FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CIEGO DE AVILA
Volfredo Camacho Assef(1); Reniel Antonio Pardo Machado(2); Carmen Barredo Garcés(3).
El reconocimiento del Síndrome de Daño Asociado a la Ventilación Mecánica DAVM, propició de inmediato ingentes estudios, establecimiento de nuevas estrategias y modalidades ventilatorias y diseño de ventiladores de nueva generación, que fuesen capaces de garantizar las necesidades metabólicas de oxigenación, sin añadir un daño o injuria adicional a la enfermedad primaria del paciente, constituyendo la base de la Ventilación Protectiva.
El reclutamiento alveolar, resulta la piedra angular de la ventilación protectiva en el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA, al producir la apertura de los alvéolos congestivos y atelectasiados y evitar el cizallamiento alveolar. Al mismo tiempo mejora la relación ventilación-perfusión V/Q, y facilita la oxigenación de la sangre arterial; permitiendo de esta forma, disminuir la concentración de oxígeno en el aire inspirado.
Para evaluar el nivel de PEEP óptima que garantice el reclutamiento alveolar máximo y el volumen tidal que evite la sobredistensión de los alvéolos más distensibles, proponemos la interpretación de las curvas de Presión – Volumen dinámica P/V, obtenidas mediante el monitor gráfico a la cabecera del paciente. Con la aplicación de PEEP 2 cm H2O superior al punto de inflexión inferior de la curva P/V, hemos obtenido imágenes radiográficas que muestran un reclutamiento alveolar óptimo, sobre todos en pacientes ingresados con SDRA secundarios a patologías extrapulmonares. En el siguiente trabajo, mostramos la imagenología del reclutamiento alveolar, en pacientes ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Provincial de Ciego de Avila. Los estudios tomográficos corresponden a imágenes no publicadas, cortesía personal del Profesor Marcelo Britto Passos Amato, Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Palabras claves: ALVEOLOS PUZMONARES/radiología
1- Profesor auxiliar. Especialista Segundo Grado en Medicina Interna.
2- Especialista de Primer Grado en Anestesia y Reanimación
3- Instructor. Especialista de Primer Grado en Anestesia y Reanimación.
El reclutamiento alveolar, resulta la piedra angular de la ventilación protectiva en el ARDS, al producir la apertura de los alvéolos congestivos y atelectasiados; (que generalmente se presentan en las regiones dorsales de ambos pulmones con una orientación gravitacional); evita el cizallamiento alveolar, al mismo tiempo que mejora la relación ventilación-perfusión V/Q y la oxigenación de la sangre arterial; permitiendo de esta forma, disminuir la concentración de oxígeno en el aire inspirado1-3.
Durante la ventilación mecánica a presión positiva, la curva presión–volumen presenta forma sigmoidea. El punto de inflexión inferior representa tanto, el punto en el cual los alvéolos colapsados y atelectasiados comienzan a abrirse como el punto a partir del cual los tejidos de la pared torácica comienzan a distenderse mientras la presión está siendo aplicada sobre la vía aérea4-6. El punto de inflexión superior representa sobredistensión de los pulmones, la pared torácica o ambos, al tiempo que el volumen liberado decrece para una determinada presión aplicada. Desde el punto de vista conceptual la determinación de los puntos de inflexión resulta de suma importancia para establecer los parámetros ventilatorios óptimos del paciente, durante la ventilación mecánica7.
Métodos de obtención de las curvas P/V:
Para establecer el nivel de PEEP óptima, mediante la obtención de curvas de presión-volumen P/V, existen dos métodos bien establecidos, con múltiples variantes:
Las curvas de presión volumen obtenidas con el monitor gráfico resulta más fáciles de lograr, utilizan un soporte técnico mas barato y no implican la movilización del paciente. Las curvas estáticas, (inicialmente obtenidas con el método de la superjeringa), resultan más exactas, pero para su obtención se hace necesario interrumpir secuencialmente el flujo inspiratorio del paciente, lo cual resulta peligroso en enfermos con deterioro marcado de su oxigenación. Las curvas dinámicas, menos exactas que las estáticas, pueden obtenerse sin interrumpir el flujo inspiratorio del paciente, para ello se utilizan modalidades de flujo constante que generan en las vías aéreas presiones menos variables durante la fase de inspiración .8
En ocasiones resulta difícil de establecer los puntos de inflexión superior e inferior en las curvas P/V generadas por el monitoreo gráfico, por otro lado, se ha demostrado que el reclutamiento alveolar alcanzado al situar el nivel de PEEP 2 cm de H2O por encima del punto de inflexión inferior, no siempre resulta máximo. Por tales razones, Luciano Gattinoni (Instituto de Anestesia y Reanimación, Ospedale Maggiore de Milano), propone un método de obtención de curvas de P/V mediante la interpretación de imágenes de TAC, que al mismo tiempo sirven para evaluar el grado de reclutamiento alveolar obtenido9-11.
El ARDS, se caracteriza por una injuria pulmonar aguda y bilateral también conocida como daño alveolar difuso DAD, este daño puede corresponder a una enfermedad primaria del pulmón (neumonía, contusión, aspiración) o ser una manifestación de un daño capilar sistémico como el observado en la sepsis o la pancreatitis. Durante la primera condición existe considerable material inflamatorio en los espacios alveolares, con disminución concomitante de la compliance pulmonar, aunque quizás, las propiedades mecánicas de la pared torácica sean normales. En contraste, en los ARDS secundarios a procesos patológicos extrapulmonares, las alteraciones vasculares difusas producen la formación de edema en los pulmones y la pared torácica y como consecuencia se produce una compliance anormal en ambas estructuras. Estas diferencias pueden establecerse sobre la base de los estudios imagenográficos.12
En la medida en que la compliance pulmonar disminuye, se requiren mayores presiones para liberar el volumen de gas durante la ventilación mecánica. Las presiones pueden determinarse en la vía aérea proximal, en el espacio pleural (presión esofágica), o en el abdomen (balón gástrico o vesical) durante la ventilación a presión positiva, la presión en la vía aérea referida a la atmósfera se define como la presión de distensión del sistema respiratorio, (pulmón más pared torácica), la presión en la vía aérea referida a la pleura o la presión abdominal es considerada como la presión de distensión pulmonar, y la presión de la pleura o el abdomen en relación con la atmosférica, se considera como la presión de distensión de la pared torácica.13-14 El volumen puede determinarse mediante la medición del gas liberado en los pulmones durante la fase inspiratoria, o por técnicas radiológicas como la TAC regional.
La aplicación del nivel de PEEP extrínseca necesario para un reclutamiento alveolar máximo resulta difícil de establecer, de forma específica, la presión requerida para reclutar y ventilar espacios alveolares de aéreas del pulmón muy dañadas, puede producir de forma simultánea sobredistensión de las unidades alveolares menos injuriadas15-16. Bajo estas condiciones, los niveles de PEEP óptima serían aquellos que garanticen el reclutamiento de los alvéolos colapsados sin llegar a producir sobredistensión de las unidades alveolares sanas. Esta parece ser unas de las razones para explicar porque los ARDS secundarios a patologías extrapulmonares (injuria sistémica con mecanismos anormales de la pared torácica), responden mejor a la aplicación de PEEP17.
Imagenología del reclutamiento alveolar (radiografías simples de tórax):
Figura # 1 A: Radiografía de Tórax portátil tomada en decúbito supino, de una paciente femenina de 61 años, ingresada en el Hospital Provincial de Ciego de Avila, ventilada por ARDS secundario a peritonitis. PEEP de cero, punto de inflexión inferior de la curva dinámica P/V en 13 cm de H2O. Saturación de la hemoglobina ( por oximetría de pulso) de 81%.
Fig # 1 B: El mismo paciente con PEEP de 10 cm de H2O, observe la mayor transparencia de ambas bases secundaria al reclutamiento, saturación de la hemoglobina de 87%.
Fig # 1 C: El mismo paciente, PEEP de 15 cm de H2O. Hay considerable aumento de la transparencia radiológica en ambas bases pulmonares. Saturación de la hemoglobina 94%.
Amato18-19, ha desarrollado un método de reclutamiento alveolar, cuyos resultados son impresionantes, para éste autor los valores óptimos de PEEP, resultan generalmente muy superiores a aquellos inferidos mediante la interpretación de la curva de P/V. Aquí mostramos por cortesía personal, algunos de sus investigaciones aún no publicadas20-21.
Imagenología del reclutamiento alveolar (tomografía axial computada):
A
Fig # 2 A: PEEP = 0 cm de H2O.
VT = 4 ml/Kg.
Colapso = 55.6%
C
Fig # 2 C: PEEP = 25 cm de H2O
Colapso = 1%.
B
Fig # 2 B: PEEP = 19 cm de H20
( P FLEX + 2).
VT = 4 ml/Kg.
Colapso = 11.7%
D
Fig # 2 D: PEEP = 28 cm de H2 O
Colapso = 0.6%.
Figura # 2 (A; B; C; D): Paciente con neumonía por Pneumocystis carinii, puede observarse como se logran niveles progresivos de reclutamiento alveolar al aplicar valores crecientes de PEEP extrínseca, superior al punto de inflexión inferior más 2. Cortesía del Dr Amato.
Fig # 3 A: PEEP = 0 cm H2O Fig # 3 B: PEEP = 26 cm H2O
PO2 = 59 mmHg. PO2 = 595 mm Hg.
PCO2 = 54 mmHg. PCO2 = 63 mmHg,
FIG # 3 (A, B): Reclutamiento alveolar en un paciente con ARDS secundario a sepsis generalizada. Obsérvese el significativo aumento de la PO2, secundario al reclutamiento alveolar. Cortesía del Dr Amato.
1. El reclutamiento alveolar, constituye uno de los pilares fundamentales de
la ventilación protectora, al impedir la apertura y colapso cíclico
(cizallamiento alveolar), de los alvéolos pobremente ventilados.
2. Las radiografía convencionales y la TAC resultan útiles para evaluar el
grado de reclutamiento alveolar alcanzado con las acciones terapéuticas;
mostrando patrones imagenológicos específicos y característicos.
The knowledge of Mechanical Ventilation injury-associated syndrome gave rise to immediate studies setting forth new ventilation strategies and modes and the design of new-generation ventilators, which would be able to guarantee the oxigenation metabolic needs,
wilthout aditional injury to the patient primary disease, being the base of Protective Ventilation. The alveolar recruitement becomes the corner- stone of the Protective Ventilation in the Adult Respiratory Distress Syndrome by opening the congestive and atelectatic alveoli to prevent the alveolar movement. At the same time it improves the ventilation-perfusion relationship V/Q, and eases the oxigenation of arterial blood; allowing this way, decrease the concentration of oxigen in the inspired air. In order to evaluate optimal PEEP level that guarantees maximum alveolar recruitment and the tidal volume that avoid the over-distension of the most distensible alveoli. The interpretation of airway pressure curves/ Dynamic volume P/V, obtained by means of a graphic depiction monitor head of bed is suggested.
X-ray filming has been obtained to show optimal alveolar recruitment with the application of PEEP 2 cm H2O superior to the inferior point of inflexion of the P/V curve, above all in palients admitted to hospital with ARDS secundary to extrapulmonary pathologies.
The imaging of the alveolar recruitment in patients admitted to hospital at the Intensive Care Unit of the Ciego de Avila Provincial Hospital is shown in this research paper.
Tomography corresponds with unpublished images, personal courtesy of Professor Marcello Britto Passos Amato, Intensive Respiratory Care Unit, University of Sao Paulo, Brazil.
Key Words: PULMONARY ALVEOLI/radiology.