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HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE
“Dr. ANTONIO LUACES IRAOLA”
CIEGO DE ÁVILA
Neuropatía compresiva del
nervio supraescapular. Presentación de un caso.
Compressional neuropathy of the supraescapular Nerve. Case
report.
Osvaldo García Martínez (1), Ransín Cruz Méndez (2), Aliuska Mendoza Marichal (3), Arsenio Hernández González (1), Reinaldo Álvarez Diéguez (5).
RESUMEN
La neuropatía compresiva del nervio supraescapular se ha considerado un síndrome por las múltiples causas que la ocasionan, pero continúa siendo una patología poco frecuente y difícil de diagnosticar. El 70% de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico y responden favorablemente al mismo con un 99% de resultados excelentes y buenos. Presentamos una paciente de 35 años de edad, blanca, femenina que labora como ensambladora en una fábrica de muebles con antecedentes de dolor en la zona posterolateral del hombro. Después de siete meses de evolución no mejoró con los tratamientos conservadores impuestos, presentando dolor mantenido que deterioraba su estilo de vida, imposibilidad de utilizar las manos en actividades por encima del hombro y disminución progresiva de la fuerza muscular a la abducción y rotación externa. Se realizan estudios de conducción nerviosa y electromiográficos concluyendo con el diagnóstico de compresión del nervio supraescapular a nivel de la incisura de la escápula, se practica sección de ligamento transverso supraescapular por la técnica de Post y Mayer y se obtienen un resultado excelente en la evolución postoperatoria.
Palabras clave: NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR/ diagnóstico/ cirugía
1. Especialista de 1er Grado en Ortopedia y
Traumatología. Profesor Instructor.
2. Especialista de 2do Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
3. Alumna de Quinto Año de Medicina.
4. Especialista
de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
INTRODUCCIÓN
Durante la práctica clínica en Ortopedia y Traumatología se presenta con frecuencia el dolor en la cara superior y posterior del cinturón escapular como un síntoma insidioso, que puede irradiar al cuello, al hombro y diferentes zonas de la porción libre del miembro superior. Son frecuentes los síntomas relacionados con dolor local de las inserciones de los músculos peri escapulares, así como los síntomas relacionados con la fricción de la escápula con la pared torácica. La aparición de un cuadro clínico con dolor de difícil solución a nivel de la incisura de la escápula que irradia a la cara lateral y posterior del hombro con signos progresivos de atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso y causando disfunción del hombro, nos hace sospechar una neuropatía de origen compresiva del nervio supraescapular (1). Son múltiples las causas de compresión del nervio por lo que se considera un síndrome (2-3). Es conocido en 1959 cuando Kopell y Thompson lo describen por primera vez (4), posteriormente André Thomas es el primero en describir su fisiopatología (5). Por la semejanza de los síntomas a muchos pacientes les diagnostican compresión de raíces cervicales o lesión del manguito rotador (6). Basado en estas experiencias Melvin Post y Padua aseveran lo difícil del diagnóstico y plantean la necesidad de exámenes como la electromiografía y la velocidad de conducción nerviosa (7-8). Basado en la evolución de nuestra experiencia con patologías del hombro, queremos informar el resultado obtenido con el tratamiento quirúrgico aplicado a un paciente con este diagnóstico.
Presentación del Caso: Paciente A.G.R blanca, femenina de 45 años de edad, con antecedentes de salud, labora en una fábrica de muebles como ensambladora realizando esfuerzos físicos repetitivos con los brazos. Acude a nuestro servicio porque hacía aproximadamente cuatro meses había comenzado a presentar dolor sordo, mantenido en la zona posterior del hombro izquierdo, que irradiaba lateralmente a la zona posterior de la articulación. Se exacerbaba con los ejercicios del brazo por encima del hombro y debilidad al realizar el ascenso de objetos a planos que se encontraban por encima del hombro.
Examen Físico: Atrofia moderada del los músculos supraespinoso e infraespinoso, dolor localizado en el triángulo formado por la espina de la escápala y la clavícula, se intensifica al palpar la incisura. Signo de tinel positivo. Fuerza muscular disminuida a grado 4 en la abducción y rotación externa. El Test de Adducción Cruzando el Cuerpo positivo, (1,10).
Estudios Diagnósticos: La velocidad de conducción nerviosa y electromiográficos son imprescindibles. El estudio mostró latencia de 4.1ms con amplitud de 2.65mv para el nervio supraescapular izquierdo y de 2.41ms con latencia de 4.99mv para el derecho siendo afectados ambos músculos. Ultrasonido Diagnóstico demostró la no presencia de procesos expansivos extrínsecos (9).
El tratamiento conservador escalonado (con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), ultrasonido terapéutico, tres infiltraciones seriadas con acetato de Triancinolona y Lidocaína siendo estas a su vez diagnósticas) fracasa, por lo que se decide realizar tratamiento quirúrgico.
Técnica Quirúrgica: Abordaje posterior Ténica de Post y Mayer (11): Posición decúbito semiprono, brazo a intervenir libre para movilizarlo dentro del campo quirúrgico. Incisión de 8 a 10 cm . de longitud, paralela y cefálica a la espina de la escápala, sobre ésta deja una cicatriz sensible y dolorosa (Fig. 1).
Fig. 1 Fig.2
Se abre el tejido celular subcutáneo, se identifica la fascia del deltoides y del trapecio. Se secciona la inserción del trapecio medial al acromion y con separador romo se eleva el trapecio con el periostio de la espina, utilizamos bisturí eléctrico para hemostasia (Fig. 2). Se levantan las fibras de trapecio y periostio y se ve una capa delgada de grasa en la superficie de deslizamiento del músculo supraespinoso.
Fig.
3 Fig. 4
No se levanta el supraespinoso de su fosa, rechazamos la parte cefálica del músculo trapecio con un separador romo. Mediante disección roma con el dedo, humedeciendo el dedil, palpamos el ligamento supraescapular que forma el techo de la escotadura (Fig. 3). Se requiere de separación mínima distal del supraespinoso y con un elevador romo exponemos el ligamento supraescapular. Se tiene especial cuidado en evitar la arteria y vena supraescapular que se encuentran en un plano superficial al ligamento (Fig. 4). Liberamos mediante una incisión el ligamento, protegiendo el nervio supraescapular que se encuentra en un plano inferior. Se plantea que no es preciso la exploración del nervio o neurolisis posterior a esta maniobra. Se inspecciona y palpa detalladamente esta región para descartar la presencia de alguna masa anómala. Reinsertamos el músculo trapecio a la espina de la escápala con sutura no absorbible al periostio de la espina de la escápala y cerramos por planos. Se coloca un cabestrillo.
Seguimiento postoperatorio: El brazo se inmoviliza con cabestrillo de tela, se retira la sutura a las 2 semanas. A las 4 semanas se retira la inmovilización y comienza la rehabilitación, iniciando con ejercicios pendulares e isométricos de la musculatura del hombro que se incrementan de acuerdo con la recuperación. En el caso de los músculos supraespinoso e infraespinoso se incluye la estimulación eléctrica para mejorar la atrofia o pérdida de la fuerza muscular.
Para la evaluación de los resultados se aplicó el test de valoración funcional del hombro de la Universidad de California (Cuadro I). Se tomaron 3 aspectos en consideración: dolor, función, flexión activa, fuerza de flexión y satisfacción del paciente con un valor total de 35 puntos. Después de dos meses de evolución los resultados fueron excelentes (Fig. 6).
Fig.6
Cuadro I |
|||
Excelente: |
34 |
35 |
puntos |
Bueno: |
30 |
33 |
puntos |
Regular: |
25 |
29 |
puntos |
Malo: |
Menos de 24 |
|
puntos |
DISCUSIÓN
Todo paciente con neuropatía
compresiva del nervio supraescapular debe
inicialmente ser tratado conservadoramente, la decisión del tratamiento no
operatorio depende de la etiología y de la localización de la compresión. Se ha
descrito la incisura superior de la escápula como la zona anatómica donde con
mayor frecuencia se afecta el nervio (12-13), la hipertrofia del ligamento
transverso superior de la escápala ocasionado por traumas a repetición o sobreuso la causa más frecuente, en ocasiones aparece
calcificado. Autores como Rengachary y Neff han descrito seis
variantes anatómicas en la forma del ligamento en 211 disecciones de
cadáveres considerando que algunas pueden
favorecer la compresión (14-15). Se han descrito otras causas de compresión
como fracturas de escápula, fracturas de clavículas, se ha reportado la
compresión a nivel del túnel que se forma entre la espina de la escápula y del
ligamento espino glenoideo en deportistas. Se ha reportado la compresión del
nervio supraescapular entre la espina de la escápula
y la porción tendinosa medial de los músculos supraespinoso e infraespinoso, también se ha definido el papel de
estos durante la abducción y rotación externa (16). Es necesario un estudio minucioso
para establecer el diagnóstico, el nivel de la compresión y la posible causa.
Las Radiografías simples y el estudio Ecográfico son útiles. De utilidad
ABSTRACT
The compressional neuropathy of the supraescapular nerve has been considered a syndrome by the multiple causes that cause it, but it continues being a little frequent pathology and difficult to be diagnosed. The 70% of the patients require surgical treatment and they respond favorably to it; the 99% of results are good and excellent. We present a female, white, 35-year-old patient that labors as assembler in a factory of furniture with antecedents of pain in the poster lateral zone of the shoulder. After seven months of evolution she did not improve with the processing conservative taxes, presenting maintained pain that deteriorated its way of life, impossibility of utilizing the hands in activities above the shoulder and progressive decrease of the muscular force to the abduction and external rotation. Studies of nervous conduction and electromyography are carried out, concluding with the diagnosis of compression of the supraescapular nerve to level of the incisure of the shoulder blade, section of transverse supraescapular ligament is practiced by the Post and Mayer technique and it is obtained an excellent result in the postoperative evolution. Giant Ovarian cystadenocarcinoma. Case report.
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
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