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Espondilolistesis Lumbar.
Lumbar .Espondilolistesis.

DR.  Hiralio Collazo Alvarez(1), DR. Rolando Curvelo  (2), DR. Juan Imbert Palmero(3), Lic. Noelim Boada Salas(4),  Stephen Y. Collazo Marin (5).

RESUMEN

 

Exponemos  un  estudio  retrospectivo  de  seis  pacientes afectos de  espondiloléstesis  lumbar  con  diversos  grados  de deslizamiento y etiologias; los objetivos fueron mostrar la eficacia de la instrumentación segmentaria sublaminar y exponer los  resultados obtenidos. Empleamos un marco rectangular  angulado en sus extremos   de Pin de Rush de 5mm y alambre  #18. Se  realizó el abordaje posterior de la columna lumbosacra, con exeresis integra del arco posterior, exploración del canal raquideo  e  injerto óseo de esponjosa.El injerto óseo consolidó  a los 8 meses como promedio. El sexo predominante  fue  el femenino  con  5  pacientes  y  las  complicaciones fueron la sepsis en  dos  pacientes.No  hubo  rotura  del  material  de osteosintesis ni metalosis. Se logró una reducción parcial del desplazamiento vertebral y el seguimiento fue de 1 a 6 años. Los resultados finales de nuestro trabajo fueron BUENOS en cuatro pacientes y REGULAR en dos casos.

 

Palabras clave: espondilolistesis lumbar, instrumentación segmentaria sublaminar.

 

 

INTRODUCCION

 

Se conoce como espondiléstesis lumbar la lesiÓn  morfológica del  raquis caracterizada por un defecto seo a nivel de  la pars articularis  o en la unión del pedúculo con la  lámina, que   provoca  un  deslizamiento  anterior  que   tiende   a independizar  el cuerpo vertebral, las apófisis articulares superiores,los  pedúculos y las apófisis transversas de  las láminas,  las apófisis espinosas y las apófisis articulares inferiores (1-4).

 

Normalmente las carillas articulares inferiores de L-5 y las carillas   articulares   superiores  de   S-1   tienen   una configuración tal que evita el deslizamiento anterior de L-5 sobre  S-1  (3)(5).Además  de lo anterior  tenemos  que  las vertebras  lumbares tienen una tendencia  al  desplazamiento anterior   debido   a  varios  factores:   lordosis   lumbar fisiológica, la  fuerza  gravitacional, la  acción  de  las propias  vertebras  y de los músculos  abdominales,  fuerzas provenientes del interior y exterior del cuerpo (6).

 

Existen  varias clasificaciones de la espondiléstesis  según la  etiología y el grado de deslizamiento; Wiltse, Newman  y Macnab (1)(7) la clasifican según la causa del defecto

óseo en: displásicas,  istmicas,  degenerativas,  traumáticas y patológica.

Meyerding   (8)   las   clasifica   según   el deslizamiento en cinco grados.

 

La  causa de la cimática puede ser una protrusión discal  (9-10),  compresión  por  las  masas  fibrocartilaginosas   del defecto  de  la pars articularis sobre la raiz  L-5  (2)(4). También Newman plantea que se produce estenosis del conducto raquídeo o de los recesos laterales en las espondiloléstesis degenerativas (2-3)(11).

 

Ante  cualquier  paciente que  acuda  por  espondiloléstesis dolorosa  debemos  tener en cuenta  varios  factores:  edad, sintomatologia, radiologia y la inestabilidad segmmentaria.

 

En  la espondiloléstesis y espondilolisis  lumbares  debemos verificar  si el segmento en estudio es inestable o  no  por medio de las radiografias dinamicas (2).

 

Con este trabajo  nos proponemos:

 

1.- Exponer el proceder quirúrgico empleado.

 

2.- Mostrar los resultados obtenidos.

 

METODO

 

Nuestro  universo  de  estudio  se  integró  por  todos  los pacientes  afectos de espondiloléstesis dolorosa  ingresados en  nuestro  Servicio  de  Ortopedia  y  Traumatologia   del Hospital  General Provincial Docente de Morón, a los que  se les realizó instrumentación segmentaria sublaminar e injerto óseo.

 

El  estudio abarcó de enero/89 a enero/96; y la  muestra  en estudio quedó constituida por seis pacientes.

 

Los  parámetros  que fueron evaluados  fueron:  edad,  sexo, carácterísticas del dolor, grado de deslizamiento vertebral, tiempo quirúrgico, rango de instrumentación, tipo de injerto óso usado y complicaciones. tcnica quirúrgica empleada por nosotros  fue:  abordaje posterior  de  la columna lumbosacra  con  desperiostización paravertebral  bilateral  amplia de las láminas y  apófisis espinosas de L3 a S-2 conjuntammente con la

xeresis de  los ligamentos  supra  e  interespinosos  de  la  zona   afecta; exéresis de  los ligamentos amarillos de los  espacios  L-3 sobre  L-4  y de L-4 a S-1. Una vez  realizada  la  exéresis íntegra del arco posterior afecto se procede a la inspección del canal raquídeo en busca de compresión de las raices  L-5 y  S-1;  corregimos la posición de la mesa  quirúrgica para quitar  la rectificación de la lordosis fisiológica  lumbar. Se  procede  al pretensado del marco rectangular de  Pin  de Rush  de  5mm  a la configuración normal de la  zona  afecta teniendo  presente  el  grado  de  corrección  que  deseamos lograr;  se  realiza el pase sublaminar del asa  de  alambre #18. Colocamos el marco ya pretensado y entonces se hace  la sujección  de  las asas de alambre al  marco,  colocamos  el injerto óseo de  esponjas dejamos un drenaje aspirativo  y procedemos al cierre hermético de la herida.  

 

Cuando  la  espondiloléstesis es de L4 sobre  L5  se  amplia proximalmente el abordaje quirúrgico.

 

Para la evaluación final de los resultados obtenidos tuvimos en cuenta los siguientes criterios:

 

Bueno:  no dolor, consolidación del injerto óseo , no  fallo de  la instrumentación, no sepsis, mejoria o resolucióficit neurológico.

 

Regular:alivio   deinstrummentación, consolidación del injerto óseo.

 

Malo:   no  alivio  del  dolor,  no  mejoria   del   déficit neurológico, fallo en la instrumentación, no consolidación del injerto óseo.

 

RESULTADOS

 

El  rango de edad de nuestros pacientes fue de 43 a 51  años con un promedio de 48.3.

 

El sexo predominante fue el femenino con cinco casos.

 

Acorde a la clasificación de Wiltse, Newman y Macnab  (1)(7) en nuestro estudio tuvimos 4 pacientes con espondiloléstesis istmicas,  un caso de origen traumático y una  paciente  con espondiloléstesis istmica de L5 sobre S-1 y degenerativa  de L-4 sobre L-5 simultaneamente.Ver Cuadro I.

 

Con respecto a la clasificación de Meyerding diremos que  en nuestra casuística tuvimos con grado I, grado II y grado III un  caso y correspondieron al nivel L-5 sobre S-1.  Hubo  un caso  con espondiloléstesis simultanea de L-5 sobre  S-1  de grado  IV y deslizamiento de L-4 sobre L5 de grado I. Y  dos pacientes  con desplazamientos aislados de L-4 sobre L-5  de grados II y III respectivamente.Ver Cuadro II.

 

La  sepsis  se presentó en 2 pacientes siendo  los  germenes aislados estafilococo en un caso y en el otro estafilococo y pseudomona  simultaneamente, la misma cedió  con  tratamiento médico.

 

Un  desgarro  de la duramadre, en una  paciente  previamente operada   de  exeresis  del  arco  posterior,  se   resolvió satisfactoriamente en el acto operatorio y luego se  mantuvo

bito  prono  por  5  días,  no presentando   otra complicación ulterior.

 

 Nosotros  presentamos un caso de  espondiloléstesis  lumbar simultánea de L-4 sobre L-5 de origen degenerativo y de  L-5 sobre  S-1 istmica, que presentaba sintomas  radiculares  de raiz  de L-5 y dificultad para la marcha, lo  cual  resolvió luego de la reducción de un 50% del deslizamiento  vertebral con la técnica de instrumentación segmentaria sublaminar.

 

El rango de instrumentación fue de L-3 a S-1 en 2  pacientes y  de L-4 a S-1 en 3 casos. La instrumentación de L-3 a  S-1 se realizó en 2 pacientes que presentaron  espondilolístesis de L-4 sobre L-5 y de L-1 a S-1 en la paciente que presentaba  espondilolístesis simultánea de L-4 sobre L-5 y  de  L-5 sobre S-1.

 

En  ninguno de nuestros casos se hizo distracción,  pues  la misma  puede  facilitar  la  progresión  del   deslizamiento vertebral e incrementa la xifosis lumbosacra (12).

 

La   instrumentación   segmentaria  sublaminar   con   marco rectangular  modificado en sus extremos reduce  parcialmente el grado de desplazamiento anterior, pero lo más  importante es que brinda una fijación segura, evita los movimientos  de rotación  y  facilita  la  consolidación  del  injerto  óseo empleado sin pérdida de la corrección lograda (13-15).

 

No realizamos discectomia total  en ningun caso a nivel  del deslizamiento anterior, lo cual creemos contribuyó a que  no se    lograra   una   reducción   mayor del   grado    de espondilolístesis.

 

Tuvimos   un  paciente  con   espondilolístesis  traumática producto de accidente del tránsito a nivel de L-5 sobre S-1 de grado II, siendo instrumentado, puesto que se plantea que en   estos  tipos  de  deslizamientos  por  lo  general   un tratamiento   conservador  fracasa  y  la  probabilidad   de incremento del grado de deslizamiento es frecuente (16).

 

Los  resultados finales de nuestra casuística fueron  BUENOS en  cuatro  pacientes  y REGULAR en dos casos  debido  a  la sepsis.Ver Cuadro III.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

1.- Alvarez   Cambras  Rodrigo,  Ceballos  Mesa   A,Murgadas  Rodriguez   R:  Tratado  de  Cirugia   Ortopedica   y Traumatologia   1ed. t2 La Habana Pueblo y  Educació1986

 

2.- Vanden   Brink  Keith  D,  Edmonson  Allen  S:   Columna vertebral.  En  Edmonson  Allen S  y  Crenshaw  A  H: Campbell  Cirugia  Ortopedica:6 ed.  T-3   Cientifico Tecnica:La Habana, 1981: 1921-2136.

 

3.- Raney  R  Beverly, Brashear H Robert: Shands  Manual  de Cirugia Ortopedica. 8 ed. Barcelona Salvat 1974.

 

4.- Barnett   Ferguson  Albert:Cirugia  Ortopedica   en   la Infancia  y la Adolescencia. 3  ed.,  Jims:Barcelona, 1968.

 

5.- Sinelnikov R D: Atlas de Anatomia Humana. 3 ed.,T-1,Mir:  1981.

 

6.- Troup J D G: Mechanical factors in spondylolistesis  and spondylilysis.  Clin Orthop. R. Research 117:  59-67, 1976.

 

7.- Wiltse  L  L,  Newman P H,Macnab  I:  Classification  of spondylolisthesis and spondylolysis. Clin. Orthop. R.Research 117: 23-29, 1976.

 

8.- Meyerding H W: Spondylolisthesis surgical treatment  and results. Surg. Ginecol. Obstet. 54: 371-377, 1932.

 

9.- Deutman  R,Diercks  R L, de Jong T E, van Woerden  H  H: Istmic  lumbar spondylolistesis with sciatica  :  the role of the disc. Eur. Spine J. 4 (3): 136-8, 1995.

 

10.- Rijk  Paul C, Deutman Robert, de Jong T E, van  Woerden Henk H: Spondylolistesis with sciatica. Clin. Orthop. R. Research 326: 146-52, 1996.

 

11.- Newman  P h: Stenosis of the lumbar spine in  spondylo listhesis.  Clin.  Orthop. R  Research  115:  116-21, 1976.

 

12.- Bradford D S: Treatment of severe spondylolisthesis.  A combined  approach for reduction and stabilization  . Spine 4: 423, 1979.

 

13.- Bradford  D  S: Instrumentation of  the  lumbar  spine. Clin. Orthop. R. Research 203: 209-18, February 1986.

 

14.- Soleimanpour  M,  Gregg M L, Paraliticci  R:  Bilateral retrosomatic clefts at multiple lumbar levels. Am. J. Neuroradiol. 16(B): 1616-7, Sept 1995.

 

15.- Zdeblick  T: A prospective randomized study  of  lumbar fusion. Spine 18: 983-91, 1993.

 

16.- Hillbrand A S, Urquhart A G, Graziano G P, Hensinger  R N:  Acute spondylolytic sspondylolisthesis.  Risk  of progression  and  neurological complications.  J.  B. Joint

Surg.   Am.    77(2):     190-96,     Feb. 1995.                                  

 

 

ANEXOS

 

Cuadro I: Distribución de los pacientes según tipo de espondilolís tesis.

 

CLASIFICACION               No.  Pacientes

 

ISTMICA                                           4

 

TRAUMATICA                                  1

 

ISTMICA Y DEGENERATIVA         1

 

TOTAL                                                6

 

Fuente:Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas

 

 

Cuadro II: Distribución de los pacientes acorde grado de deslizamiento vertebral.                

 

GRADO                  NUMERO

 

  I                        1

 

  II                       2

 

  III                      2

 

  IV                       1

 

  TOTAL             6

 

FUENTE: DPTO. DE ARCHIVO Y ESTADISTICAS.

 

Cuadro III: Distribución de los pacientes acorde el resultado final de la investigación.

 

CLASIFICACION                  No. de Pacientes    Porcentaje

 

BUENO                                                   4               66,6 %

 

REGULAR                                              2               33,3%

 

MALO                                                        -                 -

 

TOTAL                                                     6              100,0

 

Fuente: Encuesta.