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Consideraciones Bioéticas con relación a la muerte encefálica y el trasplante de órganos.
Bioetic considerations in relation to the encephalic death and the transplant of organs.

Dr:Rubén Cabrera Compte(1),Dra:Sara E. Romeu Yunaka (2), Dra:Silvia E. Romeu Yunaka 3, Dr:Juan C. Estenoz Esquivel (4).

 

RESUMEN

 

Se realizó  una revisión bibliográfica sobre las consideraciones bioéticos relacionados con la Muerte Encefálica que abarcan aspectos  históricos, Criterios Diagnósticos Cubanos y la nueva definición de la muerte sobre bases  neurofisiológicas del Dr: Calixto Machado Curbelo y en cuanto al Transplante de Organos la historia, los aspectos éticos y el manejo del  donante en nuestro país, las legislaciones vigentes establecidas por el MINSAP y los Fundamentos Jurídicos asi como también  esclarecer el posible vínculo entre Eutanasia y Muerte Encefálica todo lo cual ayudara a elevar los conocimientos en el personal médico y paramedico que labora con estos pacientes.

 

 

Palabras clave:MUERTE ENCEFALICA/diagnóstico; TRASPLANTE DE ORGANOS, EUTANASIA, BIOETICA

 

 

1-Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Intensivista.Instructor.

 

2-Especialista de Primer Grado en Oftalmología.

 

3-Especialista de Primer Grado en Pediatria.Intensivista.

 

4-Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.Intensivista.

 

 

INTRODUCCION

 

Las  definiciones  que  con relación a  la  muerte  se  han formulado  han  sido  numerosas, hasta llegar  a  la  actual planteada por el Dr: Calixto Machado Curbelo como la perdida irreversible   de  la  capacidad  y  del  contenido  de   la conciencia (1).

 

Todo   lo  anterior  ha  dado  paso  al  desarrollo  de   la Transplantología  que en nuestro país comenzó en  la decada del  70, impulsado por un Plan de Transplante de  Organos  y que  va  estrechamente  ligado a  los  conceptos  de  muerte encefálica o muerte cerebral (2).

 

La  Muerte  Encefálica  y el Transplante  de  Organos  estan estrechamente   relacionados con  la  bioética   por  las situaciones  complejas que se generan alrededor del  donante con implicaciones legales y éticas (2).

 

Esta  revisión  aborda  los aspectos más  relevantes  de  la muerte encefálica y el transplante de órganos y su  relación con la bioética, lo cual ha permitido humanizar la  medicina y  ayudar a los enfermos respetando los principios  por  los que se rige esta ciencia biomédica.

 

 

ASPECTOS HISTORICOS

 

Fue la respiración la función vital en el concepto mismo  de la  vida  durante  siglos, lo que definia  que  su  ausencia significaba  la  muerte, hasta que en  1627  Willian  Harvey describe  el  latido cardíaco como otro signo  de  vida,  al descubrir la circulación, entonces se definía la muerte como el  cese  de  los  latidos cardíacos  junto  con  la  de  la respiración, situación que se mantuvo hasta el siglo XX (2).

 

Hay referencias de que entre los Siglos XVI y XVIII sucedian situaciones  que  creen el temor  popular  de  enterramientos prematuros pues habian cadáveres exhumados que cambiaban  de posición   en  las tumbas  e  intentos  de  salida   y   se establecieron  medidas  que  incluyeron  disposiciones  para "velar" al muerto durante varias horas antes de  enterrarlo, costumbre que se mantiene en la actualidad (1).

 

En 1819 el Francés T.H.Laennec inventó el  estetoscopio lo   que  permitió  evaluar  adecuadamente   las   funciones Cardiorespiratorias y contribuyó a que la muerte fuera vista como  la  perdida de las funciones cardíaca  y  Respiratoria (1).

 

En  1959  Mollaret y Goulon profesores del  Hospital  Claude Bernard  de  París emplearon por vez primera el  término de coma depasse (coma sobrepasado) (3), situación en la cual el cerebro deja de funcionar unido a un cuerpo que se  mantiene por medios artificiales.

 

 

En  1966,  en Londres, se realizaron los  primeros  intentos para definir los criterios diagnósticos de la muerte humana,  organizado  por  la  Fundación CIBA y  relacionado  con  las posibilidades ilimitadas de los transplantes de órganos,  en 1968 ocurrieron dos hechos transcendentales, el 5 de  agosto en  Sidney,  Australia, durante la celebración  de  la XXII Asamblea Médica Mundial, se produjo la conocida  Declaración de Sidney y ese mismo día la revista de la Asociación Médica Americana (J.A.M.A.) publicó el Informe del Comite Ad Hoc de la  Escuela   de  Medicina  de  la  Universidad  de  Harvard "Definición  de  Coma  Irreversible: Un  nuevo  criterio  de muerte"  conocido como los Criterios de Harvard,  la  muerte encefálica era sinónimo de muerte del individuo.   

 

 Con  el  desarrollo  de la Terapia Intensiva  sobre  todo  a partir  de la segunda mitad del presente siglo  fue  posible sustituir  la  propia  definiciónica  tradicional   de muerte,  teniendo  en cuenta que los  modernos  sistemas  de ventilación  permiten mantener un suministro de oxígeno  por tiempo  indefinido  y  el  hecho  de  que  algunos  enfermos conservaban  la integridad de otros órganos en presencia  de la  pérdida de  las  funciones  del  encefálo  y  unido  al desarrollo  en la transplantología es que surge el  concepto de muerte encefálica como el cese irreversible de todas  las funciones   del   encefálo,  o  sea,  de   los   hemisferios cerebrales, del tallo encefálico y del cerebelo (4). 

 

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA MUERTE ENCEFALICA:

 

En nuestro país se acepta como los Criterios Cubanos de M.E. los siguientes:

 

 

1- Presencia de Coma profundo sin ningún tipo de respuesta.

 

2- Lesión irreversible e irreparable del Encefálo.

 

3- Ausencia  de reflejos integrados en el Tallo  Encefálico, entre éstos  está:  el pupilar a  la  luz,  corneal, oculocefalogiro,   oculovestibular,   cocleopalpebral, chupeteo, mentoniano, faringeo, deglución y tusógeno.  

 

4- Prueba de la Atropina.

 

5- Prueba de la hiperventilación apneica.

 

6- Una serie  de exámenes opcionales  como   son Electroencefalograma,

Potenciales  evocados Somatosensoriales  del  Tallo  Cerebral,  Auditivos  y Visuales, Angiografía Carotedea entre otros. (4).

 

Una vez cumplidos rigurosamente estos criterios se definen al enfermo  muerto, siendo el Encéfalo el elemento rector y  no las funciones cardiorespiratorias.

 

NUEVA DEFINICION DE LA MUERTE HUMANA

 

Existen tres grandes tendencias o escuelas para enunciar  la muerte sustentadas sobre bases neurológicas que son:

 

1- La pérdida de los atributos esenciales que identifican la naturaleza humana.

2- La pérdida de la integración del organismo como un todo.

 

3-  Los  que tratan de definir la porción del encéfalo  que debe  perder  irreversiblemente sus funciones para  que  una persona pueda declararse fallecida.

 

Se  propone una nueva definición de la muerte humana  basada en  la  pérdida irreversible de una función que provea  los atributos   esenciales   del  ser  humano   e   integre   el funcionamiento  como un todo y cuyas bases  neurales  puedan establecerse,  se incorpora por primera vez a la  conciencia (considerando  sus dos componentes:Capacidad  y  Contenido), una actividad conciente normal requiere de la capacidad para la conciencia también conocido como despertar  estrechamente vinculado a la vigilia.

 

Las  bases neurales de este componente se encuentran  en  el Sistema  Reticular  Activador Ascendente (SRAA)  que  genera impulsos ascendentes activadores de la corteza cerebral.  El cambio  más dicernible que ocurre con el  estado  consciente con el despertar, es la apertura de los ojos (1,5).

 

El  Contenido  de la conciencia representa la  suma  de  las funciones  mentales cognitivas, afectivas y otras  funciones siquicas   superiores  y  denota  el  conocimiento   de   la existencia  de uno mismo y el reconocimiento de  los  mundos internos y externos (1,5).

 

Ha  quedado  demostrado con abundantes evidencias,  que  las estructuras subcorticales pueden mediar ambos componentes de la  conciencia  aún  con una ausencia total  de  la  corteza cerebral (1).  

 

En relación con importantes contribuciones de Plum y Posner, el término capacidad para la conciencia se estar  refiriendo a la actividad de los sistemas subcorticales energizantes  y el  contenido,  a  la  suma  de  esas  complejas  funciones, relacionadas con los niveles Limbico y Cerebral (segundo  y tercer niveles) (5).

 

De acuerdo con lo anteriormente discutido, está claro que es crucial  la  interacción de ambos componentes  (Capacidad  y Contenido)  para  proveer  un  comportamiento  consciente  y normal.

 

Esta  nueva definición de la muerte humana se concluye  como la  pérdida irreversible de la Capacidad y del Contenido  de la Conciencia.

 

Esta  nueva definición permite a la sociedad  comprender  la muerte  del  ser humano como fin de la vida y  permitir la determinación  de  la muerte en aquellos pacientes  que  por estar en una Terapia Intensiva se mantienen  artificialmente las  funciones respiratorias y late su corazón, pero en  las cuales se encuentra la pérdida irreversible de la  capacidad y el contenido de la conciencia y convertirse en donantes de órganos para otros enfermos a los cuales la Transplantología si puede brindar esperanzas de vida. 

 

TRANSPLANTES DE ORGANOS

 

A partir de la segunda mitad de este Siglo, la humanidad  ha puesto  todo su empezóo en el desarrollo  científico técnico

logrando  resultados sorprendentes tales como el dominio  de la energía nuclear, la Astronautica y la Medicina como parte de  este  desarrollo  tecnológico  ha  logrado  aumentar  la expectativa  de vida en algunas regiones de la tierra  y  el acto  de sustituir los órganos dañados por sanos con el  fin de prolongar la existencia se ha hecho realidad (5).

 

 

El Transplante de Organos es un suceso incontrovertible  que ha  sido posible solo con el avance científico técnico.  Los primeros  pasos se iniciaron con los trabajos de  Carrell  y Guthrie  en 1905 sobre las anastomosis vasculares y  los  de Demijov en los años 50 sobre transplantes de órganos vitales en animales (5).

 

El  primer  Transplante clínico de Riñón fue realizado  por Lawer  y  Dobost  en  1952,  ya  en  1960  Lower  y  Shumway realizaron  el primer transplante de Corazón  ortopico  en animales, lo que sentó  las bases para el primer  transplante clínico de Corazón en 1967 por Christiam Barnard.

 

En  Cuba en los años 70 se comienza a realizar los  primeros transplantes renales con éxito en el Instituto de Nefrología del  Hospital  Clinicoquirúrgico "Joaquin  Albarrón"  de  la Habana, esto creó las bases para realizar por primera vez en Cuba  un  Transplante Cardíaco en diciembre de  1985  en  el Hospital "Hermanos Ameijeiras" todo lo cual ha sido  seguido por  un  Plan de Transplante de Organos que abarca  todo  lo referente tanto al Donante como al Receptor.

 

Ya nos hemos referido a los aspectos historicos y técnicos y debemos  abordar  los dilemas bioéticos del  mismo,  en  las ultimos  años  se  han  producido  grandes  avances  en   la tecnología  del transplante de órganos, definido por  Norrie como  "el procedimiento médico mediante el cual  se  extraen tejidos  de  un cuerpo humano, con el propósito  de  que  el tejido  trasplantado  realice en su  nueva  localización  la misma  función que realizaba previamente" (6).

 

Una  vez  alcanzado  las  posibilidades  técnicas  para   el transplante  de  órganos, han surgido obstáculos legales  y éticos

que limitan la disponibilidad de órganos lo  que  ha obligado  a establecer reglamentaciones por  los  diferentes Gobiernos Nacionales.

 

La  Organización  Mundial  de  la  Salud  (O.M.S.)  en  1987 reconoció la necesidad de desarrollar pautas en relación con el transplante  de  órganos y la Asamblea Mundial de  la  Salud aprobó  la  Resolución 40,13 que instaba al estudio  de  los

aspectos éticos y legales de este proceder tan delicado.

 

En   Cuba  han  sido  bien  definidas  las   Consideraciones Jurídicas sobre el Diagnóstico de la Muerte Encefálica y  la Donación de Organos.

 

La  Constitución  de la República de Cuba  preceptó   en  su Artículo  49 que "todos tienen derecho a que se  atiendan  y protejan  su Salud" y la Ley No 41 de 13 de Julio  de  1983, Ley  de  la Salud Pública (9), es  la  disposiciódica fundamental y rectora en materia de Salud.

 

De todo lo cual se establece que solo una vez corfirmado por Personal   Calificado  los  Criterios   Cubanos  de   Muerte Encefálica, se  podría certificar la defunción y  por  tanto proceder  al  transplante de órganos o tejidos que  se  haya determinado    cientificamente   y    previa    autorización correspondiente  por el padre, la madre o  el  representante legal en ausencia de éstos.

 

La  certificación  de  la muerte es de gran  valor  para  la realizar este proceder y queda establecido en el Artículo 83 del Decreto No 139 de 1988, Reglamento de la Ley de Salud:"todo  proceder médico en la realización de  transplante  de órganos  y  tejidos  dañados  estará  condicionado   a   la certificación de la muerte del donante, conforme a la Ley  y ajustado  a un severo criterio anatomodiagnóstico basado  en métodos o  procederes  establecidos  o  adoptados  por   el Ministerio de Salud Pública".

 

Resumiendo  los  Fundamentos  Jurúdicos que  respaldan  los Criterios  Cubanos de Muerte Encefálica y el Transplante  de Organos y tejidos humanos estan recogidos en la Ley de Salud Pública y señalan:

 

 

- La donación de Organos, sangre y otros tejidos es un  acto de  libre y expresa voluntad del Donante o de  quien  lo represente.

 

- Es un acto con fines Humanitarios.

 

- Pueden  donar los mayores de 18 años en pleno uso  de  sus facultades  mentales. En caso de los menores de edad  se

exige autorización del padre, la madre o  representante legal.

 

- La decisión de donar los órganos requiere ser plasmado  en el  Carnet de Identidad, de no haber sido  reflejado  es requisito  la  autorización de los padres  o  tutor,  no obstante siempre se conversa con los familiares y se  le explica la importancia de esta intervención.

 

- Estos procederes es solamente con fines terapéuticos.

 

- Se necesitara un personal de alta calificación.

 

- El Ministerio  de  Salud Pública determina  las  Unidades Asistenciales del Sistema Nacional de Salud  autorizados para  realizar  el  Transplante  de  Organos  y  Tejidos Humanos (7-9).

 

 

Todo lo anteriormente expuesto deja bien establecido que  en la realización de los procederes para el diagnóstico de ME y racticar  los Transplantes de Organos y tejidos (TOyT),  es imprescindible  una  elevada preparación  científica  y una tica a toda prueba para lograr el éxito de este  importante y necesario trabajo.

 

LA MUERTE ENCEFALICA Y LA EUTANASIA

 

La  Historia  de la Eutanasia se remonta  a  la  antiguedad; desde los grupos que había tendencia a eliminar a los  seres deformes  (Taigetos,  Esparta), pasando por Grecia  y  Roma, donde  la  idea era una muerte digna para  una  noble  vida, aceptando el Suicidio, con el advenimiento del  Cristianismo y  durante  la Edad Media se consideró  al Suicidio  como  un pecado,   con  el  Renacimiento  las   ideas   grecorromanas consideraban la muerte voluntaria como la más justa a lo que contribuyó  en gran medida Thomas Moro con su tratado  Utopico a y el Filósofo Francis Bacon (Siglos XVI y XVII).

 

En  el  Siglo  XX  Surgieron una serie  de  movimientos  pro eutanasia,  promuerte  digna  en  contra  de  la  distanasia (encarnizamiento terapéutico) y en favor de la muerte digna. El Derecho de morir ha sido tomado por Jueces, Médicos y  en definitiva todos los estamentos sociales sin tener en cuenta  los  derechos  humanos, la Autonomía y el  principio  de  la Privacidad (10,11).

 

En  1978 Juan Pablo II dijo que la eutanasia sería  el  gran dilema moral de los ochenta. Con el excesivo uso de la  alta tecnologí médica  el  proceso de morir, ha  pasado  de  la súplica "Salveme doctor"  a  "Salveme de   la   máquina, doctor"(11).

 

Conceptualmente Eutanasia significa muerte suave, sin dolor, teoría  que  defiende la licitud de acortar la  vida  de  un enfermo  incurable  (10),  deriva del  griego  Eu  (bien)  y thnatos (muerte), muerte sin sufrimiento fisico, en sentido estricto la que asi se provoca voluntariamente (12).

 

El  diagnóstico de la Muerte Encefálica es esencial para  la transplantología  e incluso para la consideración de  si  se está  cometiendo eutanasia al desacoplar a un paciente de los medios  de  soporte  ventilatorio  artificial  y  surge  una interrogante "tiene la eutanasia alguna relación con la ME", y  consideramos que es un error establecer un vínculo entre ambos   conceptos  pues  en  nuestro  país  se   acepta   la determinación  de la muerte sobre bases neurológicas y  los Criterios  Cubanos a ese respecto se emitieron en  1991  por tanto con el diagnóstico de la ME no provocamos la muerte  a nadie pues hemos científicamente demostrado que ha dejado de funcionar el nivel más alto de desarrollo y  especialización en   el   organismo:  el  encéfalo  y además   la   pérdida irreversible   de  la  capacidad  y  el  contenido   de   la conciencia.

 

 

Las personas nacen con características propias y  participan de  un  contexto  social, tienen  comprensión  de  la vida, capacidad   para  actuar,  relaciones   sociales,   memoria, personalidad y con la ME se pierde no solamente lo biológico sino también todas estas facultades y se puede hablar de una existencia  Vegetativa (perdida de la capacidad y  contenido de  la  conciencia)  y  es aqui  donde  aparece  el  término DISTANASIA  difundida por el Comite Colombiano  de  ESTUDIOS BIOETICOS como "la utilización de procedimientos  destinados a  diferir  artificialmente el proceso de muerte  cuando  no exista posibilidad de vida" (2).

 

 

Hay necesidad de conseguir una Legislación adecuada sobre la Muerte  Encefálica  en  la cual  el  personal  médico  tenga autoridad para terminar con la Distanasia y evitar todos los aspectos negativos que esto traería, partiendo del hecho  de que la ME no tiene relación con la Eutanasia.

 

Consideramos que no hay relación entre la ME y la  Eutanasia porque  con la actitud de no retirar el  apoyo  respiratorio artificial a un paciente en ME estamos aceptando como muerte humana  el  criterio de muerte cardiorespiratoria y  no  los conceptos actuales del Dr Calixto Machado expresados en este trabajo y contribuiriamos a encarecer los costos del proceso Salud-enfermedad,  el  sufrimiento de los  familiares  y  el desgaste  fisico y mental del personal médico  y paramédico que labora en las Unidades de Cuidados Intensivos.

 

Podemos  concluir  que  la Bioética  permite  comprender  la importancia  del diagnóstico certero y precoz de la ME,  asi como la necesidad del Transplante de Organos y Tejidos  para salvar otras vida, acorde a los principios que rigen nuestro Sistema  Social  que  pone  a  disposición  de  cada  cubano necesitado  de un órgano los recursos para garantizarles  su existencia   y  el  beneplacito  de  sus  familiares  y   la Sociedad.

 

CONCLUSIONES

1- Se define  como Muerte Humana el cese irreversible de  la Capacidad y el Contenido de la Conciencia.

 

2- La Muerte  Encefálica es el cese de las Funciones de  los Hemisferios Cerebrales, Tallo Cerebral y del Cerebelo.

 

3- El Transplante  de  Organos en  Cuba  esta  Juridicamente respaldado por la Ley No 41, Ley de la Salud Pública.

 

4- Para  el manejo de la ME y el Transplante de  Organos  se necesita  una  elevada preparación  científica  y una ética a toda prueba.

 

5- No existe vínculo entre la ME y la Eutanasia.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1.Machado  C.C.  Cuando se  muere  realmente?  Avances dicos de Cuba 1996; III (7): 42-44.

 

2.Hodelin T.R.: Bioética y Muerte Encefálica Rev 16  de Abril 1996; 189: 26-29.Harrison,M.J.:   The   diagnosis  of   brain   death. Medicine, 1980:32 ,1652-53.

 

4.Machado C.Criterios Cubanos para el diagnóstico de la muerte  encefálica.Ciudad  de  la   Habana.Editorial Ciencias Médicas,1992.

 

5.lez  J.N.:El Transplante de Organos en  Cuba.Rev Cubana Med 1989;28:597-99.

 

6.Fuenzalida-Puelma  H  L:Transplante  de  Organos.  La Respuesta Legislativa de América Latina.Bol of  Sanit Panam 1990;108:445-54.

 

7.Parets J. Aspectos Legales y éticos en el Diagnóstico de la Muerte Encefálica. La Habana: Ciencias Médicas, 1992.

 

8.Constitución   de  la  República de   Cuba.   Gaceta Oficial.Edición Extraordinaria No 2, 24 de Febrero de 1976.P 3.

 

9.República de Cuba. Gaceta Oficial. Ley No 41 del  13 de  Julio  de  1983. (Ley  de  Salud  Pública)EdicióExtraordinaria No 61, La Habana,Lunes,15 de Agosto de 1983.Pp 967-976.

 

10.Toro  G.M.Pequeño  Larousse  Ilustrado.  La  Habana: Instituto del Libro, 1968.

 

11.  A.L.:Derecho  a  morir  dignamente.  Medicina  No3 Vol 104:92.

 

12.Sánchez F.:Reflexiones en torno del derecho a  morir dignamente.La  Eutanasia. Bogotá:  Edición  Fundació por Derecho a morir dignamente 1990.