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Vía Intraósea.

Intra-osseus via.

Tatiana Martínez Mariño(1); Midiala Cervantes Mederos (1); Yenyssel Beckford Quintana(1); Ana Melba Galbán Pintor(2).

Resumen

El acceso vascular es uno de los procedimientos más importantes en los servicios de urgencias, pero con frecuencia se hace difícil, tardío y frustrante en los pacientes pediátricos más agudos. Es útil conocer otras técnicas simples y alternativas a la cateterización venosa como lo es la vía intraósea. La misma se incluye actualmente como procedimiento alternativo en los protocolos recientes de reanimación pediátrica. El método se basa en que la médula ósea se conecta con el sistema venoso general y los fármacos inyectados por esta vía alcanzan el ventrículo derecho rápidamente y con niveles similares a los de la vía intravenosa. La técnica es fácil de aprender, se utiliza para expandir la volemia y administrar múltiples fármacos, las contraindicaciones son pocas y el índice de complicaciones es muy bajo.

Palabras claves: VÍA INTRAÓSEA, ACCESO VASCULAR, MÉDULA ÓSEA

  1. Especialista de Primer Grado en Pediatría.
  2. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

INTRODUCCION

El acceso vascular, conjuntamente con la permeabilización de la vía aérea y la ventilación, es uno de los procedimientos más importante en los servicios de urgencia, sin embargo es muy frecuente encontrar dificultad técnica en la inserción de catéteres vasculares en los pacientes pediátricos más agudos, en especial en la parada cardiorespiratoria (PCR) y el shock grave(1,2,3,4) pudiendo ser difícil, tardío y frustrante.(5,6,7)

Subrayando la importancia del factor edad, Rossetti, en 1984 demostró que en el 24% de los menores de dos años en PCR se tardan más de 10 minutos en conseguir una vía venosa y que en el 6% no se consigue.(8)

En vista de que en muchas ocasiones el tiempo es un factor determinante en la urgencia es útil conocer técnicas simples y alternativas a la cateterización vascular como lo es la vía intraósea.(9,10)

La infusión intraósea fue utilizada por primera ocasión en 1922 y se extendió hasta los años ‘40 – ‘50 en que quedó relegada por el desarrollo de la cateterización venosa central. Cobra nuevamente importancia a partir de los ’80 y actualmente se incluye como procedimiento alternativo en los protocolos

ANTECEDENTES HISTORICOS

recientes de reanimación pediátrica.(11,12,13)

La idea de perfundir líquidos puncionando un hueso se basa, en que la médula ósea presenta una matriz mineral esponjosa con contenido sanguíneo que conecta directamente con un canal central que drena al sistema venoso general(1). El abordaje es rápido, sencillo y eficaz dado que un fármaco inyectado por esta vía alcanzará el ventrículo derecho en menos de 10 segundos y con niveles similares a los de la vía intravenosa. Una vez estabilizado el paciente se podrá abordar con mejores posibilidades de éxito una vía venosa central.(14,15)

MATERIAL

  • Povidona iodada.
  • Gasas y paños estériles.
  • Jeringuillas de 5 – 10 cc.
  • Sistema de fijación con esparadrapos y depresores.
  • Agujas de punción intraósea COOK 16 – 18 G.
  • Agujas de punción lumbar 16 – 22 G.
  • Agujas convencionales.

Los calibres de las agujas varían según la edad, así en menores de 18 meses serán de 18, 20 ó 22 G e incluso mochitas intravenosas. En los niños mayores y adultos agujas de 16 y 18 G.(1,5)

SISTEMA DE FIJACION

Un depresor cortado en tres partes y pegado sobre esparadrapo abraza la aguja que queda fijada sobre esta férula rígida.(1)

LUGAR DE PUNCION

  • Tibial distal: Punción en la superficie interna del tobillo, próxima al maleolo y por detrás de la vena safena externa.
  • Tibial proximal: Adecuada hasta los 6 años porque luego se engruesa y endurece. La zona más conveniente es entre la tuberosidad tibial y el borde interno 1 – 2 cms. caudal para evitar la lesión del cartílago de crecimiento.
  • Fémur distal: Más difícil técnicamente al estar cubierta la zona de grasa y músculo. Se realiza en el tercio distal 2 – 4 cms. por encima del cóndilo externo en sentido cefálico para evitar lesionar el platillo de crecimiento. Es la zona menos recomendable.
  • Esternón: Lugar de riesgo en el niño por el poco espesor y las relaciones anatómicas.(1,9,16,17).

TECNICA

Limpieza de la zona y esterilización con iodopovidona. Se punciona la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio, se introduce la aguja con un movimiento firme y rotatorio hasta que disminuya la resistencia del periostio lo que indica que se ha llegado al canal medular.(16,17)

Se demuestra la posición con:(16)

  1. Aspiración de material medular.
  2. Ausencia de movilidad del sistema.
  3. Flujo libre de uno o dos centímetros de agua.
  4. Ausencia de aumento de partes blandas.

UTILIZACION

Se ha empleado esta vía para expandir la volemia y administrar diversos fármacos.(1,9,14,16,17,18). Es una técnica para un tiempo limitado, hasta cinco días, si no es posible una vía venosa de buen calibre.

MEDICAMENTOS Y LÍQUIDOS UTILIZADOS POR ESTA VÍA

   

Antibióticos

Solución Salina Hipertónica *

Antitoxinas

Isoproterenol *

Atropina

Nitroprusiato *

Calcio (Gluconato y Cloruro)

Noradrenalina

Dexametazona

Lidocaína

Dextrán 40

Lorazepan *

Diazepám

Difenilhidantoina

Digoxina

Propanolol

Dobutamina

Ringer Lactato

Dopamina

Bicarbonato de Sodio *

Epinefrina

Tíopental Sódico

Heparina

Succinil Colina

Fenobarbital

Pentotal

Morfina *

Insulina *

Solución Salina Fisiológica

Sangre total

* Fármacos de los que se dispone de escasas experiencias

INDICACIONES

Situaciones de urgencia en las que el acceso intravascular se ha mostrado lento o imposible en especial en PCR, , grandes quemaduras, shock grave, politraumatizados, convulsiones irreductibles sin vía intravenosa disponible, etc.(1,9,16)

CONTRAINDICACIONES

  • Celulitis u Osteomielitis en el sitio de aplicación.
  • Fractura en la extremidad.
  • Cirugía o trauma de la zona elegida.
  • Quemaduras.
  • Osteogénesis imperfecta.
  • Osteoporosis

Si se falla una punción se debe dejar la aguja en el sitio de la misma e intentar colocar otra en un sitio cercano. Lo ideal es que la segunda y las punciones subsecuentes deben intentarse en otra extremidad o en un hueso más proximal.(14,16)

COMPLICACIONES

El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo.(9,13,19) La más frecuente es el infiltrado de tejidos blandos por mala colocación, punción cercana a una fractura ósea o perforación del hueso. Cede espontáneamente al recolocar la aguja.

Las complicaciones infecciosas son infrecuentes por la corta permanencia de la vía.(20) El tromboembolismo pulmonar por grasa o médula ósea se ha descrito muy raramente en humanos.

Otras complicaciones descritas pero poco frecuentes son el Síndrome compartimental, la fractura, la lesión del cartílago de crecimiento y la muerte secundaria a perforación del esternón.(5)

Todo esto puede evitarse con una técnica cuidadosa.

ABSTRACT

Vascular access is one of the more important procedures in emergencies but frequently it is difficult, late and frustrating in more acute pediatric patients. It is useful to know other technics simple and alternatives to venous catheterization as it is intra-osseus via. This is presently included as an alternative procedure in recent protocols of pediatric reanimation. The method is based in the connection of the bone marrow to the general venous system and the drugs ingested by this way get the right ventricle rapidly and with similar levels to that of the intra-venous via. The technic is easy to learn, it is used to expand volemia and administer multiples drugs, contra-medications are few and complication rate is low.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Casado-Flores J. Niño críticamente enfermo. España, 1996.
  2. Dries DJ, Sample MA. Recent, Advances in Emergency life support. Nurs clin North Am 2002; 37 (1): 1-10.
  3. Gómez Rubí MS. Avances en Medicina Intensiva, 1999, Editorial Med Panamericana SA. España.
  4. Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 2da ed. Madrid, 1994.
  5. Jiménez HJ, Bogado N, Heinichen L, González P. Urgencias en Pediatría. Vía Intraósea. Pediatría (Paraguay), 28 (2).
  6. Calvo Macias C y Col. Manual Guía para la formación de instructores en reanimación cardiopulmonar pediátrica y neonatal. Grupo nacional español, 1998.
  7. Calvo Macias C y Col. La formación en reanimación cardiopulmonar pediatrica. Ann. Esp . Pediatr, 1996; 44: 2-6.
  8. Rossetti V, Thompson BM, Arahaiman C. Difficulty and delay in intravascular access in pediatric arrest. Ann Emerg Med. 1984; 13: 406.
  9. Orgiler Uranga PE, Navarro Arnedo JM, De Haro Marin S. The Intraosseal route. When the veins disappeared. Enferm Intensive 2001; 12 (1): 31-40.
  10. Escribano Martínez S, Trujillo Gimenes JM, Gregorio Sanz MA, Sepúlveda Pérez R. Punción Intraósea. Una alternativa real. Emergencia (Cuenca) 2000; 12: 346.
  11. Pediatric Life Support Working Party of the European Resuscitation Council. Guidelines for Pediatric Life Support. BMJ. 1994; 308: 1349-55.
  12. Lopez-Herce J. Vías de Infusión y Fármacos. Monitorización Electrocardiografica. Medicina Intensiva, 1994; 18:282-7.
  13. Echevarry, Jairo. Infusión Intraosea. Renacimiento de una alternativa para el acceso vascular en pediatría. Pediatría (Bogotá) 1995; 30(4): 170-9.
  14. Maciques Rodríguez R, González Martínez JC, Jeres Aguilar E. Guías de Práctica Clínica. Terapia Intensiva Pediátrica. Editorial Político Habana 2001.
  15. Butt TD, Bailey JV, Dowling PM, Fretz PB. Comparison of 2 techniques for regional antibiotic delivery to the equine forelimb intraosseous perfusion vs. Intravenous perfusion. Can Vet J 2001; 42(8): 617-22.
  16. Gutiérrez Castrellon P, Acosta Bastidas MA, LLamosas Gallardo B. Vías de Acceso Intraóseo en pediatría. Acta Pediatr Mex 2001, 22(2): 90-96.
  17. Nelson. Tratado de Pediatría. 15ª ed. Editorial Ciencias Medicas. Cuba. 1998.
  18. Chamberlain TM, Davis RD, Murchison DF, Hansen SR, Richarson BV. Systemic effects of an intraosseous injection of 2% lidocaine with 1: 100000 epinephrine. Gen Dent 2000; 48(3): 299-302.
  19. Hubble MW, Trigg DC. Training prehospital personnel in saphenous vein cutdown and adult intraosseous access techniques. Prehosp Emerg Care 2001, 5(2): 181-9.
  20. Rossetti V, Thomson B, Miller J, et al: Intraosseous infusion: an alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med. 1985; 14: 885- 8.