Ognary Valdivia Parra(1), Lesbia Valdivia Parra(2), Carlos Rodríguez de Vernardo(3), Nivia Martínez Ramos(4), Juan Carlos Villares Vázquez(5).
La instrumentación obstétrica es el tema más discutido, controvertido, complejo y peligroso de la obstetricia actual que busca mejorar las condiciones del nacimiento del niño y disminuir los riesgos de la madre, razón esta que nos ha motivado a realizar un estudio observacional analítico de casos y controles del empleo de las instrumentaciones como elemento facilitador del parto para conocer la repercusión materno – perinatal, en el Hospital General Provincial Docente "Cap. Roberto Rodríguez Fernández" de Morón, en el período comprendido entre el 1ro de enero al 31 de diciembre de 1999. Se conformo un grupo de casos con todos los parton instrumentados (n = 23) y un grupo de controles por cada caso de partos eutócicos a término por muestra aleatoria simple. Como medida de resumen de la información se utilizaron las distribuciones de frecuencias, los porcentajes y tasas de incidencia, utilizándose pruebas estadísticas de T de Student, Wilconxon Mann Whitney, Ji cuadrado de Pearson y Bartholomew. Los resultados de este trabajo permitieron aumentar los conocimientos sobre las instrumentaciones en nuestro medio y confirmar estrategias de salud acorde con dichos hallazgos. Los resultados más importantes que se obtuvieron fueron: se encontró un índice de 5.4% de los instrumentados; las nulíparas predominaban en ambos grupos; 32.5% presentó enfermedades asociadas a la gestación sin haber asociación estadística; las inducidas y conducidas del modo de comienzo del parto superaron en igual forma al grupo control; el tiempo de trabajo de parto difiere significativamente en ambos grupos; la variedad de posición mayormente presentada fue la occipito–púbica.
Palabras clave: PARTO INSTRUMENTADO, FÓRCEPS, ESPÁTULA.
En la actualidad ha habido una virtual explosión de recursos tecnológicos en la especialidad de Ginecobstetricia. Es más decir, que ha habido avances significativos en la atención de la madre y el recién nacido (RN). Los residentes que se gradúan actualmente en Ginecobstetricia están bien versados en las técnicas de la laparoscopía, ultrasonografía, cesáreas y otras técnicas quirúrgicas, y al menos se percataron de los aspectos de alta tecnología del diagnóstico prenatal. Muchos médicos jóvenes son cirujanos muy hábiles, pero no tan bien capacitados y experimentados como sus predecesores en alguna técnicas obstétricas.
En casi todos los países ha habido una declinación constante en la aplicación del fórceps en los últimos 30 años (1). Hay varias explicaciones plausibles para esta tendencia, que incluye la menor enseñanza de las técnicas, el temor a los litigios, mayor seguridad de las cesáreas y la popularidad creciente de la extracción por vacío en algunos países(2).
La instrumentación obstétrica (fórceps, espátula) es el tema más discutido, controvertido, complejo y peligroso de la obstetricia aunque los modelos y los conceptos actuales de estos instrumentos dista mucho de los iniciales, comenzó como un instrumento compresos que al extraer el feto, aunque fuese muerto, salvaba la mujer de la muerte por rotura uterina, hemorragia o por infección.
En la actualidad busca mejorar las condiciones del nacimiento del niño y disminuir los riesgos de la madre.
¿Pero se puede decir que siempre logra estos objetivos? ¿En cuántas oportunidades no aumenta el riesgo de muerte o afecta la calidad de vida de uno o de ambos? (3).
Se considera que no debe constituir temor la utilización de un instrumento siempre que seamos capaces de elegir el momento ideal, tener una indicación precisa, y los requisitos indispensables para la aplicación, cumpliendo las reglas necesarias para su uso.
Para dar salida a los objetivos propuestos se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles.
El universo estuvo constituido por todos los nacimientos en el período comprendido entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre de 1999 en el Hospital General Provincial Docente "Cap. Roberto Rodríguez Fernández" de Morón (n = 2258). Se conformó un grupo de casos con todos los partos instrumentados (n = 123) y un grupo de controles con una muestra de 123 (un control por cada caso) partos eutócicos a término seleccionados a través de una muestra simple aleatoria.
Los datos necesario para el estudio fueron extraídos diariamente del libro de registros de parto de nuestro centro, así como de las historias clínicas de cada paciente. De ahí fueron transferidas a un cuestionario de datos confeccionado por el autor en correspondencia con los objetivos propuestos en la investigación. De cada paciente se escogieron las variables siguientes: paridad, tiempo de gestación y grupos etáreos; indicaciones que provocaron el uso del instrumento; variedad de posición al instrumentar, enfermedades propias y asociadas más frecuentes; forma de comienzo del parto, duración del trabajo de parto, características del liquido amniótico y estadía postparto; peso y apgar de los RN así como las complicaciones maternas y fetales.
Como medida de resumen de la información se utilizaron las distribuciones de frecuencia y los porcentajes.
Para contrastar las pruebas de hipótesis de las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio y las variables cuantitativas continuas se utilizaron la T de Student (edad) y la prueba de Wilconxon Mann Whitney (tiempo de estadía postparto, tiempo de trabajo de parto, tiempo de gestación y peso). En estos casos se rechazó la hipótesis nula cuando la probabilidad asociada al estadígrafo era menor o igual a 0.05. Para demostrar o no la existencia de asociación estadísticamente significativa entre la variable tipo de parto (instrumentado o eutócoco) y las variables cualitativas nominales (complicaciones del RN, características del líquido amniótico, apgar, modo de comienzo del parto, enfermedades propias y asociadas al embarazo), se utilizó el Ji cuadrado de Pearson. En esta prueba se rechazó la hipótesis de nulidad cuanto el estadígrafo calculado (c C2) era mayor o igual al estadígrafo tabulado (c T2). Para demostrar o no que existía asociación de forma tal que la proporción de la embarazada con parto instrumentado aumentaba al incrementarse el número de partos anteriores se utilizo el Ji cuadrado de Bartholomew y se rechazó la hipótesis nula cuando el valor tabulado (C’) era menor que Ji cuadrado calculado (c C2). En todos los casos se prefijó un a = 0.05.
Como se exponen las indicaciones del uso del instrumento (TABLA 1). Si tenemos en cuenta que para la utilización de dicho proceder debemos tener presente un diagnóstico preciso que lo justifique ya sea de causa materna, fetal u ovular, y que se tome en cada gestante la indicación básica para la instrumentación. En nuestro estudio solo correspondieron como principal causa el período expulsivo demorado (34.9%), seguido del agotamiento materno (18.7%) y el sufrimiento fetal agudo (17.1%) y Hablamos de causa principal dado que en la revisión de las historias clínicas en 48 ocasiones la indicación fue por más de una causa, predominando los tres mayores porcientos anteriormente referidos. Al igual que nosotros Pérez Lugo (6) encontró en 1998 en su trabajo de terminación de residencia en Camagüey, que las principales de instrumentación eran estas, predominando el sufrimiento fetal agudo en un (57.1%). Para otros autores la principal causa se ofrece en la distocia de rotación, evento que ocupa el cuarto lugar en frecuencia para nosotros (7).
Al analizar las variedades de posición al instrumentar (TABLA 2). La variedad de posición mayormente presentada es la occipito – púbica seguida de la occipito – iliaca izquierda anterior con un 61.8% y 19.5% respectivamente. Las posiciones posteriores y las derechas anteriores e izquierdas posteriores, con sus rotaciones, le siguieron en orden de frecuencia porcental.
Para la mayoría de los autores las variedades más frecuentes, no así para Rodríguez Martínez (4) en las variedades posteriores. Hacemos relación del predominio de la variedad occipito - púbica en nuestro trabajo con la frecuencia elevada del período expulsivo demorado y sufrimiento fetal agudo como primera y segunda causa del uso del instrumento respectivamente, relegando a un cuarto plano a la distocia de rotación.
Quedó evidenciado en nuestro trabajo la mayor utilización de la espátula de Thierry en nuestro centro hospitalario lo cual ocurrio en un 95.0% de las veces. En contraposición con esto la mayoría de los autores norteamericanos continuan utilizando mucho más el fórceps (8,9).
La variedad de menor incidencia fue la occipito- iliaca izquierda transversa y occipito –iliaca izquierda posterior no habiendo casos para las variedades occipito – iliaca derecha transversa.
Si el encajamiento oblicuo fisiológico tiene lugar en posterior o transversa derecha o izquierda, la cabeza tiene que rotar 135 grados o menos. La posibilidad para que estas cabezas en oblicua posterior hagan su rotación depende de tres factores: la conformación del cilindro fetal, la curvatura del canal del parto o conformación pélvica y la intensidad y/o eficacia de las contracciones.
Cuando el feto es grande o las anteriores condiciones son adversas, entonces esta rotación se prolonga y puede ocasionar complicaciones o alteraciones en la evolución normal del parto (3,9,12).
El análisis de la forma de comienzo del parto se realiza comprobando que solo se inició espontáneamente el 47.2% de los partos instrumentados, las formas inducidas y conducidas superaron en igual forma al grupo control (TABLA 3). Boyd (15) reflejó en sus estudios que habitualmente en partos inducidos se instrumentaba el doble que en los de inicio espontáneo, en porcientos parecidos coincide nuestro trabajo, así como otros autores (6,12–14). Hay asociación estadística.
Se hace evidente que el uso de la oxitocina a pesar de ser una indicación que debe estar bien justificada y avalada conlleva en muchas ocasiones a distocias en el momento del parto. Si tenemos en cuenta que el sufrimiento fetal agudo fue una de las causas de instrumentación en nuestro trabajo no podemos descartar que en muchas ocasiones, haya constituido la causa de la aparición y/o agudización de una hipoxia fetal.
En el análisis de la duración de la labor del parto encontramos que el 45.5% de las veces en el grupo estudio correspondió en el rango entre 6 y 12 horas, frente al 31.7% en el grupo control. Marcada la diferencia como era de esperar en la agrupación de menos de 6 horas y en la de 13 a 24 horas (TABLA 4).
Suárez Ocando (5) en su trabajo del año 1994 (213 espátulas) en Venezuela encontró que todas sus embarazadas tuvieron trabajo de parto entre 6 y 15 horas, correspondiéndose con los hallazgos nuestros y con la mayoría de los autores (6).
Revisando el tiempo promedio en horas para el trabajo de parto creemos necesario señalar que 17.1% de las pacientes en las cuales se empleó el instrumento facilitador del parto, estuvieron 13 horas o más en esta labor, elemento que pudiera relacionarse con el agotamiento materno como causa de indicación de la instrumentación.
En el análisis de la TABLA 5 se muestra la realidad que se debe encontrar al comparar los dos grupos de la investigación, y que es lógico pensar que el grupo de partos instrumentados podría y debería tener una morbilidad mayor al grupo de partos eutócicos, ya que en este primeros existieron indicaciones para realizar un proceder, el cual a su vez se considera una agresión hacia el neonato y la madre, pero necesaria para resolver una situación dada y obtener un neonato y una madre con una mejor calidad de vida.
La morbilidad más frecuente encontrada en el grupo de partos instrumentados fue la depresión neonatal con un 12.2%, seguido en orden de frecuencia por las huellas del instrumento, representado el 2.4%.
Aunque algunos autores como Gray (17) y Suárez Ocando (5) hallaron pocas diferencias, entre la depresión al nacer, en partos instrumentados, y la depresión en partos eutócicos un gran porciento de los trabajos realizados (la mayoría) evidenciaba la presencia de complicaciones más frecuentes en los primeros (9,15). Maheshwari (16) realizó un estudio en 1982 de nacimientos por instrumentos, y en una proporción del doble en relación con el grupo control, comprobó la presencia de focos epileptógenos.
Obstetric instrumentation is more controversial, complex, dangerous and discussed topic in Obstetric nowadays that is looking forward to better birth conditions of the baby and diminish mother’s risk. This reason has motivated the analytical observational study of cases and controls of using the instrumentation as a facilitator element of the delivery to know maternal and perinatal repercussion in General Provincial Hospital "Roberto Rodríguez Fernández" in Morón in the period from January 1st to December 31st 1999. A group of cases was constituted with all the instrumented deliveries (n=23) and a control group by each case of term eutocics delivery by simple randomized sample. As a measure of summary of the information frequuency distribution, percentages and incidence rates were used. T statistical tests of Student, Wilconxon Mann Whitney, and chi squared of Pearson and Bartholomew were also used. The results of this work allowed to increases knowledge about the instrumentation in our media and confirm health strategies in accordance with those findings.
ANEXO 1
Tabla 1. Distribución de las pacientes según indicaciones
que provocan el uso del instrumento.
| Causas |
|
|
| Sufrimiento Fetal Agudo |
21
|
17.1
|
| Período expulsivo prolongado |
43
|
34.9
|
| Agotamiento materno |
23
|
18.7
|
| Distocia de rotación |
18
|
14.6
|
| Infección ovular |
7
|
5.7
|
| Cardiopatía |
4
|
3.3
|
| Cesárea anterior |
1
|
0.8
|
| Hipodinamia |
6
|
4.9
|
| Total |
123
|
100.0
|
Tabla 2. Distribución de las pacientes según variedad
de posición al instrumentar.
| Tipo |
|
|
| Occipito – púbica |
76
|
61.8
|
| Occipito – ileaca – izquierda – transversa |
1
|
0.8
|
| Occipito – ileaca – derecha – posterior |
1
|
0.8
|
| Occipito – ileaca – derecha – transversa |
0
|
0
|
| Occipito – ileaca – izquierda – anterior |
24
|
19.5
|
| Occipito – sacra |
13
|
10.6
|
| Occipito – ileaca – izquierda – posterior |
3
|
2.4
|
| Occipito – ileaca – derecha – anterior |
5
|
4.1
|
| Total |
123
|
100.0
|
Tabla 3. Distribución de las pacientes según grupo y forma
de comienzo del parto.
| Modo |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
| Espontáneo |
58
|
47.2
|
86
|
69.9
|
| Inducido |
35
|
28.4
|
20
|
16.3
|
| Conducido |
30
|
24.4
|
17
|
13.8
|
| Total |
123
|
100
|
123
|
100
|
ANEXO 4
Tabla 4. Distribución de las pacientes según grupo y duración
del trabajo de parto.
| Horas |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
| Menos de 6 |
46
|
37.4
|
74
|
60.2
|
| 6 - 12 |
56
|
45.5
|
39
|
31.7
|
| 13 - 24 |
21
|
17.1
|
10
|
8.1
|
| Total |
123
|
100
|
123
|
100
|
ANEXO 5
Tabla 5. Distribución de las pacientes según grupo y complicaciones
del neonato.
| Afecciones |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
| Depresión neonatal |
15
|
12.2
|
3
|
2.4
|
| Distréss respiratorio |
2
|
1.6
|
0
|
0
|
| Huellas del instrumento |
3
|
2.4
|
0
|
0
|
| Sin complicaciones |
103
|
83.8
|
120
|
97.6
|
| Total |
123
|
100
|
123
|
100
|