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DISECTOMIA LUMBAR ABIERTA 

 

JESUS ALBERTO ALONSO MORELL(1), HIRALIO COLLAZO ALVAREZ (2), PEDRO CHARLES FERNANDEZ CHAVIANO (2), NOELIA BOADA SALAS (3).

STEPHEN Y. COLLAZO MARIN (4).

 

RESUMEN

 

Presentamos   un  estudio  retrospectivo de 100 pacientes operados de hernia discal lumbar ingresados  en  el  Servicio  de Ortopedia  y Traumatologia del Hospital General Provincial Docente de Moron; de enero/1990 a diciembre/1996. Los  objetivos fueron  exponer las técnicas quirúrgicas , la positividad de las  maniobras del segmento lumbosacro,   los  complementarios realizados, la ocupación laboral y  las complicaciones postoperatorias.Los grupos de edad más afectos fueron de 31 -40 años (34 %) y de 41-50 años (28 %). Los obreros agrícolas (27 %) y los estibadores (23 %) predominaron. La hernia discal  L5-S1 predominó (68 %).La mielografia lumbar y la TAC fueron positivas en 82,3 % y 74,1 %. Las maniobras de distensión  radicular fueron  positivas  en  100%. La   hemilaminectomia y la fenestración  fueron los procederes  empleados en 45 % y  38  %  La sepsis se observó en  6 % y el 5 % de los casos fueron reintervenidos.Los resultados finales fueron Satisfactorios en  86 % y No satisfactorios en 14 % de los casos.   

 

 

Palabras clave: DISECTOMIA LUMBAR, HERNIA DISCAL LUMBAR.

 

 

(1) ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. JEFE DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.

 

(2) ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.

 

(3) LICENCIADA EN ENFERMERIA.

 

(4) ALUMNO DE MEDICINA DE LA FCM DE CIEGO DE AVILA. FILIAL DE MORON.

 

INTRODUCCION

 

El  primer caso de dolor lumbar, atribuido a  una  ocupación laboral,  data  de  alrededor del Año  de  2780  AC,  cuando Imhotep,  un  médico egipcio, tratando trabajadores  de las piramide  de Sakkara, describió la distracción espinal  como tratamiento sintomatico(1).

 

En  1934,  Mixter  y Barr describieron  el  primer  proceder quirúrgico para la discectomia lumbar por un disco  pulposo herniado, por medio de una laminectomia. (2)

 

La  mayoria de las personas tienen alguna vez en la vida  un episodio  de  sacrolumbalgia asociado a la  columna  espinal (3);  y  de hecho la sacrolumbalgia representa  el  14%  del motivo  de consulta y aproximadamente el 4% de la  población tendrá una operación de la columna espinal en la vida. (4)

 

El dolor de espalda es despues del alcoholismo la causa  más frecuente   de   ausentismo  en  los   Estados   Unidos   de Norteamerica.(5)

 

La  incidencia  de cirugia discal en la  población  ha  sido calculada en 10-12 % (6).Y su exito es calculado entre 49-90 % acorde a los criterios empleados. (7-10)

 

Las  posibles complicaciones transoperatorias de la  cirugia discal y un inadecuado tratamiento postoperatorio pueden ser responsables  del llamado sindrome  doloroso  postquirúrgico. Además  de  lo anterior una valoración  deficiente  de  los posibles valores pronosticos preoperatorios (11) conllevan a resultados insatisfactorios en la cirugia discal.

 

Los pacientes que exclusivamente refieren sacrolumbalgia sin radiculopatia  asociada tendran resultados  insatisfactorios (12-14) y tambien la sintomatología dolorosa prolongada  han sido  factores  predisponentes  de  pobres   resultados.(15-19)(11)

 

Weber (20) en un estudio realizado en pacientes operados  de hernia  discal  lumbar  y  en otro  grupo  de  pacientes  no operados,  mostróo mejores resultados en el  grupo  de pacientes   operados  pero  a  los  10  años   no   encontró diferencias  entre los dos grupos, de lo anterior se  deduce lo  importante  de  un adecuado  criterio  para  decidir  la operación.

 

La  clínica de la hernia discal lumbar depende del o de  los elementos  radiculares  comprometidos conjuntamente  con  el aspecto sicológico y social del paciente (21-22).

 

Producto  de  la diversidad de factores  etiológicos de  la enfermedad  discal,  aparecen en el  raquis  una  serie  de problemas  patológicos y bioquímicos; algunos de  ellos  no bien definidos.  Lo  anterior ha  traido  por  consecuencia diversidad de opiniones sobre la operaciós efectiva para cada trastorno, no existiendo uniformidad de criterios entre los diferentes autores; ya que no existe  ninguna técnica aislada que pueda resolver todos los problemas  biomecánicos que afectan a las raices nerviosas. (23)

 

Esta  polémica  del  tratamiento  quirúrgico fue  la  causa fundamental  que nos motivó a realizar este  trabajo,  donde realizamos  un  estudio  analítico  y  descriptivo  de  los pacientes operados de hernia discal lumbar.

 

Los objetivos del presente trabajo fueron:

1.-  Mostrar  los resultados obtenidos  con  el  tratamiento quirúrgico en  100  pacientes operados  por  hernia  discal lumbar  acorde los espacios discales afectos y la  ocupación laboral

 

2.-  Valorar  la  positividad  de  los  medios  diagnósticos empleados.

 

3,- Exponer las técnicas quirúrgicas y las complicaciones.

 

MEtodo

 

Se hizo un estudio retrospectivo de 100 pacientes ingresados en  el  Servicio de Ortopedia y Traumatologia  del  Hospital General  Provincial Docente de Morón, con el diagnóstico

de hernia    discal    lumbar,    que    fueron    intervenidos quirúrgicamente  en el período comprendido de  enero/1990  a diciembre/1996.

 

Los criterios de inclusión en el presente estudio fueron:

 

1.- Seguimiento postoperatorio mínimo de 2 años.

 

2.-  Realización  de estudios  complementarios  dirigidos  a corroborar  el diagnóstico inicial (TAC,  RMN,  mielografia, PESS, electromiografia, Rx simples)

 

Para  valorar los resultados fueron citados por medio de  un telegrama  los  pacientes a una consulta creada  al  efecto, para  evaluar su patología discal; creandose un formulario, donde  se recogieron los siguientes datos:  datos  generales del  paciente, ocupación laboral. sintomatología,  impresión diagnóstica y    diagnóstico operatorio, estudios imagenológicos, técnica quirúrgica, complicaciones, grado de satisfacción del paciente a los dos años de operado, si  fue  o no reintervenido.

 

Los  criterios  quirúrgicos para seleccionar  los  pacientes  fueron  los  dados por la Academia  Americana  de  Cirujanos Ortopçédicos:

 

1.-  Dolor  incapacitante  en la pierna  por  debajo  de  la rodilla con una distribución radicular.

 

2.-   Signos   positivos  de   tensión   radicular   con/sin anormalidad neurológica.

 

3.- Fallo del tratamiento  conservador por 4-6 semanas.

 

4.-  Estudios  neurorradiológicos confirmativos:  TAC,  RMN, mielografia   lumbar  que  esten  correlacionados  con   los hallazgos clínicos.

 

Los resultados finales fueron  evaluados según los criterios de Wolfhard Caspar modificado por Ebelin U, Reinchenberg W y Reulen H J (24).

 

Excelente:  el paciente retorna a su ocupación anterior o  a una  similar,  no  molestias, no uso  de  analgésicos y  no déficit motor.

 

Bueno: el paciente retorna  a su ocupación anterior o a  una similar  luego de ejercicios, uso ocasional  de  analgésicos menores, no déficit motor.

 

Regular:  paciente  que  ha cambiado de  trabajo  y  reposa, control  del dolor con analgésicos menores, mejoria  parcial del  dolor con la actividad, resolución parcial del déficit neurológico.

 

Malo:  paciente  incapaz  de regresar  al  trabajo,  mejoria parcial  del  dolor,  necesidad  ocasional  de   analgésicos potentes y sin modificación en el déficit neurológico.

Fallo:  paciente incapaz de regresar al trabajo, no  mejoria del  dolor  o  empeoramiento,  uso  regular  de  analgésicos potentes, empeoramiento del déficit neurológico.

 

Un resultado excelente, bueno o regular fue  considerado como satisfactorio y el resto se considerado  como insatisfactorio.

 

Resultados:

 

El rango de edad osciló entre 21 a 70 años, con un  promedio de 35 y el grupo de edad más afecto fue de 31-40 años con 34 pacientes.

 

En el 82 %   el sexo afecto fue el masculino, existiendo una proporción  de  4:1 por el sexo masculino. Hay  autores  que plantean lo mismo (1). Ver  Cuadro I.

 

Los pacientes que realizaron trabajos que requerian de mayor esfuerzo físico , o sea, los obreros agrícolas,  estibadores u  otras  labores  que  requerian  mantener  la  columna  en semiflexión   forzada   y  mantenida  asi  como   sujeta   a microtraumas a repetición  estuvieron afectos en el 88 %.

 

La lesión discal (Cuadro II) se presentó   en el nivel  L5-S1 en el 68 %  , en L4-L5 el 22 % y en L3-L4 el  4 %. La lesión discal múltiple se observó en los espacios L3-L4 y L4-L5  en un paciente y en los espacios L4-L5 y L5-S1 en el 5 %.

 

En  nuestra serie  la lesión unilateral del  lado  izquierdo fue  del 70%.

 

La  radiografia simple de columna en las cuatros  posiciones standard les fue  practicada a todos los pacientes.

 

Hemos recogido hasta tres hallazgos radiológicos en un mismo caso  y los resultados aqui obtenidos (Cuadro III)  muestran la  elevada  incidencia  de  la  artrosis  lumbosacra  y  el estrechamineto del quinto espacio, todos estos elementos son traductores  del  envejecimiento y el stress de  la  columna lumbar que propicia la aparición de esta lesiólo en el 15% de los casos estudiados no encontramos algunos de  estos hallazgos. Ver Cuadro III.

 

Los   restantes    medios  imagenológicos   más   utilizados fueron la mielografia lumbar en 51 %, la TAC en 31 %, la RMN en 5 % . La EMG se empleó en el 10 %.

 

Los  pacientes  que presentaron  espondilolístesis,  se  les realizó  la  mielografia y se constató una hernia  discal  a nivel del espacio L4-L5.

 

Con la mielografia obtuvimos una  positividad del 82,3 %;sin embargo  otros  autores  como el  Profesor  Alvarez  Cambras encuentran mayor positividad en la TAC y/o RMN. Lo  anterior varia,  en nuestra opinión, a las posibilidades y  grado  de especialización de una u otra institución. (25)(21)

 

En  aquellos  pacientes  con  dolor  radicular  persistente, independientemente del resultado de los complementarios,  la conducta  de  operar  o  no  se  decidió  por  la clínica; comprobándose en  el  acto operatorio  lo  acertado  de  la conducta.

 

Las   técnicas  quirúrgicas  más  utilizadas   en   nuestros pacientes  fueron la hemilaminectomia con discectomia en  50 %, seguida de la fenestración en el 38 %.

 

La discectomia simple se realizó en el 94 % y la discectomia doble en el 6 % de los pacientes.

 

En  nuestra casuística (Cuadro VI) existieron  18  pacientes con algún tipo de complicación , siendo las más  importantes la   sepsis  superficial,  el  dolor  residual  y  el  íleo paralítico con 6, 5 y 5 casos respectivamente.

 

Las  complicaciones de nuestro estudio están dentro  de  las  comunes en la cirugia del raquis.

 

Al 5 %  hubo necesidad de reintervenirlos por dolor residual persistente,  siendo  la causa la estenosis de  los  recesos laterales por la fibrosis postquirúrgica.

 

Después  de  concluir  este  estudio  hemos  llegado  a   la conclusión  que la cirugia de revisión del raquis lumbar  es muy  laboriosa,  no  exenta de  complicaciones  y  donde  el cirujano  ve  dificultada la disección por la  amalgama  de fibrosis   postquirúrgica que constituye  y  actua    como mecanismo  multifactorial;  ya  que  suplanta  los  estratos anatómicos normales,  reemplaza  la  masa   epidural,   el ligamento amarillo y se adhiere a la dura y a las raices. Se haga  flavectomia con/sin hemilaminectomia  o  laminectomia, encontramos siempre una fibrosis cicatricial postquirúrgica.

 

Los  5  pacientes reintervenidos por nosotros  tuvieron  una buena  evolución  y  se reincorporaron  a  su  trabajo,  con ciertas limitantes, antes de los 6 meses de operados.

 

El  pie  péndulo de presentó en 2 pacientes en  los  que  la técnica quirúrgica fue  la fenestración y  que  consideramos que la lesión se provocó por la compresión o da o  radicular durante  el abordaje. Estos casos recuperaron  la  motilidad luego de 2 meses de rehabilitación.

 

Los resultados   finales   de   nuestro   estudio   fueron Satisfactorios en el 86 % y no satisfactorios en el 14 %  de los  pacientes . Lo anterior se puede observar en el  Cuadro VI.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1.- Osti  LO. Ocupational low back pain  and  intervertebral disc    degeneration:Epidemiology,    imaging     and  pathology. The Clinical journal of Pain 1994, 10:331-334.

 

2.- Mixter  WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral  disc with  involvement of the spinal canal. N Engl  J  Med 211: 210-15, 1934.

 

3.- Bohlam  H. Late anterior decompression for  spinal  cord injury: Review of 131 patients with long-term results of   neurologic  recovery.  American  Spinal   Injury Association 12: 205, 1986 Abstract.

 

4.- Frymoyer JW. The role of spine fusion. Spine 6:  284-90, 1981.

 

5.- Addison  RG Chronic low back pain. Clinical  Journal  of Pain 1985, 1:50-59.

 

6.- Fischer   R,  Schumaker  M,  Thoden  U.  Verlanf   nicht operierter Bandscheibenvorfalle. Der Schmerz 1988, 2: 26-32.

 

7.- Barrios C, Ahmed M, Arrotegui JI, Bjornsson A.  Clinical factors   predicting   outcome  after   surgery   fot herniated   disc:  An  epidemiological   multivariate analysis. J Spinal Disord 1990, 3(3):205-9.

 

8.- Deyo  RA,  Cherkin  DC, Loeser JD, Bigos  SJ,  Ciol  MA. Morbidity    and   mortality  in   association   with operations  on the lumbar spine. J Bone J  Surg  (Am) 1992, 74 A: 536-44.

 

9.- Korres  DS,  Loupassis G, Stamos K.  Results  of  lumbar discectomy:   A  study  using  different   evaluation methods. Eur Spine J 1992, 1: 20-4.

 

10.- Pappas  CT, Harrington T, Sonntag VK. Outcome  analysis in  654 surgically treated lumbar  disc  herniations.Neurosurgery 1992, 30 (6): 862-6.

 

11.- Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Predictors of bad and good outcome   of  lumbar  disc  surgery:  A   prospective clinical  study  resulting  in  recommendations   for screening to avoid bad outcome. Spine 1994, 20:460-8.

 

12.- Doxey  N, Dzioba R, Mitson G, Lacroix J. Predictors  of outcome  in back surgery candidates. J  Clin  Psychol 1988, 44: 611-22.

 

13.- Dzioba R, Doxey N. A prospective investigation into the orthopaedic  and psychological predictors of  outcome of first lumbar surgery following industrial  injury. Spine 1984, 9: 614-23.

 

14.- Thorvaldsen P, Sorensen E. Psychological  vulnerability as a predictor for short-term outcome in lumbar spine surgery: A prospective study. Part II. Acta Neurochir 1990, 102: 58-61.

 

15.- Waddell G, Morris E, DiPaola M, Bircher M, Finlayson D. A concept of illness tested as an improved basis  for surgical decisions in low back disorders. Spine 1986, 11: 712-9.

 

16.- Sorensen  LV, Mors O, Skovlund. A prospective study  of the  importance of psychological and  social  factors for  the  outcome  after  surgery  in  patients  with slipped lumbar disc operated upon for the first time. Acta Neurochir 1987, 88: 119-25.

 

17.- Robert N, Smith R, Bennett S, Cape J, Norton R, Kilburn P:  Health  beliefs and rehabilitation  after  lumbar disc surgery. J Psycchosom Res 1984, 28(2): 139-44.

 

18.- Herda  C,  Wirth  T, Basler H D,  Florin  I,  Griss  P: Prognose   des  Erfolges  von  Operationen   an   der Bandscheibe. Der Schmerz 1991, 5: 148-54.

 

19.- Dvorak J, Gauchat M A, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. I: A 4-17 years' followup with emphasis on somatic aspects. Spine 1988, 13(12): 1418-22.

 

20.- Weber   H.  Lumbar  disc  herniation:   A   controlled, prospective  study  with ten  years  of  observation. Spine 8: 131-40,1983.21.

 

21.- Alvarez   Cambras   R.   Afecciones   de   la   columna dorsolumbar, el torax y la pelvis. En Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R: Tratado  de Cirugia  Ortopédica y Traumatológica. T-2,  Pueblo  y Educación: La Habana, 1986: 218-96.

 

22.- Vanden  Brink  Keith  D,  Edmonson  Allen  S:   Columna vertebral.  En  Edmonson  Allen S  y  Crenshaw  A  H: Campbell   Cirugia  Ortopedica.  6ta.  ediciófico Técnica: La Habana, 1981: 1921-2136.

 

23.- Collazo Alvarez H, Fernández Chaviano PC: Hernia Discal Lumbar:  Presentación de 100 casos operados. Rev  Cub Ortop Traumatol 1992, 6 (2): 129-38, Julio-Dic.

 

24.-Caspar  Wolfhard,  Campbell Bayard,  Barbier  Dragos  D, Kretschmmer   Ralf,  Gotfried  Yechiel.  The   Caspar microsurgical   discectomy  and  comparison  with   a cconventional   standar   lumbar   disc    procedure. Neurosurgery 28(1): 78-87, 1991.

 

25.-Alvarez Cambras R, Lopez Olivares A, Lopez Hernandez  F, vila  X.  La discectomia  percutánea  en la hernia  discal lumbar. Rev Cub Ortop Traumatol 9  (1-2): 69-74, 1995.

 

Anexos

 

Cuadro I:

 

Distribución de los pacientes acorde al sexo y grupo de edad.

 

                     S   E   X   O

 

Grupo de edad    Masculino    Femenino      Total

_______________________________________

                  No.   %      No.   %     No.  %

______________________________________

21 a 30           19   23,1     4    22,2  23  23

 

31 a 40           26   31,7     8    44,4  34  34

 

41 a 50           24   29,2     4    22,2  28  28

 

51 a 60            9   10,9     2    11,1  11  11

 

61 a 70            4   4,8      -     -     4   4

___________________________________

Total             82   82      18    18    100  100

 

Fuente:Historias clínicas del Departamento de Archivo y  Estadísticas.

 

 

Cuadro  II:  

 

Distribuciñón de lo pacientes según espacio discal afecto.

__________________________________

Espacio                    Número       %

_________________________________

L5-S1                       68          68

 

L4-L5                       22          22

 

L3-L4                        4           4

 

L3-L4 y L4-L5          1           1

 

L4-L5 y L5-S1          5           5

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­________________________________

Total                      100         100

 

Fuente: Formulario.

 

 

 

Cuadro  III  :

 

Distribución de los pacientes según los estudios realizados y las alteraciones imagenológicas encontradas

 

                      Medios diagnósticos empleados

 

Resultados           TAC   RMN   EMG   MIELO   Rx Simples  TOTAL

___________________________________________________________

Artrosis                      -        -          -           -                69               69

 

Estrechamiento L-S    -      -            -           -               64                64

 

escoliosis antálgica      -        -         -            -                44              44

 

Espina bífida                   -       -        -           -                17               17

 

Espondilolístesis            -        -        -            -                5                  5

 

Hernia discal                23       5        7          42              -                  77

 

Normal                          -          -         -           -               15              15  

 

Sospecha hernia            6          -        1            3                -              10

 

Negativo de hernia        2           -       2             6              -               10

_________________________________________________________

Total                             31           5       10         51           100           100

 

Fuente: Formulario. 

Cuadro IV:

 

Distribución de los pacientes según proceder quirúrgico realizado.

 

Técnica                         Número            %

_______________________________________

Hemilaminectomia            50             50              

 

Fenestración                       38             38

 

Laminectomia                      7              7

 

Exeresis arco posterior       5              5

___________________________________

Total                                 100            100

 

Fuente: Formulario.

 

 

 

Cuadro  V: Distribución de los pacientes según tipo de  complicación.

 

                                        n=23

 

Complicación                       Número          %

_______________________________________

Sepsis superficial                    6               26,0

 

Ileo paralítico                          5               21,7

 

Reintervención L5-S1             3               13,0

 

Reintervención L4-L5             2                8,6

 

Pie péndulo                              2                8,6

________________________________________

Fuente: Formulario.

 

Cuadro VI: Exposición de los resultados finales del estudio.

 

Resultado            sexo             espacio discal

 

                   Fem      Mas       3ro     4to      5to     3/4to  4/5to.

_____________________________________________________

                 No   %      No  %    No  %     No  %    No  %     No  %   No  %

______________________________________________________

Exc                7  38,8   52 63,4   3 75,0   15 68,1  41 60,2   -   -        -   -

 

Bueno            9  50,0   7   8,5   1 25,0     4  18,1  11 16,1   -   -        -   -

 

Regular         1   5,5    10 12,1   -  -         3  13,6    8 11,7    -   -       -   -

 

Malo            1   5,5    8   9,7       -  -         -   -     4   5,8 1    100      4  80

 

Fallo               -   -       5   6,0      -  -         -   -     4   5,8        -   -     1  20

_________________________________________________

Total  18  18,0  82  82,0  4  4,0 22  22,0  68 68,0 1  1,0  5   5

 

Fuente:Formulario.