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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CIEGO DE AVILA

Imagenología del ARDS.
Images of ARDS.

Carmen Barredo Garcés.(1); Volfredo Camacho Assef(2); Reniel Antonio Pardo Machado(3).

RESUMEN

El Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda, internacionalmente conocido como ARDS, se presenta como complicación o motivo de ingreso en más del 60% de los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes, fue descrito con sus actuales características por Ashbaugh DG. en 1967 y desde entonces ha sido objeto de investigaciones clínicas sostenidas, no obstante aún presenta una mortalidad superior al 50% y continua siendo uno de los temas de mayor interés en los estudios publicados sobre el paciente crítico.

Tanto el diagnóstico clínico preciso, como la valoración de los resultados de la estrategia terapéutica utilizada, necesitan de un diagnóstico imagenológico preciso, a la cabecera del paciente, cuya movilización y traslado generan riesgos potencialmente prohibitivo. En el siguiente trabajo proponemos un esquema de diagnóstico y valoración terapéutica en el ARDS, las radiografías simple de tórax corresponden a estudios realizados en el Hospital "Antonio Luaces Iraola" de Ciego de Avila, y los estudios tomográficos a imágenes no publicadas, cortesía personal del Profesor Marcelo Britto Passos Amato, Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Universidad de Sao Paulo, Brasil.

Palabras claves: SINDROME DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN ADULTO/radiología

1- Instructor. Especialista de Primer Grado en Anestesia y Reanimación.

2- Profesor auxiliar. Especialista Segundo Grado en Medicina Interna.

3- Especialista de Primer Grado en Anestesia y Reanimación

INTRODUCCIÓN

ARDS es el término utilizado para designar varias formas agudas o subagudas de lesión pulmonar difusa que causan hipoxemia severa1-2. Estas lesiones se asocian a una gran variedad de factores precipitantes y no dependen de ningún tipo de insuficiencia cardiocirculatoria concomitante. Por tanto, podemos afirmar que el ARDS puede manifestarse sin incremento de las presiones en los capilares pulmonares.

El ARDS representa la forma más severa de edema asociada con Daño Alveolar Difuso (DAD).

El DAD puede ser el resultado directo de factores precipitantes locales, o puede ser secundario a un gran número de alteraciones sistémicas3-4. El daño primario o directo de los alvéolos y el endotelio vascular de los pulmones generalmente es el resultado de la exposición de estas células a agentes químicos, patógenos infecciosos, ácidos gástricos, o gases tóxicos que las dañan severamente. El daño secundario, es el resultado de cascadas enzimáticas sistémicas creadas por agentes oxidantes, mediadores inflamatorios y enzimas que pueden producir daño endotelial y epitelial en el curso de sepsis, pancreatitis, trauma severo, o transfusiones de sangre5.

Diferencias fisiopatológicos en el ARDS:

Sobre la base de estas diferencias etiológicas, se han descrito dos mecanismos fisiopatológicos principales en el desarrollo del ARDS5:

  1. ARDS secundarios a una enfermedad primariamente pulmonar ARDSPUL, los cuales se asocian a consolidación.
  2. ARDS secundarios a enfermedades extrapulmonares ARDSEXP, los cuales se manifiestan con una combinación de edema pulmonar y colapsos alveolares.

Estas diferencias etiológicas, establecen manifestaciones radiológicas y tomográficas, que permiten su diagnóstico diferencial, y se benefician con una estrategia ventilatoria particularizada.

Se describen tres mecanismos evolutivos fisiopatológicos que frecuentemente se superponen en el ARDS:

  1. Estadio inicial o exudativo: Se caracteriza por la formación de edema intersticial rico en proteínas, que rápidamente inunda los espacios alveolares y se asocia con la formación de membranas hialinas y hemorragias6-7. La rápida extensión del edema hacia los espacios alveolares, explican por qué los hallazgos radiográficos que resultan típicos en el edema intersticial como las líneas de Kerley, usualmente no se presentan.
  2. Estadio proliferativo: Se manifiesta como la organización de los exudados de fibrina, con posterioridad a esta organización, se puede observar la regeneración de las líneas y el engrosamiento de los septos alveolares.
  3. Estadio fibrosítico: Se caracteriza por grados variables de cicatrización y la formación de quistes subpleurales e intraparenquimatosos.

Hallazgos fisiopatológicos característicos en cada fase:

En la fase exudativa inicial8-9, aparecen escasos signos radiográficos, inicialmente se observa edema intersticial con incremento inmediato de áreas de opacificación perihiliares. El edema intersticial progresa hasta la inundación de los espacios alveolares y corresponde en apariencia a consolidaciones alveolares ampliamente extendidas en el broncograma aéreo. Comparado con el edema hidrostático, el edema alveolar en el ARDS, usualmente posee una distribución más periférica o cortical. Los signos radiográficos que aparecen de forma típica en el edema hidrostático o cardiogénico10, (cardiomegalia, redistribución vascular apical, líneas de Kerley) se encuentran ausentes. A pesar de la presencia del daño alveolar difuso y homogéneo, en el ARDS usualmente se presenta un gradiente gravitacional fácilmente identificado en la TC, y modificable por los cambios de posición del paciente. Esto sugiere que las atelectasias son un importante factor en la distribución regional no homogénea del ARDS y su patrón gravitacional puede ayudar a excluir procesos infecciosos concomitantes11-12; estas atelectasias dependientes son más comunes en las etapas iniciales del ARDS cuando no se han sobreañadido o asociado procesos inflamatorios de etología infecciosa .

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Fig #1-A: Radiografía de tórax anteroposterior de un paciente masculino de 42 años de edad con el diagnóstico de sepsis generalizada por gram-negativos asociada a insuficiencia respiratoria aguda, ARDSEXP. La presión en cuña de la arteria pulmonar, era de 4 mmHg, lo que descartaba la posibilidad de edema hidrostático o cardiogénico. Se observa edema difuso, bilateral, homogéneo en relación con el edema pulmonar propio de la fase exudativa13-14.

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Fig # 1-C. Tomografía de tórax de un paciente, obtenida durante la fase exudativa, los exudados ha tomado una distribución dependiente, gravitacional, donde aparecen las zonas más densas en las regiones posterodorsales (la imagen fue tomada con el paciente en decúbito supino), y regiones más aireadas, libres de exudados hacia las regiones ventrales. La flecha indica engrosamiento de los septos interalveolares y posible consolidación inflamatoria sobreañadida. Existe derrame pleural libre bilateral con igual distribución gravitacional.

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Fig # 2: ARDSPUL típico. La tomografía obtenida de un paciente de 30 años con neumonía por pneumococcus, muestra áreas de consolidación extensas en ambos lóbulos superiores (posteriormente), existe aproximadamente igual cantidad de pulmón normal y áreas de exudación y atelectasia que se observan como vídreo esmerilado (ground-glass opacification) anteriormente, en el pulmón derecho e izquierdo respectivamente. Puede observarse derrame pleural bilateral (cabeza de la flecha) y broncograma aéreo en el lado derecho.

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Fig # 3: Radiografía de tórax anteroposterior de un paciente masculino de 60 años con el diagnóstico de ARDS sometido a ventilación mecánica durante 7 días, las opacidades reticulares se encuentran presentes en ambos campos pulmonares, estos hallazgos sugieren el desarrollo de la fase de alveolitis fibrosítica.

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Fig # 4 (D): Tomografía de tórax de un paciente obtenida durante la fase de alveolitis fibrosítica, se observan opacidades reticulares en forma de vídreo esmerilado en ambos campos pulmonares, y una gran bulla en el hemitórax antero-izquierdo.

Con la progresión de la enfermedad hacia el estadio proliferativo, el patrón no homogéneo de las áreas de exudados y atelectasias incrementan su opacidad y comienzan a hacerse evidentes las primeras imágenes atribuidas a la fibrosis.

Durante el estadio de fibrosis, se pueden observar lesiones quísticas subpleurales e intrapulmonares, que pueden ser causa directa de neumotórax. Episodios exudativos recurrentes pueden ocurrir en los estadios proliferativos y fibróticos del ARDS, (generalmente asociados a recaídas en el proceso causal, infecciones nosocomiales

sobreañadidas o daño asociado a la ventilación mecánica VALI) y de los mismos resultan hallazgos radiológicos comunes a los tres estadios evolutivos de la enfermedad, que aparecen de forma superpuesta y resultan apreciables en las imágenes radiográficas y tomográficas de forma simultánea.

En menos del 5% de los pacientes con ARDS, aparece durante la fase exudativa, una evolución imagenológica atípica que se caracteriza por el predominio de las lesiones en el espacio aéreo anterior cuando el paciente se encuentra situado en decúbito supino. La explicación fisiopatológica de estos hallazgos resulta poco clara, pero puede estar relacionada con diferencias regionales que se observan durante la ventilación mecánica.

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Fig # 5: ARDS atípico secundario a shock séptico en un paciente de 47 años sometido a tratamiento esclerosante por presentar várices esofágicas. La tomografía de alta resolución realizada en decúbito supino demuestra consolidaciones del espacio aéreo bilateral que predominan anteriormente. Esta distribución es de causa desconocida debido a que el paciente nunca estuvo situado en posición prona durante el curso de su enfermedad.

CONCLUSIONES

1.El ARDS es síndrome clínico multieterogénico, que resulta necesario diagnosticar y estadificar con precisión si se quiere alcanzar un tratamiento decuado.

2. Atendiendo a la etiología del síndrome ( de causa pulmonar o extra pulmonar), y a la fase o estadio evolutivo de la entidad (Daño Alveolar Difuso DAD, fase edematosa, fase de fibrosis y fase de remodelación pulmonar), se desarrollan múltiples formas clínicas de la misma.

3. Los estudios imagenológicos, permiten el diagnóstico preciso de las formas clínicas de este síndrome, mostrando patrones que permiten un
diagnóstico preciso.

SUMMARY

The acute Respirartory Distress Syndrome internationally known as ARDS is presented as a complication or motive of hospitalization in more than 60 % of the patients admitted to hospital in Intensive Care Units. It was described with its present characteritics by Ashbaugh DG in 1967, and since then it has been subject to sustained clinical researches. However, it has a mortality rate of over 50 %, and it is still one of the topics of major interest in published studies on the patient critical condition.

The evaluation of results of regimen used require a precise image deagnosis head of bed whose mobilization and transfer generate potentionally prohibitive risks. In the following research paper, a scheme of diagnosis and therapeutic evaluation of ARDS is proposed, sample toracic x-rays filming correspond to studies carried out at the Ciego de Avila "Antonio Luaces Iraola" Hospital and the tomography studies to unpublished images, personal courtesy of Professor Marcello Britto Passos Amato, Intensive Respiratory Care Unit, Sao Paulo University, Brazil.

Key Words: RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, ADULT/radiology

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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