DR. Hiralio Collazo Alvarez(1), DR. Rolando
Curvelo (2), DR. Juan Imbert
Palmero(3), Lic. Noelim Boada
Salas(4), Stephen Y. Collazo Marin (5).
Exponemos un estudio retrospectivo de seis pacientes afectos de espondiloléstesis lumbar con diversos grados de deslizamiento y etiologias; los objetivos fueron mostrar la eficacia de la instrumentación segmentaria sublaminar y exponer los resultados obtenidos. Empleamos un marco rectangular angulado en sus extremos de Pin de Rush de 5mm y alambre #18. Se realizó el abordaje posterior de la columna lumbosacra, con exeresis integra del arco posterior, exploración del canal raquideo e injerto óseo de esponjosa.El injerto óseo consolidó a los 8 meses como promedio. El sexo predominante fue el femenino con 5 pacientes y las complicaciones fueron la sepsis en dos pacientes.No hubo rotura del material de osteosintesis ni metalosis. Se logró una reducción parcial del desplazamiento vertebral y el seguimiento fue de 1 a 6 años. Los resultados finales de nuestro trabajo fueron BUENOS en cuatro pacientes y REGULAR en dos casos.
Palabras clave: espondilolistesis lumbar,
instrumentación segmentaria sublaminar.
Se conoce como espondiléstesis lumbar la lesiÓn morfológica del raquis caracterizada por un defecto seo a nivel de la pars articularis o en la unión del pedúculo con la lámina, que provoca un deslizamiento anterior que tiende a independizar el cuerpo vertebral, las apófisis articulares superiores,los pedúculos y las apófisis transversas de las láminas, las apófisis espinosas y las apófisis articulares inferiores (1-4).
Normalmente las carillas articulares inferiores de L-5 y las carillas articulares superiores de S-1 tienen una configuración tal que evita el deslizamiento anterior de L-5 sobre S-1 (3)(5).Además de lo anterior tenemos que las vertebras lumbares tienen una tendencia al desplazamiento anterior debido a varios factores: lordosis lumbar fisiológica, la fuerza gravitacional, la acción de las propias vertebras y de los músculos abdominales, fuerzas provenientes del interior y exterior del cuerpo (6).
Existen varias clasificaciones de la espondiléstesis según la etiología y el grado de deslizamiento; Wiltse, Newman y Macnab (1)(7) la clasifican según la causa del defecto
óseo en: displásicas, istmicas, degenerativas, traumáticas y patológica.
Meyerding (8) las clasifica según el deslizamiento en cinco grados.
La causa de la cimática puede ser una protrusión discal (9-10), compresión por las masas fibrocartilaginosas del defecto de la pars articularis sobre la raiz L-5 (2)(4). También Newman plantea que se produce estenosis del conducto raquídeo o de los recesos laterales en las espondiloléstesis degenerativas (2-3)(11).
Ante cualquier paciente que acuda por espondiloléstesis dolorosa debemos tener en cuenta varios factores: edad, sintomatologia, radiologia y la inestabilidad segmmentaria.
En la espondiloléstesis y espondilolisis lumbares debemos verificar si el segmento en estudio es inestable o no por medio de las radiografias dinamicas (2).
Con este trabajo nos proponemos:
1.- Exponer el proceder quirúrgico empleado.
2.- Mostrar los resultados obtenidos.
Nuestro universo de estudio se integró por todos los pacientes afectos de espondiloléstesis dolorosa ingresados en nuestro Servicio de Ortopedia y Traumatologia del Hospital General Provincial Docente de Morón, a los que se les realizó instrumentación segmentaria sublaminar e injerto óseo.
El estudio abarcó de enero/89 a enero/96; y la muestra en estudio quedó constituida por seis pacientes.
Los parámetros que fueron evaluados fueron: edad, sexo, carácterísticas del dolor, grado de deslizamiento vertebral, tiempo quirúrgico, rango de instrumentación, tipo de injerto óso usado y complicaciones. tcnica quirúrgica empleada por nosotros fue: abordaje posterior de la columna lumbosacra con desperiostización paravertebral bilateral amplia de las láminas y apófisis espinosas de L3 a S-2 conjuntammente con la
xeresis de los ligamentos supra e interespinosos de la zona afecta; exéresis de los ligamentos amarillos de los espacios L-3 sobre L-4 y de L-4 a S-1. Una vez realizada la exéresis íntegra del arco posterior afecto se procede a la inspección del canal raquídeo en busca de compresión de las raices L-5 y S-1; corregimos la posición de la mesa quirúrgica para quitar la rectificación de la lordosis fisiológica lumbar. Se procede al pretensado del marco rectangular de Pin de Rush de 5mm a la configuración normal de la zona afecta teniendo presente el grado de corrección que deseamos lograr; se realiza el pase sublaminar del asa de alambre #18. Colocamos el marco ya pretensado y entonces se hace la sujección de las asas de alambre al marco, colocamos el injerto óseo de esponjas dejamos un drenaje aspirativo y procedemos al cierre hermético de la herida.
Cuando la espondiloléstesis es de L4 sobre L5 se amplia proximalmente el abordaje quirúrgico.
Para la evaluación final de los resultados obtenidos tuvimos en cuenta los siguientes criterios:
Bueno: no dolor, consolidación del injerto óseo , no fallo de la instrumentación, no sepsis, mejoria o resolucióficit neurológico.
Regular:alivio deinstrummentación, consolidación del injerto óseo.
Malo: no alivio del dolor, no mejoria del déficit neurológico, fallo en la instrumentación, no consolidación del injerto óseo.
El rango de edad de nuestros pacientes fue de 43 a 51 años con un promedio de 48.3.
El sexo predominante fue el femenino con cinco casos.
Acorde a la clasificación de Wiltse, Newman y Macnab (1)(7) en nuestro estudio tuvimos 4 pacientes con espondiloléstesis istmicas, un caso de origen traumático y una paciente con espondiloléstesis istmica de L5 sobre S-1 y degenerativa de L-4 sobre L-5 simultaneamente.Ver Cuadro I.
Con respecto a la clasificación de Meyerding diremos que en nuestra casuística tuvimos con grado I, grado II y grado III un caso y correspondieron al nivel L-5 sobre S-1. Hubo un caso con espondiloléstesis simultanea de L-5 sobre S-1 de grado IV y deslizamiento de L-4 sobre L5 de grado I. Y dos pacientes con desplazamientos aislados de L-4 sobre L-5 de grados II y III respectivamente.Ver Cuadro II.
La sepsis se presentó en 2 pacientes siendo los germenes aislados estafilococo en un caso y en el otro estafilococo y pseudomona simultaneamente, la misma cedió con tratamiento médico.
Un desgarro de la duramadre, en una paciente previamente operada de exeresis del arco posterior, se resolvió satisfactoriamente en el acto operatorio y luego se mantuvo
bito prono por 5 días, no presentando otra complicación ulterior.
Nosotros presentamos un caso de espondiloléstesis lumbar simultánea de L-4 sobre L-5 de origen degenerativo y de L-5 sobre S-1 istmica, que presentaba sintomas radiculares de raiz de L-5 y dificultad para la marcha, lo cual resolvió luego de la reducción de un 50% del deslizamiento vertebral con la técnica de instrumentación segmentaria sublaminar.
El rango de instrumentación fue de L-3 a S-1 en 2 pacientes y de L-4 a S-1 en 3 casos. La instrumentación de L-3 a S-1 se realizó en 2 pacientes que presentaron espondilolístesis de L-4 sobre L-5 y de L-1 a S-1 en la paciente que presentaba espondilolístesis simultánea de L-4 sobre L-5 y de L-5 sobre S-1.
En ninguno de nuestros casos se hizo distracción, pues la misma puede facilitar la progresión del deslizamiento vertebral e incrementa la xifosis lumbosacra (12).
La instrumentación segmentaria sublaminar con marco rectangular modificado en sus extremos reduce parcialmente el grado de desplazamiento anterior, pero lo más importante es que brinda una fijación segura, evita los movimientos de rotación y facilita la consolidación del injerto óseo empleado sin pérdida de la corrección lograda (13-15).
No realizamos discectomia total en ningun caso a nivel del deslizamiento anterior, lo cual creemos contribuyó a que no se lograra una reducción mayor del grado de espondilolístesis.
Tuvimos un paciente con espondilolístesis traumática producto de accidente del tránsito a nivel de L-5 sobre S-1 de grado II, siendo instrumentado, puesto que se plantea que en estos tipos de deslizamientos por lo general un tratamiento conservador fracasa y la probabilidad de incremento del grado de deslizamiento es frecuente (16).
Los resultados finales de nuestra casuística fueron BUENOS en cuatro pacientes y REGULAR en dos casos debido a la sepsis.Ver Cuadro III.
1.- Alvarez Cambras Rodrigo, Ceballos Mesa A,Murgadas Rodriguez R: Tratado de Cirugia Ortopedica y Traumatologia 1ed. t2 La Habana Pueblo y Educació1986
2.- Vanden Brink Keith D, Edmonson Allen S: Columna vertebral. En Edmonson Allen S y Crenshaw A H: Campbell Cirugia Ortopedica:6 ed. T-3 Cientifico Tecnica:La Habana, 1981: 1921-2136.
3.- Raney R Beverly, Brashear H Robert: Shands Manual de Cirugia Ortopedica. 8 ed. Barcelona Salvat 1974.
4.- Barnett Ferguson Albert:Cirugia Ortopedica en la Infancia y la Adolescencia. 3 ed., Jims:Barcelona, 1968.
5.- Sinelnikov R D: Atlas de Anatomia Humana. 3 ed.,T-1,Mir: 1981.
6.- Troup
J D G: Mechanical factors in spondylolistesis and spondylilysis. Clin
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Wiltse L L, Newman P H,Macnab I: Classification
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Meyerding H W: Spondylolisthesis surgical treatment and results. Surg.
Ginecol. Obstet. 54: 371-377, 1932.
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Deutman R,Diercks R L, de Jong T E, van Woerden H H:
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Newman P h: Stenosis of the lumbar spine in spondylo listhesis.
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Bradford D S: Treatment of severe spondylolisthesis. A combined
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Soleimanpour M, Gregg M L, Paraliticci R: Bilateral
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1616-7, Sept 1995.
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neurological complications. J. B. Joint
Surg. Am. 77(2): 190-96, Feb. 1995.
Cuadro I: Distribución de los pacientes según tipo de espondilolís tesis.
CLASIFICACION No. Pacientes
ISTMICA 4
TRAUMATICA 1
ISTMICA Y DEGENERATIVA 1
TOTAL 6
Fuente:Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas
Cuadro II: Distribución de los pacientes acorde grado de deslizamiento vertebral.
GRADO NUMERO
I 1
II 2
III 2
IV 1
TOTAL 6
FUENTE: DPTO. DE ARCHIVO Y ESTADISTICAS.
Cuadro III: Distribución de los pacientes acorde el resultado final de la investigación.
CLASIFICACION No. de Pacientes Porcentaje
BUENO 4 66,6 %
REGULAR 2 33,3%
MALO - -
TOTAL 6 100,0
Fuente: Encuesta.