POLICLINICO AREA SUR
CIEGO
DE AVILA
Maily del Rio Ysla
(1), Ivelín Valle Yanes (1), José Benítez Álvarez (1).
El melanoma es una neoplasia maligna que resulta de la transformación de los malanocitos usualmente localizados en la epidermis, que en el 95% de los casos se origina en la piel. Tiene una muy alta agresividad, con una gran tendencia a la producción de metástasis, es un tumor que ha cobrado notoriedad en los últimos decenios en virtud del significativo aumento de su incidencia y por el hecho de ser un cáncer que en su patogenia juega un papel fundamental el medio ambiente por la acción de los rayos ultravioletas, tiene una relación directa con la exposición al sol, especialmente durante la niñez; además, se estima que aproximadamente 10% de los casos de melanoma ocurre en el contexto de una predisposición genética debida a la transmisión autosómica dominante con penetrancia incompleta de un gen de susceptibilidad.
Palabras clave: MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO.
1. Especialista de 1er Grado en Dermatología.
El cáncer de la piel representa la principal causa de tumores malignos, superando la incidencia del conjunto de todas las otras neoplasias que ocurren en la especie humana. La exposición a la luz solar es el principal carcinógeno que inicia una sucesión de alteraciones genéticas que provocan los distintos tipos de carcinomas cutáneos (1).
El melanoma maligno es la forma más mortal de cáncer de piel y la menos común comparada con otros tipos de cáncer de piel (2), aunque en las últimas décadas ha presentado un significativo aumento de su incidencia en áreas expuestas (3). La tasa media de incidencia a nivel mundial es de 7.7 por 100 000 habitantes (4).
En la antigua
Grecia, ya se conocía la enfermedad denominada cáncer y sus avances habían
progresado notablemente, sin embargo Hipócrates (460-
Concepto: El
melanoma maligno es una neoplasia que se origina en las células productoras del
pigmento cutáneo, los melanocitos epidérmicos o dérmicos
con menor frecuencia puede iniciar en las mucosas, el globo ocular, la leptomeninge y el
tracto gastrointestinal (5-6).
Epidemiología.
La enfermedad como entidad clínico-patológica puede verse a cualquier edad, pero su mayor incidencia es entre los 40-70 años. Los casos en niños son raros, y se consideraba hasta hace poco que su diagnóstico en la niñez conllevaba un curso benigno. Hoy y cada vez más, se descubren casos con una agresividad igual o mayor a la del adulto. Afecta por igual a hombres y mujeres.
El desarrollo de un melanoma tiene una relación directa con la exposición al sol, especialmente durante la niñez, es más común entre personas de piel clara, ojos azules o verdes y cabello rojo o rubio, pero puede verse también en mestizos y negros, aunque en estos su incidencia es menor.
El melanoma puede diseminarse con mucha rapidez y es la forma más mortal de cáncer cutáneo, es la causa principal de muerte entre las enfermedades de la piel (7-9).
En mujeres la
localización más frecuente es en
extremidades inferiores y en hombre en cabeza y cuello (10).
Etiopatogenia
El malanoma maligno es considerado una entidad de comportamiento biológico incierto y de futuro impredecible (2) cuya etiología no está totalmente aclarada, sin embargo existen algunas consideraciones al respecto de que la exposición a la radiación ultravioleta es uno de los principales factores de riesgo, parece ser que los episodios de quemaduras intensas por luz solar tienen mayor riesgo que la radiación acumulativa (6). Además, la mayor incidencia se registra en zonas próximas al Ecuador (4). El tipo de piel es un factor importante en relación al riesgo de desarrollar melanoma: en los individuos de piel blanca, ojos claros y cabello rubio o rojo el riesgo es mayor (11). El reciente aumento de la tasa de incidencia se atribuye parcialmente al incremento de la cantidad de luz solar que alcanza la superficie del planeta, como resultado probablemente de la depleción de los niveles de ozono atmosférico (12).
Existen
predisposiciones hereditarias al
melanoma, se estima que aproximadamente 10% de los casos de melanoma ocurren en
el contexto de una predisposición genética debida a la transmisión autosómica dominante con penetrancia incompleta de un gen de
susceptibilidad. Los principales genes de susceptibilidad conocidos son el gen
supresor del tumor denominado p16 (CDKN2A) y el oncogen
CDK 4, ambos relacionados con el control del ciclo celular, siendo p 16 el más
frecuente (3, 13).
Cuadro Clínico.
En la actualidad se reconocen cuatro formas clínicas de melanoma.
Diagnóstico.
El diagnóstico
del melanoma es uno de los problemas de mayor responsabilidad en la práctica clínica.
En el melanoma avanzado suele ser relativamente fácil, pero los resultados del
tratamiento son desalentadores; sin embargo, el reconocimiento temprano del
tumor ha mejorado en forma importante los porcentajes de supervivencia a 5 y 10
años (8). El método del ABCD, descrito
por Fredman, ha sido un instrumento para facilitar el diagnóstico del MM: asimetría,
bordes irregulares, uniformidad del color, diámetro de 6mm o más (15). En la
práctica clínica se encuentran melanomas que no presentan ninguna (o pocas) de
las características definidas por la
regla del ABCD, especialmente melanomas in situ o con invasión precoz (16). Por
lo tanto, algunos autores señalan la necesidad de incluir una nueva letra en la
regla mínimo técnica: E de evolución, proponemos además la adición de una sexta
palabra para remarcar la necesidad de biopsiar las
lesiones llamativas, que no muestren las características clínicas típicas de
benignidad, es la letra F (Funy-Extraño) para las
lesiones de “morfología llamativa”, esto aumenta la sensibilidad diagnóstica de
la regla, disminuyendo su especificidad (17). Cuando se sospecha entonces la
presencia de un melanoma se realiza una biopsia, se extirpan enteramente las
lesiones pequeñas, se prefiere la biopsia excisional
con 1 a 2 mm de margen libre, de esta manera se obtiene en forma exacta el
espesor de la lesión (18).
Tratamiento.
El Melanoma
Maligno es uno de los temas prioritarios de
Existen distintas maneras de tratar los diferentes tipos de cáncer de piel y estos dependen de la histología del tumor, del sitio anatómico, de las condiciones generales del paciente y de si se trata de un tumor primario o recurrente. El tratamiento electivo del melanoma primario es la excérisis, es crucial obtener márgenes adecuados, ya que la mayoría de los pacientes que presentan recurrencia local, fallecen de enfermedad metastásica.
Un estudio prospectivo de la Organización Mundial de la Salud demostró que los melanomas de hasta 2 mm de espesor pueden ser resecados de forma segura con un margen de 1 cm. sin comprometer la sobrevida del paciente. El conocimiento del estado de los linfonodos regionales tienen un valor predictivo para la sobrevida, si tenemos en cuenta que mientras mayor sea el espesor o la profundidad de la invasión del melanoma mayor será la posibilidad de metástasis hacia los ganglios linfáticos involucrados, puede mejorar la supervivencia, lo que es cierto cuando sólo un ganglio se encuentra involucrado. Para la detección de estos ganglios se usa la técnica del mapeo linfático intraoperatorio, que consiste en la inyección de un material de contraste o isótopo, que es tomado por el sistema linfático identificando así las llamados “ganglios linfáticos centinelas” o primeros ganglios linfáticos involucrados, para decidir la conducta a tomar. Se logra detectar el linfonado centinela en más del 95% de los casos (1, 20-21).
Igualmente es probable que sea necesario colocar un injerto de piel después de la cirugía en caso de resultar afectada un área considerable de piel. Además de la cirugía es recomendable la radioterapia y la quimioterapia o la inmunoterapia (7).
El uso del Interferón Alfa-2b demostró beneficios en la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total en pacientes en etapa III con linfonodos regionales clínicamente palpables (7-8).
Existen
numerosos ensayos clínicos en fase I y II que han demostrado la actividad
antitumoral, tanto de la administración sistémica de citoquinas
como de vacunas antitumorales que usan antígenos derivados del tumor como Inmunógenos. Para la construcción de vacunas antimelanoma se han usado distintos tipos de preparaciones antigénicas, que van desde células de tumores enteras
irradiadas hasta antígenos definidos, los que se administran como proteínas recombinantes internas o péptidos
de la misma, o simplemente como plásmidos que codifican para el gen del antígeno
(vacunas a ADN). En una segunda aproximación se han logrado preparados in vitro
de células dendríticas, las cuales se modifican para hacerlas expresar algún
antígeno tumoral (22-23).
The melanoma is a harmful neoplasia that results from the transformation of the malanocytes usually located in the epidermis, that in the
95% of the cases is originated in the skin.
It has a very high aggressiveness, with a great tendency to the
production of metastasis, is a tumor that has
gotten notoriety in the last decades by
virtue of the significant increasement of its incidence and because in its patogenia
plays a fundamental role the environment, by the action of the ultraviolet rays
having a direct relation with the exposition to
sun especially in Childhood, besides it is estimated that approximately
10% of the cases of melanoma occurs in the context of a genetic predisposition
due to the autosomic dominant transmission with
incomplete penetrance of a susceptivility
gene.
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