrica y el trayecto recorrido en el cuerpo. La clínica puede variar desde el shock con paro cardiorrespiratorio, hasta solo quemaduras superficiales, pero pueden verse afectados casi todos los órganos y sistemas. El manejo incluye una reanimación cardiopulmonar vigorosa y prolongada, fluidoterapia agresiva con cristaloides para mantener un ritmo diuréticos de un ml. por kilo por hora, chequear mioglobinuria y de ser positiva, administrar Bicarbonato de Sodio y Manitol para evitar precipitaciones de pigmentos en los túbulos renales y manejo de las zonas quemadas con el cirujano estético.
Palabras clave: TRAUMA ELECTRICO, UNIDADES
DE CUIDADOS INTENSIVOS, QUEMADURAS ELECTRICAS
1. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna, verticalizado en Cuidados Intensivos.
2. Especialista de
1er Grado en Medicina Interna,
Especialista en 2do Grado en Cuidados
Intensivos y Emergencia.
3. Especialista de 1er Grado en Obstetricia y Ginecología.
La electricidad, en cualquiera de sus formas, atmosférica o industrial, alterna o continua, da lugar a accidentes que pueden determinar lesiones extensas e inclusive, la muerte. Lo más frecuente es que ocurra por accidentes laborales y en niños pequeños, por accidentes domésticos. La fisiopatología de las lesiones no se conocen completamente, el alto voltaje es capaz de producir necrosis y coagulación y el bajo voltaje y la corriente alterna alteran la configuración de las proteínas, afectándose la integridad de la pared celular y sus funciones (electroporación).
El traumatismo eléctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un circuito eléctrico con paso de la electricidad a través de los diferentes tejidos (1). Se informa que el primer caso de muerte por electrocución accidental ocurrió en el año 1779 y desde entonces la difusión de la red eléctrica a ganado muertes, quemaduras, discapacitados y secuelas de diversos grados. Las lesiones por rayos también se han descrito desde épocas muy remotas (1-2).
La
corriente industrial ocasiona accidentes que suelen denominarse Electrocución,
y se llama Fulguración a los producidos por electricidad atmosférica.
EPIDEMIOLOGÍA
La
electrocución está asociada con una mortalidad de 0.5 por 100 mil habitantes,
por año, en Estados Unidos. Responsable de 1000 muertes anuales y es causa,
además, de que cinco mil pacientes requieran de tratamiento de emergencia. (2)
Supone
entre un 4 y un 7 por ciento de los ingresos anuales e unidades de Quemados.
El
accidente por rayos causa alrededor de 300 fallecimientos al año, de ellos, el
60 por ciento se produce en los meses de verano.
El grupo más afectado es varones en edad pediátrica y adolescentes. Generalmente los accidentes ocurren dentro de ámbito laboral, mientras que los niños más pequeños se accidentan en el hogar y las
zonas más afectadas son las manos, la cara y la boca. (3).
ETIOLOGÍA
Diferentes
eventualidades se presentan en el trauma eléctrico: suicida, homicida, suplicio
y accidentes, considerándose los dos primeros muy raros. El suplicio es un
procedimiento legal de ejecución judicial utilizado en algunos países como los
Estados Unidos. (1)
Los accidentes son los más frecuentes y se producen por tres mecanismos fundamentales:
Contacto unipolar: Cuando corre un solo conductor se produce la descarga, debido a que la corriente eléctrica se deriva a través del cuerpo, en contacto con una masa neutra, en este caso la tierra.
Interposición del cuerpo entre dos conductores: Ocasiona un corto circuito.
Arco voltaico: Se produce sin contacto de la víctima con el conductor, cuando la tensión eléctrica es elevada y la distancia entre ellas es muy reducida, por ejemplo a unos 35 milímetros.
MECANISMO DE LESIÓN
-La energía eléctrica a su paso por el organismo causa tetania Muscular o arritmias que pueden provocar una fibrilación ventricular o paso respiratorio primaria, como consecuencia de la tetania de la musculatura torácica, como puede ocurrir en la fulguración .
-La energía térmica conduce a una destrucción tisular masiva coagulación y necrosis. Generalmente provocada por alto voltaje (5-6) A.
-Lesiones traumáticas como consecuencia de contracciones musculares violentas o de la proyección y caída de la víctima, que sufre un politraumatismo asociado (1,7- 8)
-La corriente destruye la célula dañando la integridad y alterando el potencial de la membrana celular, las consecuencia es el edema celular y el daño celular irreversible. Este proceso es conocido por
electroporación (5-6)
FACTORES QUE DETERMINAN LA NATURALEZA Y SEVERIDADES DEL TRAUMA ELÉCTRICO
-Magnitud de la energía de las descargas:
la corriente de alta tensión (más de
1000 volts ) causa los traumas
más serios aunque la electrocución fatal puede ocurrir con
corrientes de bajo voltaje ( 1-2 )
-Resistencia al flujo de la corriente: los huesos, tejido adiposo, tendones y piel son más resistentes al paso de la corriente. El tejido muscular, el tejido nervioso y los vasos sanguíneos son menos resistentes. La corriente de bajo voltaje tienden a fluir por los menos resistentes (1-2,10).
La humedad disminuye la resistencia de la piel, que es el factor más importante para impedir el flujo de la corriente, por lo que puede convertir una lesión menor de bajo voltaje en una descarga fatal (1)
Tipo de corriente. La corriente alterna utilizada en la mayoría de las fuentes de electricidad casera y comerciales es mucho más peligrosa que la corriente directa. (Rayos, desfibriladores y baterías) de la misma magnitud.
Bajo voltaje. Las corrientes alternas al contacto producen contracciones musculares de tipo tetánica con el riesgo de que el sujeto quede atrapado a la fuente eléctrica.
Con la corriente directa se produce una contracción muscular simple que tiende a arrojar a la víctima fuera de la fuente de energía. A altos voltajes no hay diferencia entre los dos tipos de energía.
Duración: a mayor duración de la exposición mayor daño tisular.
Trayecto: El punto de entrada y de salida de la corriente conducen su trayecto. Los efectos sobre el corazón y los centro bulbares solo tienen lugar si estos se encuentran en el trayecto que sigue la corriente (1-2)
Las lesiones cardiacas ocurren con mayor frecuencia cuando el paso de la corriente es transtoráxica (mano a mano) (2-9)
Las lesiones del sistema nervioso central cuando el punto de entrada está en la cabeza. Las lesiones de órganos y vísceras internas cuando hay puntos de entrada y salida están en el tronco.
Clínica: La presentación clínica puede variar desde el shock con paro cardiorrespiratorio hasta solo quemaduras superficiales.
Los órganos más afectados son los
siguientes:
Corazón:
El sistema de conducción es altamente sensible al flujo de la corriente eléctrica.
Paro cardiaco secundario a fibrilación ventricular y/o paro respiratorio.
Arritmias, taquicardias supraventriculares, bloqueos.
Roturas miocárdicas.
Infarto agudo del miocardio.
En el EKG alteraciones inespecíficas del ST y T.
Neurológica: Son frecuentes en el trauma por alto voltaje por rayo.
Pérdida de conocimiento, amnesia, coma, convulsiones, edema o hemorragias, hemiplejías, parálisis ascendente, lesión medular, mielitis transversas, neuropatías periféricas que suelen recuperarse rápido (11).
Musculoesqueléticas:
Necrosis muscular extensas con liberación de mioglobinas y elevación de la CPK
(síndrome de aplastamiento).
-Síndrome compartimental.
Pulmón: Neumonitis, derrame pleural, Hemo neumotórax.
Gastrointestinal. Náusea, vómitos dolor abdominal, ilio paralítico, úlcera por stress, y hemorragias, pancreatitis necrotizante, perforación intestinal, colitis gangrenosa.
Riñón: Acidosis láctica. Oliguria, albuinuria, hemoglobinuria.
Insuficiencia renal aguda por daños directos de la electricidad y/o precipitación tubular de la mioglobina.
Vascular: Trombosis arterial y venosa, aneurisma y rupturas
arteriales.
Infecciones: son muy frecuentes con alta incidencia de anaerobios
con la presencia de tejidos con cambios gangrenosos.
TRATAMIENTO
Etapa prehospitalaria:
Separar
la víctima de la fuente eléctrica. Es de suma importancia que el rescatador se
asegure de que los esfuerzos por rescatar no lo coloque en peligro de un shock
eléctrico. Evaluación del estado cardio respiratorio e iniciar maniobras de
resucitación cardio pulmonar básico, siguiendo el A B C clásico. Estos deben
ser vigorosos e inclusive, por más de una hora, ya que generalmente son
jóvenes, sin enfermedad cardio respiratoria previa y tienen posibilidades
razonables de sobrevivir. Si el paciente sufrió caída de altura o fue lanzado,
debe asumirse como un politraumatizado.
Traslado:
Debe
realizarse en Unidad Móvil de Apoyo Vital Avanzado y se debe:
Monitorización
cardiovascular de inmediato para realizar diagnóstico eléctrico de paro
cardiaco, importante evaluar fluter ventricular, fibrilación ventricular sin
pulso, ya que el tratamiento más efectivo sería la desfibrilación. Asegurar vía
aérea definitiva. Oxigenación y ventilación mecánica artificial si es
necesario. Instaurar dos vías venosas periféricas en extremidades no dañadas y
en áreas de piel sana, solo se obtendrá una vía venosa central si están
afectadas las cuatro extremidades, en casos de niños y las dos superiores en
los adultos. Iniciar fluidoterapia con solución Ringer lactato, 500ml. en una
hora. En el niño 20 ml. por kilo por hora. Cubrir al paciente con mantas o
paños estériles en las zonas quemadas, elevar a 30 grados las extremidades
afectadas para minimizar los edemas.
ETAPA HOSPITALARIA
Aquellos
pacientes lúcidos con lesiones de bajo voltaje y que luego de observar durante
seis horas, con electrocardiograma seriado, no se contactan alteraciones
cardiovasculares puede no ingresarse. Las víctimas de alto voltaje requieren
generalmente monitoreo de parámetros vitales en UCI por el riesgo de fallo
multisistémicos, se requiere manejo de vía aérea con estabilización
hemodinámica corregir alteraciones hidroelectrolítica y control de arritmias.
-
Ante mioglobinuria (orinas oscuras), la
alcalinización urinaria y agentes osmóticos aumentan la excreción de mioglobina
y ayudan a prevenir el fallo renal, se recomienda utilizar solución salina con
50Meq de Bicarbonato de Sodio, añadir por cada litro para mantener un gasto
urinario entre uno a 1,5 ml por kilo por hora y mantener PH en 7.5 y el de la
sangre en 7.45 o más.
El Manitol se administra 25 gramos de entrada, seguido de 12.5 por hora si el estado hemodinámico del paciente lo permite.
- Protección gástrica.
- Profilaxis anticlostridium con tóxoide antitetetánico y antibiótico de amplio espectro.
- Fluido terapia con
cristaloides en ancianos o pacientes con trastornos cardiovasculares, en
dependencia de presión venosa central. Manejo de zonas quemadas en conjunto con
cirujano estético para valorar necesidad de
debridamiento, escarotomía o
faciotomía.
-
Valoración de lesiones asociadas.
Lo más importante en estos accidentes es su
prevención. El tratamiento del trauma eléctrico debe ser rápido y agresivo para
evitar la muerte y sus secuelas.
La preparación de la población en estos eventos suele salvar vidas a estas víctimas.
The electricity in any of its forms,
atmospheric or industrial, alternating or continuos,brings about accidents that
can determine extensives damages or even death. It´s more frequent that occurs
because of labour accidents and in little children, because of domestic accidents. The damages´
phisiopathology are not completely known, high voltage is able to cause
necrosis and coagulation and low voltage and alternating current alter the
protein´s configuration, affecting the integrity of the cell wall and its
functions(electroporation). The factors that determine the trauma´s seriousness
includes the dimension of the discharche energy, the resistance to current
flow, current type, duration of the contact with the electrical source and the
travelled way in the body. The clinic can change from the shock with a cardiorespiratory
failure, to just superficial burns, but can be affected almost all organs and
systems. The management includes a vogorous and prolongued cardioplumonary
resuscitation, agresive fluid-therapy with crystaloids to mantain a
antihydropic rhythm of a ml per kilo per hour, to check myoglobinuria and in
case of being positive, to administer sodium bicarbonate and mannitol to aviod
pigment´s precipitation in rhenal tubuli and to manage burn areas with the
plastic surgeon.
1. Cabal.lero López A, Hernández Puig HP. Terapia Intensiva. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998
2. Cummins RO. Texto de procedimientos avanzados de resucitación y
cuidados cardiacos de urgencia. Texas:
Editorial American Heart Association; 2003.
3. Henrrin JT,
Antoan AY. Quemaduras. En:
Berhman RE, Kligman RN, Arvin AM. Nelson. Tratado de Pediatría. 15 ed. Madrid: McGraw-Hill
Interamerican; 1998. p. 331-47.
5. Fish R. Electric
shock, part I. Physics and phisiopathology. J Emerg Med. 1998;11: 309.
6. Fish R. Electric
shock, part II. Nature and mechanisms ot injury. J Emerg Med. 1998; 11: 457.
7. Block TA, Assuold
JN, Maltews KL. Non-termaly mediated
muscle injury and necrosis in electrical trauma. J Born Care Rehabil. 2002;
1615: 581-588.
8. Lee RC. Injury by
electrical forces: pathophysiology, manifestations and therapy. Cure Prob Surg
1999; 34 (9): 677-785.
9. Carlton SC. Cardiac problems associated whith electrical injury. Cardiol Clin. 2000; 13: 263-266.
10. Alcuvado IB. Trauma pediátrico o ¿hay diferencias? Rev Chil Pediatr. 2000; 71(4): 200-305.
11. Abramou GS, Bier M. Alteración in sensury nerve funtion following electrical shock. Burns. 1999; 22: 602-606.
12. Arévalo Velásquez JM, Valero Gasalla J. Traumatismo eléctrico [página en Internet] 2001 [citado 12 Jul. 2006] [aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://www.secpre.org/documentos/20manual/2088.html
13. Franco Mora MC, Pichin Quesada A, González Sánchez O, de la Peña Folgar E, Díaz García EM. Quemaduras eléctricas. Aspectos clínicos y epidemiológicos [página en Internet] 2001 [citado 12 Jul. 2006] URL disponible en [aprox. 6 pantallas]. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos24/quemaduras-electricas/quemaduras-electricas.shtml
14. Fiorentino J, Neira P. Lesiones ocacionadas por electricidad[página en Internet]2002[citado 12 Julio 2006] [aprox. 8 pantallas]. Disponible en: http://www.samct.com.ar/comites/pediatr/electri/electri.htm
15. González-Cavero J, Arévalo JM, Lorente JA. Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crítico[página en Internet] 2000 [citado 4 Ene 2007] [aprox. 7 pantallas]. Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol11_4/295-301.pdf
16. Pérez Boluda M, Lara Montenegro J, Ibáñez Mata J, Cagigal González L, León Llerena CM. Guía de actualización ante el paciente quemado. [página en Internet]2006 [citado 4 Ene 2007] [aprox. 8 pantallas]. Disponible en: http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/gpq.pdf
17. Riesgos eléctricos [página en Internet] 2005 [citado 4
Ene 2007] [aprox. 7 pantallas]. Disponible en: http://html.rincondelvago.com/riesgos-electricos.html#
18. Quemaduras [página en Internet] 2003 [citado 4
Ene 2007] [aprox. 5 pantallas]. Disponible en: http://www.paramedicos.com.mx/educacioncontinua.html
19. Quemaduras eléctricas. Aspectos clínicos y epidemiológicos [página en Internet] 2001 [citado 4 Ene 2007] [aprox. 4 pantallas]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos24/quemaduras-electricas/quemaduras-electricas.shtml