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Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Actualización del tratamiento.

Adult respiratory distress syndrome. Treatment update.

Andrés León Pujalte(1), Héctor Daniel Muarra Álvarez(2), Ileidys Iglesias Marichal (3)

Resumen

Durante 3 décadas han sido publicadas miles de investigaciones que abordan todo los aspectos del SDRA. El interés permanece elevado porque este síndrome es una significativa causa de morbilidad, mortalidad y de costos altos ($125000 +/- 56000 Dls) entre los pacientes con enfermedad crítica. Está estimado que aproximadamente 150 000 casos de SDRA se presentan anualmente en los Estados Unidos. Con una caída de la mortalidad entre el 40-50 %. Para otros entre 40 – 66 %. La compleja fisiopatología y las múltiples variantes del tratamiento motivan esta revisión que tiene la meta de describir de forma actualizada las diferentes modalidades terapéuticas del SDRA.

Palabras claves: Acute Respiratory Distress syndrome/Treament.

  1. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
  2. Especialista de Primer Grado en MGI. Profesor Instructor.
  3. Especialista de Primer Grado en Medicina General integral.

INTRODUCCIÓN

La observación de que el trauma y la sepsis ejercían cierto efecto sobre la función pulmonar, fue descrita en reportes de casos tan lejanos como la I Guerra Mundial. Sin embargo no fue hasta la era de Vietnam que esta asociación fue reconocida como entidad. En 1967 el término síndrome de distress

respiratorio del adulto (SDRA) fue introducido dentro de la literatura médica por Ashbaurgh y Peti (1). El llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistema (SRIS) donde el factor fundamental es la sepsis, aunque el mismo puede tener diferentes causas y que muchas veces conduce al fallo multiorgánico (FMO)(2) en el cual el SDRA es uno de los primeros en presentarse por ser el pulmón mas vulnerable y porque los medios clínicos son mas sensibles para detectar esta alteración. (3)

Durante 3 décadas han sido publicadas miles de investigaciones que abordan todo los aspectos del SDRA. El interés permanece elevado porque este síndrome es una significativa causa de morbilidad, mortalidad y de costos altos ($125000 +/- 56000 Dls) (4) entre los pacientes con enfermedad crítica.

Está estimado que aproximadamente 150 000 casos de SDRA se presentan anualmente en los Estados Unidos. Con una caída de la mortalidad entre el 40-50 % (5,6).Para otros entre 40 – 66 %. (7-9) La compleja fisiopatología y las múltiples variantes del tratamiento motivan esta revisión que tiene la meta de describir de forma actualizada las diferentes modalidades terapéuticas del SDRA.

DISCUSIÓN

El SDRA raramente se presenta como evento aislado, esta discusión se basará en el tratamiento de la lesión pulmonar.

Soporte ventilatorio

a) ventilación protectora: una adecuada oxigenación tisular mas que el valor de la presión sanguínea de O2 (PaO2) es uno de los principales objetivos en los pacientes portadores de hipoxemia aguda respiratoria. (10) Estos pacientes están profundamente hipóxicos y requieren asistencia mecánica para el intercambio de gases. En pacientes con SDRA el volumen pulmonar total está reducido, esta reducción en algunos casos puede ser mayor del 50% y la ventilación con volumen tidal(Vt) normal puede abarcar la capacidad pulmonar total y conducir a una excesiva hipertensión de la vía aérea. (11) El barotrauma es un nombre equivocado ahora se conoce que el resultado de la injuria pulmonar esta dado por hiperinsuflación o volutrauma, modelos experimentales sometidos a elevadas presiones de la vía aérea con Vt normal el daño pulmonar no varió respecto al grupo control, los expuestos a un Vt elevado demostraron daño celular con un edema grueso y el aumento del volumen pulmonar. (12)El daño por sobredistensión puede ser insidioso y finalmente letal por lo tanto estrategias de ventilación protectora han sido publicadas, como la ventilación con bajo volumen tidal que en 1998 Passos Amato y colaboradores (13,14) demostraron una mejoría en la supervivencia a los 28 día, una mayor frecuencia de la desconexión de la ventilación mecánica (VM) y una menor frecuencia de volutrauma, el enfoque protectivo fue intentado para evitar el colapso y la sobredistención permitiendo un nivel arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de hasta 80 mm Hg (Hipercapnia permisiva) con un VT menor de 6 ml/Kg de peso con una frecuencia respiratoria por debajo de 30 respiraciones por minuto y una presión pico de la vía aérea entre 20 y 40 cm H2O. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) fue programada 2 cm de agua por encima del punto de inflexión inferior (Pflex I) de la curva presión volumen (cuando no hubo monitoreo gráfico se utilizó una PEEP de 15 cm de agua) Con esta PEEP se logró mantener el pulmón abierto "Open lung" y se evitó la apertura y cierre de los arveolos que provocaría el daño de los mismos en forma de cizalla por el bajo Vt (15,16) logrando el reclutamiento alveolar que fué demostrado por Gattinoni´s y colaboradores (11,17,18) usando tomografía computarizada . Recientemente se ha propuesto un método tomográfico mas preciso que el de Gattinoni`s en la evaluación del reclutamiento. (19) Al no sobrepasar el PflexS de la curva presión volumen evitamos la sobredistención y el volutrauma. En mayo del 2000 se publica en la Nueva Revista Inglesa de Medicina que un estudio multicéntrico controlado aleatorizado(EMCA) fue detenido por la reducción de la mortalidad significativamente en el grupo tratado con bajo volumen tidal (10) además de aumentar los días sin ventilación artificial (20)(21)(22) Aunque se han reportado valores de PEEP de hasta 45 cm H2O algunos autores (23,24) señalan valores de 11 cm H2O, otros 15 cm H2O como la óptima. Por supuesto cuando falta el monitor gráfico. Por tanto la PEEP empírica debe ser la que garantice el reclutamiento y siguiendo el trabajo de Gattinoni`s es la equivalente al diámetro antero posterior del tórax. La PEEP generalmente no debe exceder los 25 cm H2O. Se afirma que la reducción del Vt induce desreclutamiento que es revertido por las maniobras de reclutamiento o prevenido por el incremento de la PEEP sobre el Pflex I. (25) Trabajo como el de reclutamiento con suspiro extendido (26) donde la fijación de base fue Vt 8 ml /kg de peso c/ PEEP de 10 cm H2O y una presión limitada a 40 cm H2O. El Vt – PEEP fue cambiando hasta 6 – 15, 4-20 y 2-25 siendo cada paso de 30 segundos ( fase de inflación) después de Vt-PEEP 2-25, el modo fue cambiado a presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) de 30 cm H2O para una duración de 30 segundos, después de la cual la fijación basal fue resumida siguiendo el reverso de la secuencia de inflación (fase de deflación). Este suspiro extendido fue llevado a cabo dos veces con un minuto entre la fijación de base. Esta nueva forma de reclutamiento puede ser útil en el SDRA por el efecto sostenido y la ausencia de mayores complicaciones. Otras maniobras como la de inflación sostenida, respiración espontánea, respiración de suspiro, etc han sido numeradas recientemente mejorando oxigenación pero el impacto de las mismas sobre resultados importantes como por ejemplo la supervivencia es desconocido. (27)

b) Ventilación con presión controlada y relación invertida (PCRI): En el SDRA el objetivo de la VM es lograr la recuperación del alveolo, pero los cambios estructurales en el pulmón hacen que la PEEP con volumen tidal y tiempo inspiratorio constante puedan incrementar las presiones alveolares, por lo que se propone que una presión positiva inspiratoria prolongada puede abrir los alvéolos colapsados y que una espiración más corta puede prevenir el cierre de los mismos convirtiendo la modalidad ventilatoria I/E en una relación 3 ó 4: 1(relación invertida), no llegando la disminución de la espiración a impedir la eliminación del CO2 y el retorno del pulmón a su volumen de base. (28) Se comenzó a aplicar en adultos con buenos resultados, el entusiasmo inicial de la ventilación con relación inversa (VRI) ha sido moderado por la fundamentación, algo pobre de que la PIP es el parámetro más crítico en el barotrauma, tiene varios efectos adversos conocidos: Poca tolerancia del reverso de la relación I/E, bloqueo neuromuscular y autopeep inevitable. (29) Shamholtz y Brower (30) concluyeron que la mayoría de la oxigenación con la VRI es producida por mecanismos iguales a la PEEP.

b) Posición del paciente: Algunos autores (31) informan que los pacientes con SDRA sometidos a ventilación mecánica, mejoran la oxigenación al colocarlos en posición prona (PP) y requieren menores niveles de presión pico y oxígeno inspirado. Los posibles mecanismos por los cuales la PP mejora la oxigenación son: aumento del volumen pulmonar, redistribución de la perfusión pulmonar, reclutamiento de los espacios dorsales con una mejor ventilación homogénea y distribución de la perfusión. En un estudio controlado aleatorizado de 35 unidades de cuidados intensivos (UCI) de Italia 1996 -1998, después de la 1ra hora de PP la relación PO2/FiO2 del 76% aumento en más de 20 mm Hg con una media de 78 +/- 53 mm Hg, la proporción de los que respondieron se elevó a 85 % después de las 6 horas las complicaciones fueron raras y la mortalidad global al alta de UCI fue de 51 %(5) Gattinoni´s y colaboradores (32) en un estudio multicéntrico aleatorizado comparando el método convencional (posición supina) con la estrategia predefinida de la PP durante 6 o más horas diarias por un período de 10 días, concluyeron que aunque la PP mejoró oxigenación, no mejoró supervivencia. El SDRA en su estadío temprano responde diferente a la PP estimando el tiempo de oxigenación, el comportamiento de la mecánica respiratoria y los cambios radiográficos estos hallazgos sugieren la diferencia de la fisiopatología temprana en el SDRA intra y extrapulmonar. (33) Otros argumentan que la PP está asociada con una marcada mejoría de la oxigenación independientemente de las causas del SDRA y el efecto aditivo de la inhalación de óxido nítrico, está observado principalmente en paciente con SDRA pulmonar. (34)

2- Terapia medicamentosa

a) Terapia parenteral : La selección de los líquidos a administrar durante el SDRA ha sido motivo de controversia. (28,35,36) Cuando se descubrió el síndrome, algunos preferían el uso de coloides en la creencia de que el aumento en la concentración de proteínas plasmáticas disminuía el flujo de líquidos en la red vascular y por lo tanto disminuía la presencia de edema. Sin embargo, la hipoalbuminemia no aumenta el flujo de líquido transvascular (experimentalmente). Considerando que la vida media sérica de la albúmina exógena es sólo de 4-6 horas y que el movimiento de proteínas está aumentado en el SDRA es concebible que la acumulación de líquido extravascular, pueda ser favorecida por la administración de coloides. Por esta razón (28) se prefieren los cristaloides en forma de solución salina balanceada como el ringer lactato. Evidencia disponible sugiere que la fuerza osmótica e hidrostática son importantes en el desarrollo del SDRA. Las proteínas séricas están demostrando en estudios retrospectivos recientes que la población de paciente sépticos con mayor frecuencia de SDRA puede ser un predictor el balance positivo de fluidos la ganancia de peso, el desarrollo de SDRA, prolongación de la ventilación mecánica artificial y la mortalidad. El EMCA a largo plazo designado para evaluar la combinación de terapia con furosemida y albúmina sobre un período de 5 días en 37 pacientes con IPA, la media de las proteínas totales del suero se elevó rápida y sostenidamente en los destinados a la albúmina más furosemida, también logró pérdidas del peso medio de 10 kg al final de la fase del tratamiento y la pérdida de peso excedió a la del grupo placebo. La hemodinamia mejoró en el grupo tratado. La oxigenación evaluada por la relación PO2/FiO2. Fue significativamente mayor 24 horas después del inicio del tratamiento comparado con el grupo placebo, no hubo efectos adversos importantes en el grupo tratado. Estos resultados evidencian que aunque la mortalidad no difirió entre los grupos, hubo una tendencia hacia la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estadía en la UCI en los pacientes que recibieron albúmina más furosemida (37)

b) Terapia farmacológica: Múltiples han sido los ensayos de laboratorio y clínicos para lograr el descubrimiento de nuevas drogas para el tratamiento del SDRA, pero los resultados han sido variables y no han logrado disminuir sustancialmente la morbilidad y mortalidad de esta entidad.

Sustancias surfactantes: Teniendo en cuenta la disminución en la cantidad y calidad del surfactante en el SDRA, desde hace poco más de 10 años se logró purificar el surfactante exógeno y se comenzó a utilizar como parte del tratamiento de este cuadro, con lo que se ha logrado prevenir o disminuir la En la literatura severidad del síndrome. (38) Correspondió a Fujiwara et al (39) informar la primera experiencia con este tipo de tratamiento. Barie (28) planteó que en adultos con SDRA, los estudios realizados señalan mejoría transitoria en el intercambio de gas y compliance Este autor concluye que en un estudio multicéntrico realizado en Nueva York se mostró que no había beneficio con este tratamiento. algunos concuerdan con este planteamiento. (40) Hartog (41) plantea que el empleo de la sustancia surfactante en el SDRA no debe realizarse de manera rutinaria y que su éxito depende de cinco cuestiones fundamentales: Cuándo debe instalarse el tratamiento, dosis a emplear, tipo de surfactante a seleccionar, método de administración y tipo de soporte ventilatorio. El surfactante exógeno también puede ser usado para el tratamiento del daño inducido por la ventilación mecánica (DIVM) (48) Con un método de administración de 200 a 400 ml/m2 en bolo endotraqueal o intrabronquial seguido de areosoles durante 5 días con dosis 30 a 75 ml/h en adultos hasta que los efectos clínicos y radiológicos fuesen demostrados los surfactante CT-HL y CT-BL usados tempranamente es posible que hagan un régimen de ventilación seguro y elimine rápidamente la IPA el SDRA con reducción de la mortalidad provocada por el estado crítico. (42) Dosis bajas de surfactante exógeno mejora el intercambio de gases y reduce la IPA con mas eficiencia que el tratamiento combinado con ventilación líquida parcial (VLP) ( 43)

Terapia vasodilatadora: Barie (28) señala la importancia de la terapia vasodilatadora en este síndrome, dado que la vasoconstricción hipóxica es el mecanismo probable por el cual las relaciones anormales Va/Q que se desarrollan son restauradas. En la actualidad se preconiza el empleo de óxido nítrico (ON) como vasodilatador pulmonar selectivo, no sistémico. Se plantea (28,44-48) que además de esto el ON es capaz de redistribuir el flujo sanguíneo de áreas con shunt intrapulmonar a áreas con Va/Q normal en dosis no tóxicas, administradas por inhalación. (49) Todos estos autores coinciden que la terapia con este gas requiere de un estricto monitoreo para evitar la intoxicación por el mismo. La repuesta al oxido nítrico (ON) parece estar relacionada con el grado de entrega lo que puede indicarse por el importante papel de la vasoconstricción hipóxica pulmonar. (50)

Esteroides: Barie (33)plantea que estudios clínicos realizados recientemente han fallado al tratar de demostrar los beneficios con el uso de corticoesteroides en pacientes con el SDRA y se encontró un aumento de la mortalidad en relación con pacientes que recibieron placebo, y todo parece indicar que aumentan marcadamente el índice de infección en pacientes con distress. Otros autores de experiencia en este tema (51) argumentan que no se ha comprobado que los esteroides tengan alguna utilidad en el distress. En estudios realizados en el Centro Médico de Tennesse 56 con 25 pacientes con SDRA se halló que con el empleo de esteroides en la fase proliferativa pulmonar, iniciado luego de 15 días con ventilación mecánica (SDRA tardío), lograron aumento de la PaO2 y disminución de la FiO2 con sólo 25 % de mortalidad. Por otro lado el grupo del Departamento de Cirugía de la Universidad de Colorado (52) empleó metil-prednisolona a 2 mg/kg cada 6 horas en pacientes en igual fase del grupo anterior y con 16 días de VM, y lograron mejoría clínica evidente a los 7 días de iniciado el tratamiento esteroideo.

Prostaglandina E1 (PGE1 ): En estudios efectuados en la Universidad de Kobe por Mikawa et al (53) se señala que la PGE1 es capaz de disminuir los RTO generados por la fagocitosis de los PMN, así como su quimiotaxis. En el estudio multicéntrico controlado aleatorizado de 31 hospitales de 6 países europeos sobre la prostaglandina E1 (TLC C-53) esta fue generalmente bien tolerada pero falló en la reducción de la mortalidad y la ventilación mecánica artificial. (54) Abraham (55) informa que en estudios realizados en pacientes con SDRA con empleo de PGE1 se constató un incremento de la PaO2 , de la compliance pulmonar y una disminución de la dependencia de la VM. Sin embargo, y al contrario de los señalado por estos autores, Barie (28) plantea que en estudio multicéntrico realizado en Nueva York empleando la terapia inmunomoduladora con prostaglandinas de la serie E no fueron confirmadas sus acciones beneficiosas, por lo que no sugiere su empleo.

Otras drogas: Algunos autores (56) señalan que el tratamiento preventivo con anticoagulantes en el SDRA antes de llegar a su fase final mejora de manera evidente la Va/Q. Existe un gran capítulo, en su mayor parte experimental, que es el tratamiento para bloqueo de los mediadores que se liberan en el proceso inflamatorio del SDRA, cuyos resultados definitivos estaban por determinar. Entre estas drogas se encuentran: Alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa) que puede disminuir la formación de RTO, N-acetilcisteina , superóxido dismutasa , Ibuprofen y la pentoxifilina que inhiben la traslación del factor de necrosis tumoral (FNT). A esto se añade el uso de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los lipopolisacáridos o varias citoquinas. Los resultados decepcionantes o no concluyentes del uso de estas drogas contra el grupo de mediadores (FNT, IL-1, FAP) señalan la necesidad de continuar en la búsqueda de las drogas efectivas. (28,57-62) Los que inhidores de la elastasa de neutrófilos ha demostrado ser más prometedor y esta en actual experimentación de fase III. (63) La llamada ventilación líquida usando el perfluorocarbono, se asegura tanto clínica como experimentalmente, que mejora el intercambio de gases, la compliance pulmonar y disminuye la hemorragia alveolar, el edema y el infiltrado inflamatorio. Su uso está limitado hasta el momento por lo que su experiencia es pobre. (64) En la evaluación de la seguridad y eficacia de la VLP con perfluorocarbono en adultos con IPA o SDRA (estudio multricéntrico aleatorizado) resultó una reducción signifactiva en la progresión hacia el SDRA entre los pacientes con VLP, no hubo diferencia significativa de los días libres del ventilador a los 28 días, la incidencia de mortalidad y otros parámetros pulmonares observados (65). Evidencias de varios estudios experimentales de que el tratamiento con perfluorocarbono en bajas dosis es mejor que el de dosis altas por la mayor ocurrencia con este último de baro y volutrauma, estudios preliminares, estudios aleatorizados internacionales están sobre el borde de ser completados. (66)

CONCLUSIONES

Sobre los años investigaciones han progresado en el esclarecimiento de la fisiopatología de este complejo síndrome y el tratamiento actual resulta de la siguiente forma: La ventilación mecánica protectora ha sido la única estrategia que disminuye mortalidad, El ON mejora oxigenación en la mayoría de los pacientes pero faltan resultados para la mejoría en la mortalidad, El restablecimiento del surfactante ha tenido éxitos limitados en adultos pero las actuales formulaciones y los métodos de entrega pueden probar beneficios, La terapia contra los mediadores inflamatorios ha progresado a través de la evaluación clínica temprana: entre ellos los inhibidores de la elastasa de neutrófilos son los más prometedores y se encuentran en fase III de experimentación, otros como PG-E1, y EL-10 y antagonistas del factor activador plaquetario no han demostrado eficacia en estudios experimentales (67)

ABSTRACT

During 3 decades thousands investigations had been published that deals with all aspects of ARDS the concern remains high because this syndrome is an important cause of morbility, mortality and high costs ($125 000 +/- 58 000 Dollars) among patients with critical illness. It has been estimated that near 150 000 cases of ARDS are presented yearly in the USA with a drop in mortality among 40-50%. For others among 40-66%. The complex fisioopathology and the several variants of treatment motivated this review that has the goal of describing in an updated way the differents therapeutic ways of ARDS.

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