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1. Profesor Auxiliar de Cirugía. Especialista de Segundo grado en Angiología y Cirugía Vascular.
2. Especialista de Primer grado en Angiología y Cirugía Vascular.
3. Estudiante de Medicina.
4. Técnica Laboratorio Clínico. Banco de Sangre Provincial.

INTRODUCCION

La Primera referencia de fractura de cadera fue descrita hace 3500 anos en el libro Génesis de la Biblia cuando Jacob sufrió daño traumático de cadera y traumatismo en el nervio ciático al tener un encuentro con el ángel. (1)

Desde esa fecha hasta la actualidad esa patología se ha convertido en una verdadera epidemia en los pacientes de la tercera edad. Indiscutiblemente al aumentar el promedio de vida, asisten una serie de factores que ayudan o facilitan las fracturas de cadera, como la osteoporosis, avitaminosis, etc, que hacen mas frecuentes las fracturas de caderas en estas edades. Esta enfermedad se presenta anualmente en los Estados Unidos en cifras que sobrepasan los 200 000 pacientes, y su atención provoca un costo de mas de 6 billones de dólares(2).

Es conocida la mortalidad que provoca esta patología, hay autores que dan cifras de hasta un 16 % de mortalidad(3)

Una de las complicaciones más frecuentes, temibles y muchas veces fatales de la fractura de cadera, es la enfermedad tromboembolica venosa. Desde que Virchow describe su famosa y clásica triada hace más de 150 años de: éxtasis venoso, alteraciones de la pared e hipercoagulabilidad sanguínea, a la fractura de cadera asisten los tres factores, dados por el encajamiento, el daño de la pared del vaso por el traumatismo y la hemoconcentración sanguínea por la deshidratación y stress que provocan el tratamiento quirúrgico en estos casos.

La incidencia de trombosis venosa profunda (T.V.P.) y embolia pulmonar (E.P) en pacientes con fractura de cadera oscila según distintos autores, desde un 36% hasta un 70 %, para las trombosis venosas y de un 0.34% hasta un 30% para el embolismo pulmonar. Además se calcula que en los Estados Unidos se reportan mas de 300 000 nuevos casos de trombosis venosas cada año(4).

Por la importancia demostrada de esta enfermedad, nos decidimos a hacer este trabajo, donde pretendemos hacer una revisión del tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembolica venosa en pacientes con fractura de cadera y establecer pautas de tratamiento en nuestro medio para reducir la morbimortalidad por esta enfermedad en pacientes portadores de fractura de cadera.

Generales:

• Revisar el tratamiento preventivo para evitar la trombo embolia venosa en pacientes portadores de fractura de cadera.

Específicos:

1. Establecer pautas de tratamiento preventivo en nuestro medio tanto desde el punto de vista no farmacológico como farmacológico.
2. Dar a conocer los distintos medicamentos utilizados en esta prevención, sus ventajas y desventajas.

La frecuencia de enfermedad tromboembolica venosa se señala en la Tabla No 1 a continuación, donde distintos autores, en estudios al respecto plantean la frecuencia por ellos encontrada, entre ellos el de Russell donde estudio 13356 pacientes de fractura de cadera, las causas de esta complicación están bien definidas desde hace mas de 150 años por Virchow: donde establece su triada de éstasis venoso, que está presente en esta enfermedad por el encamamiento e inmovilidad que conlleva, el trauma sobre el vaso, que también está presente ya que los huesos largos, entre ellos el fémur, están diseñados inteligentemente para proteger los vasos, pero lógicamente, al existir un traumatismo sobre los mismos, y más si hay fracturas, esta dislocación lleva un traumatismo sobre el vaso y daño en su pared, y por último esta patología conlleva a un tratamiento quirúrgico, y este unido al stress y la deshidratación por el ayuno, elevación de elementos formes en la sangre, disminución de la volemia lleva a una hemoconcentración, que resulta ser el tercer factor señalado por Virchow responsable etiológicamente de la trombosis venosa.

Como vemos en la tabla a continuación resulta muy importante la aparición de esta complicación y justifica totalmente esta revisión.

Está muy bien definido por todos los artículos revisados que todo paciente con fractura de cadera es obligatorio indicársele tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembolica venosa tanto no farmacológico como farmacológico.

El tratamiento profiláctico comienza desde el mismo momento en que se diagnostica la fractura de cadera. Las primeras medidas no farmacológicas son la movilización, a pesar de que el paciente se encuentre encamado; para con ello lograr evitar el éstasis sanguíneo que provoca esta posición.

Las medidas son las siguientes

1. Posición venosa (o sea) elevar la cama por los pies aproximadamente 10 cm, o bien levantando el fowler o usando camas adecuadas para ello o calzando los pies de la cama. Esto permite que aumente el flujo venoso de retorno y disminuya por ende el éxtasis sanguíneo.
2. El uso de compresión elástica, tanto medias como vendas, esto ayuda a comprimir el sistema venoso superficial y a disminuir el éxtasis en estas venas.
3. Ejercicios en cama, de dorsiflexión del pie, tanto activos como pasivos. Se puede utilizar para ello el pedal del pie que se coloca en la baranda de la pielera de la cama y el paciente lo mueve constantemente. Todo esto va encaminado a que funcione la bomba venosa o músculos de la pantorrilla y aumente el flujo de retorno venoso y disminuya el éstasis sanguíneo.
4. La compresión asistida de los músculos de la pantorrilla, bien de forma manual o por el manguito neumático o por corriente galvánica, que lleva a una contracción de estos músculos con aumento en el flujo de regreso venoso y disminución del éxtasis (7,8).
5. Y por último y más importante es la deambulación precoz, de ahí que las técnicas modernas de tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera van encaminadas a proporcionar una deambulación precoz.

Tratamiento Farmacológico.

El tratamiento farmacológico preventivo, lo constituye los antitrombóticos.

Hay dos clases de agentes antitrombóticos: Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios.

Los antiplaquetarios previenen la formación y crecimiento del trombo y los anticoagulantes inhiben la generación de trombina y formación de fibrina.

El medicamento mas conocido en cuanto a su uso profiláctico en la T.V.P. y E.P. es la heparina no fraccionada descubierta por Mclean en 1916, (9) y Brincos demostró el efecto anticoagulante inactivando la antitrombina III. Las heparinas además inactivan los factores IXa, Xa, XIa, XIIa y IIa(trombina), la heparina es una mezcla de moléculas de glicosaminoglicano de alto peso molecular alrededor de 40 000 dalton, y todas las moléculas tienen mas de 18 unidades de sacáridos de largo. (10)

La inactividad de la antitrombina resulta de un complejo que forma la heparina junto a ella.

La dosis profiláctica de heparina no fraccionada o estándar es de 50 mg o 5000Uds cada 8 o 12 horas. Hay autores que la comienzan a utilizar antes del tratamiento quirúrgico, desde que ingresa el paciente sola, o asociada al tratamiento no farmacológico y debe continuarse usando por 10 o 15 días después del acto quirúrgico o hasta que el paciente deambule, otros autores plantean el uso de heparina no fraccionada con dosis ajustada o sea calculan la cantidad de heparina de acuerdo al TPT Kaolín y ajustan la dosis y la comienzan a utilizar de 6 a 8 horas después del acto quirúrgico.

En caso de sangramiento por heparina, se utiliza el sulfato de protamina que tiene su presentación en ámpulas de 50 mg y debe administrarse la misma cantidad que la última dosis que se administró de heparina no fraccionada.

Las heparinas de Bajo Peso Molecular (H.B.P.M.) son en el momento actual las mas utilizadas en la profilaxis de la enfermedad tromboembolica venosa en la fractura de cadera, ya que esta cirugía es considerada cirugía de alto riesgo, sobre todo como es frecuente en pacientes de mas de 60 años (11).

Las H.B.P.M, se obtienen de las heparinas no fraccionadas por depolimerización química y enzimática y tienen un peso molecular que oscila entre 5000 y 6000 dalton, esto hace que tenga ventajas sobre la heparina estándar o no fraccionada.

Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular sobre las no fraccionadas son:

1. Menor efecto sobre la función plaquetaria.
2. No aumenta los niveles plasmáticos de Triglicéridos.
3. Poseen mayor biodisponibilidad y una vida media mas prolongada, lo que la convierte en un agente antitrombótico mas adecuado.
4. Provocan menos sangramiento.
5. No necesitan pruebas de laboratorio.
6. No requieren hospitalización.

Modo de Acción de las H.B.P.M.

Es un potente inhibidor, mayor que las heparinas no fraccionadas, del factor Xa (forma un complejo mas rápido y duradero de antitrombina-heparina), y por ende de la angiogénesis de la trombina, de ahí que inhiba la coagulación y sea en estos momentos el medicamento ideal en la profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa en la fractura de cadera, (12) junto a los heparinoides.

Los heparinoides constituyen otro tipo de antitrombóticos derivados de la heparina, ellos son: el sulfato de heparina, el sulfato de dermatán y el sulfato de condroitin, estos medicamentos tienen características parecidas a las H.B.P.M. excepto que tienen una vida media mas prolongada, uno de los mas usados es el Danoparoid(7).

A continuación ofrecemos una tabla del uso de las heparinas de bajo peso molecular y Heparinoides, como profilácticos en la Enfermedad Tromboembolica Venosa en la Fractura de Cadera.

Muchos autores prefieren la Enoxaparin por los buenos resultados en sus estudios (13,14). Otros no encuentran diferencias significativas entre ellas; y otros en su estudio demostraron que la Fondoparanix a razón de 2.5 mg postoperatorio una vez al día es superior al enoxaparin.(15)

Otros de los medicamentos utilizados en la prevención son los cumarínicos, y el más usado la warfarina sódica.

Modo de acción:

• Inhibir la Vit K
• Modifica los factores III(Protombina), VII, IX y X Proteína C y Proteína S.

La inhibición de la Vit K es por la carboxilación Gamma de residuos de ácido glutámico.

Se absorbe en el tracto gastrointestinal y obtiene los mayores niveles plasmáticos a los 90 minutos y un tiempo de duración en el plasma de 36 a 42 horas. Si bien la enfermedad tromboembolica venosa es mas frecuente a mayor edad, la dosis de respuesta a la warfarina se incrementa con la edad, por lo que debe disminuirse la dosis alrededor de un 10.9 % por cada década de vida o diario de 0.5 mg por cada 10 años después que el paciente tiene mas de 60 años.

La enzima microsomal del hígado inducida por la warfarina activa la vit K3 epóxido reductasa y esta inhibe la producción de vit K.

En la edad geriátrica las variaciones y disminución de la dosis de warfarina es debido a que en estas edades hay dificultad en la dieta en la ingestión de vit K y existe interferencia intestinal bacteriana en la síntesis de vit K y dificultad en la absorción de las mismas por presencia de pólipos en el colon.(16) Además hay otros factores en la tercera edad que ayudan a mover el Internacional Normalized Ratio (INR) esta es la prueba de laboratorio que se utiliza para medir la dosis adecuada de warfarina sódica a administrar; que no es mas que una transformación matemática exponencial del cociente Tiempo Protombina (T.P) en el valor corregido del cociente, el INR se basa en el cociente del TP del paciente (simple calculo) y el índice de sensibilidad internacional (ISI) el cual no es más que el valor representativo de la capacidad de respuesta de una tromboplastina específica ante la reducción de los factores de la coagulación que dependen de la vitamina K y este ISI siempre viene insertado por el fabricante en el paquete de tromboplastina (17), los valores normales del INR deben estar entre 2 y 3, si los valores sobrepasan de 5 el paciente puede sangrar.

Fórmula para determinar el INR:

TP del paciente

INR= -------------------- - ISI

TP control

Hay que tener en cuenta los medicamentos que potencializan la acción anticoagulante de la warfarina, entre ellos se encuentran:(15)

Antinflamatorios

• acetaminofen
• piroxican
• prednisona

Antibióticos

• cefalosporinas
• mandol
• cefobid
• cefotan
• rocephin
• tetraciclinas
• doxiciclina
• macrólidos
• eritromicina
• azitromicina
• claritromicina
• Quinolonas
• Ciprofloxacin
• Norfloxacin
• Levoflaxin
• Oflaxin
• Sulfas
• Sulfaprin

Anticonvulsivantes.

• Dilantin
• Antimicóticos.

• Fluconazole
• Traconazole

Otros:

• Amiodarona
• Propanolol
• Cimetidina
• Omeprazol
• Alopurinol
• Trental

Medidas a tomar ante un sangramiento por anticoagulante oral (warfarina)

1. Parar la administración del medicamento.
2. Administrar Vit K.
3. Aunque realmente lo mejor es suministrar plasma fresco y concentrado de protombina.

La dosis recomendada de vitamina K es de 2.5 mg en 24 horas por vía oral cuando está el INR entre 6 y 10 y por encima de 10 una dosis de 5 mg es la apropiada, ahora si se desea realizar una conversión rápida del INR por el sangramiento deben usarse dosis parenterales de 1mg/minuto hasta detener el sangramiento.(18)

El riesgo de sangramiento aumenta por insuficiencia renal, anemia e hipertensión.

La dosis de tratamiento profiláctico con warfarina existen tres métodos:

1. 10 mg la noche antes de cirugía y 5 mg después de la cirugía hasta ajustar dosis por INR
2. Usarla 10 o 14 días antes ajustando dosis de acuerdo a INR a 1.5
3. 10 mg la noche antes de cirugía, al otro día no administrar y después administrar ajustando dosis según INR.

Otros autores usan de 5 a 10 mg el día de la operación y después ajustan INR 2.5

En la literatura revisada no se recoge el uso del acenocumarol (Sintrom) en la profilaxis de la Enfermedad tromboembolica venosa en la fractura de cadera.(19)

Entre otros de los medicamentos usados se encuentra el Ácido acetilsalicílico (Aspirina).

Mecanismo de acción de la aspirina:

1. Inactiva la cicloxigenasa.
2. Inhibe el troboxano A2.
3. Cataliza el paso a la conversión del ácido araquidónico por medio de la prostaglandina.

El mayor nivel en el plasma es a los 30 o 40 minutos de absorción y esto sucede primero en el estómago y después en el intestino, se mantiene por tres o cuatro horas en plasma (20). La dosis adecuada en la profilaxis de la enfermedad tromboembolica en la fractura de cadera es de 160 mg/día.

Entre los efectos secundarios mas frecuentes se encuentran los trastornos gastrointestinales en especial el sangramiento digestivo alto por gastritis medicamentosa.

Se ha demostrado que la aspirina reduce el riesgo de enfermedad tromboembolica venosa por lo menos en una tercera parte en el período en que se incrementa dicho riesgo(21,22).

Hay autores sin embargo, que plantean que solo aporta un modesto beneficio en la enfermedad tromboembolica venosa en la fractura de cadera.

Es bueno añadir a esta revisión que durante el acto quirúrgico debe de lograrse una hemodilución con un hematocrito alrededor de 30, para ello debe utilizarse expansores del plasma como el Dextran 40, Rheopoligluquin, para lograr esta hemodilución, debiendo evitarse también las transfusiones de glóbulos y sangre, ya que estas pueden provocar hemoconcentración y constituyen un factor de riesgo importante en estas complicaciones, es preferible administrar sangre o glóbulos antes o después del acto quirúrgico.

Al revisar toda la bibliografía aquí expuesta podemos proponer un esquema de tratamiento en orden de prioridad y existencia de las distintas acciones no farmacológicas y farmacológicas posibles en nuestro medio como se aprecia en la tabla No 3.

Por último quisiéramos mencionar en este trabajo los medicamentos recientemente aparecidos en el mercado y otros que se encuentran en ensayos clínicos

Inhibidores directos de la trombina:

1. Hiridin: Se obtiene de la glándulas salivales (biotecnología)

Acción: Liga herméticamente a la trombina para formar un complejo reducible.

2. Bivalipudin: Inhibidor mas débil que el Hirudin y su mismo mecanismo de acción.
3. Argatroban: Inhibidor potente de la trombina in vitro.

Fase III de ensayo clínico se encuentra:

1. Anticoagulantes activadores de la proteína C.
2. Inhibidor de la cascada del factor tisular.
3. Pentasacárido sintético.(Fondaparinux)
4. Inhibidor oral de la trombina H37695.(23)

Con este estudio y revisión hemos querido actualizar este tema que en manos de ortopédicos, aumentará la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes afectos de fractura de cadera.

A review of frequency of venous thromboembolic illness in hip fracture pointing out the importance of this high frequency in deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Different treatmens are made known non pharmacological as well as pharmacological used worlwide. An action protocol is proposed for the preventive treatment of venous thromboembolic illness in our conditions.