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POLICLÍNICO DOCENTE CON CAMAS
“RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ”
Himen
imperforado con hematocolpus y hematometra secundario. Presentación de un caso.
Imperforate hymen with Hematocolpus
and Secondary Ematometra. Presentation of a case.
Augusto González Hidalgo (1), Noemí Vergel López (1).
RESUMEN
El himen imperforado es una patología poco frecuente
del tracto genital femenino. Presentamos un caso de himen imperforado, en una
paciente virgen de 17 años de edad con amenorrea, dolores en bajo vientre de
forma cíclica con intervalos de más o menos 15 días y un aumento de volumen en hipogastrio, la que
fue atendida durante nuestra misión médica realizada en el hermano país de Venezuela.
Se realizó ecografía abdominopélvica con la vejiga llena y se observaron imágenes sugestivas de
colpohematometra. La paciente fue intervenida quirúrgicamente, se le realizó
incisión y resección de la porción central de la membrana himeneal, con
evacuación del contenido sanguinolento, confirmándose el diagnóstico. No se
presentaron otras complicaciones y la paciente fue dada de alta con evolución
satisfactoria. Se revisó y actualizó la literatura al respecto.
Palabras clave: HIMEN, HEMATOMETRA, HEMATOCOLPO, AMENORREA.
1. Especialista de 1er Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor instructor.
INTRODUCCIÓN
El himen imperforado es una patología poco
frecuente. La imperforación del himen es una rara malformación congénita que
ocurre aproximadamente en el 0,1% de los recién nacidos de sexo femenino.
Constituye la anomalía obstructiva más frecuente del tracto genital femenino,
presentándose habitualmente de forma esporádica y como un hecho aislado, siendo
muy rara su asociación a otras alteraciones genitales (1).
Esta anomalía tiene dos momentos de mayor
incidencia, uno en la época neonatal y otro en la pubertad. En la recién nacida
puede presentarse como un hallazgo casual en la exploración física, o como una masa
abdominal. En las adolescentes suele presentarse como un dolor abdominal
cíclico, con amenorrea primaria. Aunque el diagnóstico es sencillo, suele ser
tardío dada la ausencia de una correcta exploración genital (2).
El himen imperforado suele permanecer asintomático
hasta la edad de la menarquia, cuando la sangre menstrual retenida en la
vagina, el útero y las trompas de Falopio puede dar como resultado hematocolpos,
hematometra y hematosalpinx progresivamente.
La forma de presentación clínica más frecuente suele
ser la de una adolescente con amenorrea primaria, caracteres sexuales
secundarios desarrollados e historia de dolores en el abdomen inferior de carácter cíclico (aunque no
necesariamente), acompañado en ocasiones de retención urinaria y/o
estreñimiento secundarios a la presión del hematocolpos sobre la vejiga y el
recto, respectivamente. El dolor abdominal cíclico es producto de la
acumulación de sangre y del tejido endometrial en el punto proximal a la
obstrucción. Los segmentos involucrados pueden ir desde la vagina hasta las
trompas de Falopio. Su diagnóstico y tratamiento tardío puede producir
endometriosis, adenosis vaginal y hemoperitoneo.
El diagnóstico es fundamentalmente de sospecha
clínica, confirmado con una simple exploración genital. La ecografía permite
evaluar el total de estructuras involucradas, calcular el volumen hemático
acumulado y seguir la evolución postratamiento. El tratamiento es quirúrgico
mediante la incisión del himen.
El motivo
de esta comunicación tiene
como objetivo la exposición y discusión del caso de una paciente con himen imperforado con
hematocolpus y hematometra secundario.
MÉTODO
Se realiza la presentación de un caso de una
paciente femenina de 17 años con himen imperforado que acudió a consulta en el
CDI “Simón Bolívar”, Municipio La Fría en el Táchira, Venezuela, en Julio del 2005,
por amenorrea y dolor en bajo vientre. Se
realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas de las Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología,
Revista Cubana de Medicina General
Integral, MEDLINE PLUS, Fisterra,
IntraMed News y en las listas de referencias de todos los artículos
potencialmente relevantes y capítulos de libros disponibles.
PRESENTACIÓN
DEL CASO
Paciente femenina de 17 años de edad, la cual acudió a consulta el 11 de Julio del 2005, por
una amenorrea primaria, con antecedentes de no haber tenido relaciones sexuales,
que refería presentar dolores en bajo vientre de forma cíclica con intervalos
de más o menos 15 días, no refería alteraciones urinarias ni del hábito
intestinal y se había notado además un aumento de volumen en hipogastrio. No
presentaba antecedentes personales o familiares de importancia y tenía un nivel intelectual normal para su edad.
En la exploración física presentaba un desarrollo
normal de caracteres sexuales secundarios (estadío IV de Tanner). El abdomen era
doloroso en el hipogastrio sin signos de irritación peritoneal, siendo lo más
destacado el dolor a la presión en la región de hipogastrio donde se observó
una masa de aspecto tumoral, que se hacía más visible al llenarse la vejiga,
por lo que se decidió realizar un Ultrasonido.
En la ecografía abdominopélvica con vejiga llena, se
observó una estructura tubular sonolucente ubicada inmediatamente por debajo de
la vejiga, sugestiva de vagina, que en
su porción posterior se comunicaba con otra estructura sonolúcida con aspecto
de pera sugestiva del útero, ya que se
definía con claridad la porción de cuello que se continuaba con cavidad
endometrial amplia de aspecto sonolúcido. (Figura 1)
Con el fin de precisar el diagnóstico se realizó un
corte longitudinal, en el que se apreció la estructura tubular sonolucente alargada
por debajo de la vejiga, que anatómicamente correspondía con vagina, donde se
apreció en su porción anterior nivel hipoecogénico (detritus hemorrágicos).
(Figura 2)
Se realizó otro examen con la vejiga vacía para una
mejor definición, observándose nuevamente en
un corte longitudinal, una estructura tubular sonolucente con nivel
hipoecogénico sugestiva de vagina, que en su porción posterior se comunicaba a
través de un estrecho conducto, con otra imagen más pequeña donde se apreciaba con claridad la estructura
del miometrio y el cuello uterino, reforzándose las sospechas de un colpo-hematometra. (Figura 2).
Analizando todo lo descrito en las imágenes observadas, se
diagnosticó un colpo-hematometra. Bajo anestesia general fue intervenida
quirúrgicamente, realizándose incisión y resección de la porción central de la
membrana himeneal (himenectomía), y el correspondiente
drenaje, con una evolución satisfactoria.
DISCUSIÓN
El retraso de la menstruación debe evaluarse clínicamente si una niña no tiene evidencia de pubertad a los 13 años, si la menarquia no ha aparecido a los 16 años o si han transcurrido 5 años desde el inicio del desarrollo puberal sin menarquía. La historia clínica y el examen físico pueden determinar a menudo la causa de la amenorrea. Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se debe interrogar a las pacientes en busca de anormalidades del crecimiento, historia familiar de anomalías genéticas, hábitos dietéticos y de ejercicio, estilo de vida y estrés ambiental. Hay que buscar posibles trastornos psicológicos (3).
Una de las embriopatías frecuentes del aparato
genital femenino es el himen imperforado, que debe ser diagnosticada siempre al
momento del nacimiento, estas recién nacidas deben de vigilarse durante sus
primeros quince días de vida, pues en ocasiones si se presenta una crisis
genital de la recién nacida, puede producirse un hematocolpus, que de no
evacuarse puede tener consecuencias desfavorables. Las anormalidades internas
pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando hematocolpus (colección
de sangre en la vagina) y hematometra (distensión del útero). En los exámenes
abdominal y rectal se tocan de forma
típica una vagina abultada y una masa pélvica, pero puede ser difícil
establecer si la causa es una agenesia vaginal, un tabique vaginal o un himen
imperforado. En estos trastornos, el desarrollo de los genitales externos y
otras características sexuales secundarias es normal porque la función ovárica
es normal (4).
Cuando esta malformación no es diagnosticada y no
hay crisis genital de la recién nacida, por lo general sigue un período
asintomático hasta la pubertad, cuando se produce la menarquia y las sucesivas
menstruaciones, esta sangre se comienza a acumular en la cavidad vaginal, ya
que existe un impedimento mecánico a su salida al exterior, a esto se le conoce
con el nombre de criptomenorrea y al cuadro dado por la acumulación de sangre
en vagina y útero se le conoce como hematocolpus o colpohematometra. Cuando
este cuadro demora en ser diagnosticado puede producirse incluso menstruación
retrógrada a través de las trompas de Falopio a lo cual se le ha dado un
importante papel en la etiología de la Endometriosis (5).
El cuadro clínico del hematocolpus está dado
fundamentalmente por: Amenorrea primaria (criptomenorrea), dolor abdominal
periódico, distensión abdominal y tumor hipogástrico, prominencia del himen y
aumento de su red capilar, separación de los labios menores, y al tacto rectal se comprueba vagina
ocupada.
El tratamiento del himen imperforado siempre es
quirúrgico y consiste en la incisión y resección de la porción central de la
membrana himeneal (himenectomía).
Cuando esta entidad se diagnostica desde el
nacimiento o durante la infancia, se recomienda mantener controlada a la
paciente y al iniciar su desarrollo puberal planificar el tratamiento
quirúrgico en fecha anterior a la menarquia, con el fin de evitar el
hematocolpus y sus posibles secuelas.
Generalmente esta malformación se asocia a ausencia
congénita de vagina u otras malformaciones del tracto genital femenino como
reportan en sus trabajos Reynoso C (6),
Cabra ZR (7), Nova LR de J
(8), Baeza H C (9) y Delgado P (10), entre otros, pero en este caso durante el examen médico y el estudio Ginecológico no se
evidenció la presencia de otra malformación del tracto genital, la paciente fue
intervenida quirúrgicamente y se le dio alta con una evolución satisfactoria.
Por ello creemos importante tener siempre presente el
himen imperforado en el diagnóstico diferencial de la paciente en edad puberal
que asiste a consulta por dolor abdominal hipogástrico, y la realización de una
exploración genital como parte integrante de la exploración general de estas
pacientes.
ABSTRACT
The
imperforate hymen is not a very frequent pathology of the feminine genital
tract. A case of imperforate hymen was presented, in a 17 year-old virgin
patient with amenorrhea, having pains in low stomach in a recurrent way with
intervals of more or less 15 days and an increase of volume in hypogastrium,
the one that was assisted during our medical mission carried out in
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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9. Baeza Herrera C, González Zárate EF, Gaspar Ramírez G, García Cabello LM. Himen imperforado. Una
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ANEXOS
Figura
1.
Se observa a la izquierda una estructura tubular
sonolucente ubicada por debajo de la vejiga sugestiva de vagina, que en su
porción posterior se comunica con otra zona sonolúcida con aspecto de pera
sugestiva del útero ya que se define con claridad su porción de cuello que se
continua con cavidad endometrial amplia de aspecto sonolúcida. En la imagen a
la derecha se realiza un corte transversal a nivel de vagina y se observa la vejiga
llena y por debajo de esta una imagen sonolúcida redondeada sugestiva de vagina
por lo que se realiza otra vista.
Figura 2.
A la izquierda corte longitudinal en el que se
aprecia una gran imagen sonolúcida alargada por debajo de la vejiga, que anatómicamente
impresiona corresponder con vagina; se aprecia su porción anterior con nivel
hipoecogénico que la delimita. A la derecha corte longitudinal con vejiga
vacía, donde se observa una imagen sonolúcida alargada y redondeada que en su
porción posterior se comunica a través de un estrecho conducto, con otra imagen
sonolúcida más pequeña donde se aprecia
con claridad la estructura del miometrio y el cuello uterino.