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Generalidades sobre la analgesia quirúrgica acupuntural.

General aspects on acupuncture surgical analgesia.

Evelyn Anie González Pla (1), Nelson Perdomo Alvarez (2), Andrés León Pujalte (3).

Resumen

La Acupuntura es una ciencia milenaria que surgió en la antigua China, su uso es amplio variado pero es más conocido es el alivio del dolor. No es hasta 1974 cuando en la misma China se realiza la primera amigdalectomía utilizando la Acupuntura con electroestimulación, esta técnica es la Analgesia Quirúrgica Acupuntural (AQA). Esta modalidad se extendió posteriormente a otros países y sistemas de órganos, de manera que actualmente se realizan intervenciones sobre Tiroides, Hernia Inguinal, miembros superiores e Inferiores, etc. Las teorías modernas que intentan explicar el mecanismo de acción son varias, con la limitante de que ninguna ha logrado cubrir el 100% de las expectativas. La AQA al inducir una analgesia, no anestesia, tiene sus indicaciones y contraindicaciones muy específicas. Para llevarla a cabo es necesario escoger los puntos que se deben utilizar en dependencia de la zona a intervenir, se deben escoger puntos locales y a distancia, los cuales se escogerán preferentemente según la inervación metamérica de la zona. La Técnica para su aplicación es sencilla, esta se mantiene durante un período de inducción de aproximadamente 30 minutos, y se prolonga su uso durante todo el acto quirúrgico.

Palabras Claves: ANALGESIA, QUIRÚRGICA, ACUPUNTURAL, MERIDIANO.

  1. Especialista de Primer Grado en Medicina Natural y Tradicional(MNT).
  2. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en MNT.
  3. Especialista de primer Grado en Medicina Interna.

BREVE HISTORIA

Alguien afirmó que quienes no conocen la historia están condenados a repetirla, y es por ello que basándonos en esto analizamos lo ya hecho para agilizar el camino de hoy. La acupuntura es una ciencia milenaria que se basa en una filosofía propia, la Filosofía del TAO, cuyas bases son achacadas al legendario Lao Zi. Varios son los eminentes médicos cuyos aportes han llegado hasta hoy, tal es el caso de Bian Que, Zhang Zhong Jing y Hua Tuo. Sobre este último particularmente queremos hacer referencia ya que se dice que realizaba cirugías abdominales administrando una solución por vía oral capaz de provocar analgesia. Esta fórmula magistral llevaba el nombre de Ma Fei Sam, que es la primera referencia que se conoce del uso de anestésicos (año 110 de ne) (1-10).

La AQA nació en 1958 en China, donde se realizó la primera Amigdalectomía con este método. A esta siguieron otras sobre cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades (4,5).

En Cuba la primera aplicación fue efectuada en 1975, también en una Amigdalectomía y ya en 1982, con la colaboración vietnamita-chino-coreana, su uso fue expandido y desarrollado en todo el país. Aunque no existen muchas publicaciones actualizadas si se conocen varios trabajos de terminación de residencia y de investigación científica que de una forma u otra abordan el tema, como es el caso de intervenciones sobre Tiroides, Hernia Inguinal, Glaucoma, Catarata, etc.

Posible mecanismo de acción

El mecanismo exacto a través del cual la Acupuntura produce analgesia no está aún bien preciso, aunque existen observaciones y teorías que tratan de dar una explicación científica. Por ejemplo, se piensa que el mecanismo primario básico de acción de la acupuntura, y en especial de la AQA se encuentra en la membrana celular, la cual es sensible a los cambios de los campos magnéticos que pueden inducir el uso de agujas y en especial del AQA, lo cual sería el motor impulsor de todo un gran sistema (4). El Grupo Coordinador de anestesia por Acupuntura de Pekín, considera que los efectos analgésicos y anestésicos de la acupuntura provienen de una actividad localizada en la corteza cerebral y en varios niveles subcorticales del Sistema Nervioso Central (SNC) con posible intervención de factores humorales (14,15 y16).

A través de múltiples estudios se ha determinado que la AQA está relacionada con la liberación de endorfinas de la hipófisis, metionina y encefalina en el hipotálamo, ACTH en situaciones estresantes e inhibición refleja espinal, así como acción analgésica por inhibición de la transmisión colinúrgica de los ganglios simpáticos debido a estimulación directa del tallo cerebral (17-8). Diversos trabajos sugieren que los efectos de la acupuntura están relacionados con los receptores opiáceos y vinculados con la liberación de endorfinas. También se ha demostrado una correlación entre el contenido cerebral de GABA y el efecto analgésico de la acupuntura. Al parecer existe una tendencia a vincular el mecanismo de acción de la acupuntura a la liberación de mediadores químicos como la serotonina, pero al no ser suficiente se cree que es un mecanismo mucho más general y más complejo en el que juega un papel fundamental el SNC (19-21)

Otros estudios ponen de manifiesto la conducción de estímulos por vía espinal desde receptores dolorosos musculares o nerviosos directamente hacia el tálamo, así como la inhibición de esta ruta por la liberación de encefalinas, creando analgesia temporal moderada e inmediata, dado por entumecimiento y debilidad local (21).

El Grupo Coordinador de AQA de Shangai planteó que en la acupuntura pueden existir diversos receptores sensoriales como los de presión, tensión; además de que los impulsos de la AQA son excitados por nervios que enervan los haces profundos, vainas tendinosas, músculos y periostio. Se ha concluido, además, que la acetilcolina es uno de los intermediarios químicos más importantes en la AQA (16, 22).

A pesar de todo lo antes dicho, quedan por responder varias interrogantes sobre la acción de esta como en el caso de la acción en la superficie auricular, órganos y otras partes del cuerpo alejadas que hace que el mecanismo no esté bien esclarecido.

Características del AQA

Los trabajos realizados con la AQA han dado como resultado el establecimiento de las siguientes ventajas y desventajas:

Ventajas:

  1. Amplio margen de seguridad (la AQA no índice efectos colaterales negativos en las funciones orgánicas del paciente y por l general no causa accidentes serios. La técnica es simple, evita efectos secundarios indeseables en pacientes cuyo estado general hace que la Anestesia Convencional (AC) corra gran riesgo.
  2. Pocas alteraciones fisiológicas.
  3. El paciente coopera activamente con la operación.
  4. Técnica simple, conveniente y económica.

Desventajas

  1. Produce analgesia, no anestesia; por lo que en algunas maniobras se puede presentar dolor (piel, peritoneo, filete nervioso).
  2. La respuesta visceral interna no es completamente controlada.
  3. Poca relajación muscular.
  4. Al estar el paciente consciente este puede manifestar molestias debido a la posición mantenida e intranquilidad.
  5. Esta se plantea que no es efectiva entre el 10 y el 15 % de los pacientes a pesar de haberse utilizado una buena selección y de haberse aplicado una técnica satisfactoria.

De acuerdo con la experiencia adquirida se plantea que para lograr una AQA satisfactoria se necesitan tener en cuenta las siguientes condiciones (3,4,5):

  1. Aplicarla en intervenciones de corta duración que no precisen presiones o tracciones fuertes ni relajación muscular total y cuya región operatoria esté bien delimitada y no requiera de ampliación alguna.
  2. Pacientes con adecuada estabilidad de su sistema nervioso y que esté de acuerdo con someterse a ser operado con AQA.
  3. Buena preparación psicológica del enfermo a fin de ganarse su confianza y cooperación.
  4. Disponer de personal bien entrenado y con experiencia en la intervención, así como anestesista o acupunturista diestro y medios idóneos para realizar la intervención de manera satisfactoria.
  5. Seleccionar una técnica acupuntural adecuada:

  • Pocos pacientes, pero adaptados a cada caso.
  • Puntura exacta.
  • Correcta estimulación de los mismos.
  1. No se logrará una AQA satisfactoria si se presentan las siguientes eventualidades:
    • Dolor o sangramiento al insertar las agujas.
    • Signos de shock por temor o ansiedad, acupuntura dolorosa o estimulación incorrecta.
    • Agujas torcidas o rotas.
    • Lesión de órganos internos o estructuras vitales con las agujas.

La AQA tiene las siguientes contraindicaciones (3,4,5):

  • Negación del paciente a ser operado con esta técnica.
  • Temor a las agujas o a corriente eléctrica.
  • Lipotimia durante la colocación de las agujas o período de inducción.
  • Intervención de larga duración que necesite de relajación muscular total.
  • Pacientes con trastornos de la conducción eléctrica miocárdica.

La literatura revisada con respecto a afecciones quirúrgicas de huesos, tendones y partes blandas de la mano, aunque es escasa, describe operaciones tanto de la mano como del brazo, del cartílago donde se especifica que el proceso de selección de los puntos de acupuntura a utilizar en el esquema de tratamiento debe ser de acuerdo a la enervación segmentaria de los nervios, no con el curso de los canales de acupuntura. La mayoría de esta literatura propone como período de inducción un tiempo de 20 a 25 minutos.

Se señalan resultados negativos en los casos en que se cincela en el periostio; al incidir piel, relajación muscular incompleta y la reacción al torniquete es insatisfactoria. Por todo esto, se recomienda que la intervención que se realice sea de forma gentil, rápida y con procedimientos exactos (6,7,8,9)

En la actualidad se ha incorporado la electroacupuntura en la estrategia de tratamiento sin fármacos en el tratamiento del cáncer (dolor) con resultados satisfactorios (24). Estos trabajos se han extendido a otras patologías que presentan dolores crónicos con un 84 % de efectividad (25). También se reportan buenos resultados en el tratamiento del dolor provocado por la neuropatía periférica en los pacientes diabéticos siendo de gran efectividad. Es también conocido el uso de la AQA en estomatología, el cual se logra emplear ampliamente con grandes resultados (26 - 29).

PRINCIPIO DE SELECCIÓN DE LOS PUNTOS

La selección de los puntos acupunturales ha sido estudiada bajo distintos criterios:

    1. De acuerdo a la teoría de los canales: Se basa en el recorrido de los 12 canales regulares. Cada canal tiene su propio recorrido interno y externo. El método de selección de puntos respecto a estos se basa en el concepto de que dondequiera que se localice el área quirúrgica por ella transcurren uno o varios canales, seleccionando los puntos más factibles en la zona.
    2. De acuerdo a los Síndromes: Se basa en el síndrome propio que se está tratando por lo que se eligen los puntos en función del desequilibrio.
    3. De acuerdo a la enervación segmentaria: Como el Sistema Nervioso está ampliamente involucrado en la supresión del dolor, se aprovecha la localización de la zona con respecto a los dermatomas, troncos o nervios propios de la zona a intervenir.
    4. Selección de puntos auriculares: Se pueden estimular puntos de las áreas auriculares correspondientes a la región operatoria y a los órganos relacionados con la misma.

TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN.

Se puede aplicar por método manual o por estimulo eléctrico. Este proceder se realiza con el equipo electro estimulador.

Una vez insertadas las agujas y experimentado el Tequi (sensación acupuntural), se conecta a línea de salida del equipo a cada aguja y se comienza la electroestimulación. La pulsación eléctrica puede ser continua u intermitente, y la frecuencia e intensidad debe ajustarse a la tolerancia de cada paciente. Generalmente la AQA lleva un estimulo fuerte, lo que se logra aumentando lenta y gradualmente la frecuencia e intensidad. Contamos para esto con el equipo chino KWD-808.

TÉCNICA PARA REALIZAR LA AQA

Cuando se ha elegido esta técnica se deben crear las siguientes condiciones:

Preparación del Personal: El personal médico y técnico debe tener conocimientos de acupuntura y del manejo de la técnica de la AQA, así como una actitud positiva ante este procedimiento. Es de vital importancia que se conozcan las características propias de la intervención bajo AQA , como es el caso de la falta de relajación muscular, la no anulación de las respuestas al dolor y el estado vigil del paciente.

Preparación de los medios: Debe disponerse de un equipo de suficientes agujas de acupuntura así como de un electroestimulador.

Selección del paciente: Esta comienza con la consulta donde el especialista valora la posibilidad del uso de la AQA. Al seleccionado se le explica las características , ventajas y desventajas del método para lograr el consentimiento informado. Se valorará por anestesia independientemente de la técnica seleccionada.

INDUCCIÓN DE LA AQA

Se conoce como inducción la inserción de la aguja en el punto de acupuntura escogido y su manipulación o electroestimulación por el tiempo deseado antes de comenzar el acto quirúrgico. Mediante esta el paciente se va adaptando al estímulo acupuntural, el umbral

del dolor se eleva y se regulan las funciones orgánicas. En el período de inducción el estímulo eléctrico se va ajustando en intensidad y frecuencia, según los requerimientos de cada paciente, evitando que se produzca dolor.

LA AQA DURANTE EL TRANSOPERATORIO

Posteriormente al tiempo seleccionado como período preoperatorio de inducción , el cual generalmente fluctúa entre los 5 y los 20 minutos, se pasa al quirófano, donde se mantiene la electroestimulación de la misma manera y se comienza el acto quirúrgico. Es necesario aclarar que se bloquea el plano cutáneo con Lidocaína a lo largo de la línea de incisión y se reserva el resto para ser utilizado si el estímulo nociceptivo es muy intenso. La electroestimulación es mantenida durante todo el acto quirúrgico.

OBSERVACIONES DURANTE EL ACTO QUIRÚRGICO

El electrocoagulador puede ser usado limitadamente y lejos de la aguja a fin de evitar un posible cortocircuito y electrólisis del metal.

El ambiente del quirófano debe ser de silencio, no deben hacerse comentarios que puedan inquietar al operado, pero se debe mantener una comunicación constante con este para conocer si presenta molestias u otros síntomas que requieran de intervención.

El cirujano debe ser gentil, diestro, rápido y evitar maniobras bruscas, presiones y tironeamientos (31-2).

ABSTRACT

Acupunture is a milenary science that was originated in ancient China. Its use wide and diverse, but it mostly known to relieve pain. It is not till 1974 when in China, itself the first tonsillectomy is done using acupunture with electric stimulation, this technic is Acupuncture Surgical Analgesic (ASA). This method was extended afterwords to other countries and organ system, so at present it is used in other surgeries such as thyroids, inguinal hernia, low and upper limbs and so on. Modern theories that try to explain the active mechanism are different with the limitation that more has achieved to carer the 100% of the expectations. The ASA in induring analgesia nor anesthesia has its indications and counter-indications very especific. To carry out this it is necessary to choose the points that should be used according to theregion to do the surgery. Local and distant points should be choosen mainly according to the metamericenervation, the technic for its use is simple it is maintained during an induction period of approximately 30 minutes and its use is all along the surgery.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Lin Chien-Hsiung. Neadling Anestesia .Hong Kong. Ping Cheney Preess. ;1998 . p. 12-23.
  2. Cuevas Cañizares O, Pagola Berqer V, Amador Rodríguez R.. Curso de Anestesia Quirúrgica Acupuntural. Servicios Médicos de las FAR; 1982. p.49-60.
  3. Pagola Berger V. Analgesia Quirúrgica Acupuntural. México. Editorial. Herbal. , 1997. p.33-6, 43-54, 124.
  4. Acupunture Anestesia Group, Department of Orthopedics, Xian red Cross hospital: The Clinical research of Acupunture,En: Anesthesic Acupunture. New York; 1998. p. 200.
  5. Wolan Pla S. The Application of Acupuncture Anesthesia in Orthopedic Operations of Extremities by Selecting Points at the Same Nervous Distribution Area, En: Analgesic Acupuncture. New York;1998. p 201.
  6. Lei Y, Li B, Wang D. The Report of 72 Operation for Upper Extremities Under Acupuncture Anesthesia at Yeping Point, People´s Hospital of Jindongnan Distrite, Shanxi;En: Analgesic Acupuncture.New York; 1998. p. 112.
  7. Guo B, Yao Z, Zhang Q. The Clinical Research on Analgesic Effect of Acupuncture Anesthesia in Lateral Miniscectomy.En: Analgesic Acupuncture. New York; 1998. p. 20.
  8. Diaz Mastellari M. Breve reseña histórica sobre Acupuntura.En: Medicina Holística. 1999, 56 Sep; 66-81.
  9. Alvarez Diaz TA. Manual de Acupuntura. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Médicas;1992.p. 1-15.
  10. Chaitow L. Acupuntura y Tratamiento del Dolor. Barcelona: Editorial Bellatera; 1979.p. 12-15, 138-59.
  11. Borsarello J. Manual de Acupuntura. Barcelona: Editorial Toray-Masson; 1982.p. 3-24.
  12. Chu L S, Yeh S D, Wood DD. Acupuncture Manual. A Western Approach, Marcel Dekker, Inc. New York;1978.p. 1-19, 131-61.
  13. Ling Y. Acupuntura y Moxibustión en China. Pekín: Editorial China Avanza; 1987.p. 22-8.
  14. Bunica J J. Acupuncture Anestesia in the People´s of China: Implications for American Medicine 1974;229:1321-25.
  15. Davis G C. Endorphins and Pain. Psychiat Clin. N. Amer:1983 6 Sept;(3): 473-87.
  16. Olson SA.. Endogenous Opiates. Review. 1986; 7:907-33.
  17. Kalinzyi L. The Role of Hypotalamic Opioid Mechanism in Acupuncture Analgesie. !st world Conference of Acupuncture and Moxibustión. Pekín; 1987.
  18. Le QN. El Nivel de Efecto y Mecanismo de la Anestesia por Acupuntura. En: Rev Cub de Med Mil; 1983 2 mar;(1):16-8.
  19. Fei H. New Evidence Showning Differential Realase from Curd of Encephaline and Dynorphin by Low and High Frecuency Electroacupuncture and Moxibustión. Pekín; 1987.
  20. Shangai. Acupuncture Anesthesia Coordinating Group. Acupuncture Anesthesia. New York; 1975.p.13-27.
  21. Díaz Mastellari M. Efecto de la Acupuntura y otros Métodos Afines Sobre el Sistema Nervioso. Ciudad de la Habana; 1997.p.12-8.
  22. Se Ilick SM, Zaza C. Critical Review of 5 Non Pharmacologic Strategies of Managing Cancer Pain. Northwesterrn Ontario Regional Cancer Center, Cancer prev control 1998 feb; 2 (1): 7-14.
  23. Ulett G A, Han S, Han IS. Electroacupuncture and Clinical Application" University of Missouri, Columbia, School of Medicine, Biol Psychiatriq 1998 44 jul;(2):129-38.
  24. Woollam C H, Jackson AO. Acupuncture in the Management of Chronic Pain. Anesthesia 1998 53 Jun ; (6):593.
  25. Abuaishia B B, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the Tratment of Chronic Painful Peripheral Diabetic Neuropathy Diabetes, En: Res Clin Pract 1998 39 feb; (2): 115-21.
  26. Rosted P. The use of Acupuncture in Dentistry, En: Review of the Scientific Validity of Posiblished Papers.Oral. 1998 4 jun (2): 100-4.
  27. Ernst E, Pittler MH. The Effectiveness of Acupuncture in Treating Acute Dental Pain. B Dent J 1998 184 may; (9): 443.
  28. Asociación Mundial de Psiquiatría: Declaración de Helsinki. Recomendaciones Biomédicas en Seres Humanos, en OMS en Médicos, Pacientes y Sociedad; 1998.p. 14.
  29. Benjamín R. La mano: Exámen y Diagnóstico. En: CoiffmanF,ed. Texto de Cirugía Plástica Reconstrutiva y Estética. TII. Ciudad de la Habana:Editorial Cientifico- Técnica; 1987.p.1067-215.
  30. Milford L. La mano. En: Edmonson AS, Crenshaw AH, ed. Campbell Cirugía Ortopédica. T II. Ciudad de la Habana: Editorial Científico-Técnica; 1990.p.107-12.
  31. Rosenteein Ster E. Diccionario de Edición 41. Kenctucky, 1995. p.1387.
  32. Van Nghi N. Puntos de Acupuntura; En: Patogenia y Patología. Madrid: Editorial CABAL, 1981. p.61,83,195.