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Informe
Instituto
Nacional de Nefrología
Trasplante renal en Cuba
Dr.
Alexánder Mármol,1 Dr. Alexis Pérez,1 Dr. Juan C. Pérez
de Prado,1 Dra. Mercedes Herrera,1 Dr. Saúl Molina,2
Dra. Yanet Parodis1 y Dr. Raúl Herrera3
Cuba realiza trasplante renal desde hace 34 años,
es uno de los primeros países de nuestro continente en esta experiencia. Este
tipo de trasplante es el pionero en el mundo, y nosotros hemos logrado incrementar
la tasa de realización por encima de 17 /1 000 000 de habitantes en los últimos
3 años (fig.1), cifra principal en Latinoamérica:1
Fig. 1
De
1970 a 1979 todos los trasplantes se efectuaron con donante cadáver y en 1979
se comenzó a emplear el donante vivo emparentado y compatible; no obstante,
se ha mantenido históricamente en todos estos años más del 90 % de estos con
donante cadáver. Para mantener este número importante de trasplantes ha sido
necesario desarrollar un grupo multidisciplinario que atiende al donante cadáver en muerte encefálica, lo que se realiza en 42
hospitales del país.3 La tasa de donantes en Cuba oscila entre
15 y 19/1 000 000 de habitantes, lo
que da cobertura además al programa cardíaco que se inicio en 1988, y luego, al hepático y al del páncreas renal. Cuba oferta cursos de capacitación
en aspectos clínicos, quirúrgicos y anestesiológicos del trasplante renal,
así como para enfermeras.
El progreso
experimentado por los trasplantes en los últimos 40 años ha sido espectacular.
Las nuevas técnicas y terapias inmunosupresoras han hecho posible que esta
modalidad de tratamiento sustitutivo se haya generalizado.4
El trasplante
renal, pionero en el mundo, comenzó a realizarse en Cuba el 24 de febrero de 1970, en el Instituto de Nefrología, La Habana. Hasta
la fecha se han efectuado 3 504 entre los 9 hospitales que realizan esta actividad
en todo el país, y 1 200 de ellos en el
propio Instituto. Las tasas de trasplante renal del país se han ido incrementando
hasta mostrar, en los 2 últimos años,
22 y 20/1 000 000 de habitantes;5 lo mismo ocurrió
en 1994. Cuba se ha colocado a la vanguardia en cuanto al número de trasplantes
renales con donantes cadáver en nuestra región y esto ha sido posible gracias
a nuestro programa nacional de enfermedad renal crónica, organizado en el
país, según se muestra en la figura 2.
Fig. 2. Programa nacional de enfermedad renal crónica de Cuba: organización y recursos.
El trasplante
renal permite que muchos pacientes
puedan salir de las listas de espera porque la insuficiencia renal crónica
es catalogada internacionalmente como una epidemia y considerada también una
enfermedad catastrófica. Esto es por
el aumento de la expectativa de vida ya que las 2 primeras causas que propician
esta entidad también se incrementan, la diabetes mellitus y la hipertensión
arterial. El trasplante renal no solo es mejor en el orden biológico, sino
que también económicamente es más rentable, si comparamos por ejemplo que mantener en los Estados Unidos
un paciente con diálisis peritoneal o hemodiálisis cuesta alrededor de 47
000 dólares al año mientras que el
trasplante es solo 17 000 el primer año, luego se abarata más por recibir
menos drogas.2,5
Nuestro
país tiene una red de servicios nefrológicos con 47 hospitales que atienden
a los
Fig. 3
No
se pudiera efectuar una cifra tan significativa de trasplantes si no existiera
un grupo fuerte de obtención de órganos como el de nuestro país. Este grupo multidisciplinario que trabaja en 42
hospitales atiende desde la muerte encefálica hasta el proceso
de extracción. Estos grupos trabajan independientes de los que realizamos
el trasplante, lo cual permite un tratamiento más ético del proceso donación – trasplante.5
Cuba cuenta
con criterios muy fuertes de la muerte encefálica, a los criterios clínicos
de la muerte se le suman los estudios con potenciales evocados o doppler transcraneal.
Se tiene solo un 13 % de negativa familiar a la donación porque la población
tiene muy bien interiorizado el proceso
de donación y trasplante. Esta cifra tan baja de negativas, al igual que la
de 17 donantes por 1 000 000 de habitantes, nos sitúa entre los primeros países del mundo.5,6
En los inicios
se tomaron donantes en parada cardíaca y anoxia cerebral, pero desde 1990
casi la totalidad proviene de la muerte encefálica, que al igual que en el
primer mundo ha disminuido el trauma craneoencefálico y en nuestro caso fue
el 70 % en 1994 para convertirse en menos del 50 % en los últimos años (fig. 4). Lo contrario ocurrió con la enfermedad
cerebral hemorrágica que ahora se viene trabajando en mayor grado, el 70 %
de los donantes son del último año, con el consiguiente aumento de la edad,
aspecto muy importante a tener en cuenta para usar estos riñones en receptores
de mayor edad o utilizar las 2 vísceras en un mismo paciente.4
Fig. 4
El
donante vivo se utiliza en Cuba desde 1979,
emparentado y compatible, solo es el 10 % de los trasplantes por año.
De ellos, el 60 % se efectúa entre hermanos compatibles, el 25 % de padres
a hijos y el resto, de hijos a padres.
Desde 1988,
la selección para el trasplante renal
se efectúa de forma automática en una red donde se encuentran los 1 500 pacientes
con insuficiencia renal crónica terminal, coordinado por el Instituto de Nefrología,
donde se realiza esta selección una
vez hechas las pruebas inmunológicas de cross match y estudios de HLA, que es la base de nuestra selección,
lo que garantiza una mejor supervivencia a corto y a largo plazo, tal y como
se sustentan muchos programas del primer mundo. Otro aspecto importante en
nuestra selección es tener en cuenta el porcentaje de anticuerpos formados
por microlinfotoxicidad, se clasifica
al paciente en no respondedor, respondedor e hiperrespondedor, para este último
se exigen mayor nivel de compatibilidades y-o terapia inmunosupresora más
fuerte. Estos últimos pacientes no son muy trasplantados porque es difícil
encontrar 4 o más compatibilidades entre donante y receptor en nuestro pool, relativamente pequeño, si tenemos en cuenta la población cubana.
En la selección automática se tienen en cuenta otras variables como
la compatibilidad entre donante y receptor por edad y masa corporal,
así como prioridades vasculares, sociales y los niños.5,6
Además de
los trasplantes renales, se han realizado 114 cardíacos, 80 hepáticos, 16
reno pancreáticos, 3 corazón pulmón y 2 hepatorrenal.
El trasplante cardíaco se inició en 1985, y se encuentra en el octavo lugar en
realización por 1 000 000 de habitantes para países de nuestra región, con
tasa de 0,5. La supervivencia se encuentra al nivel de países del primer mundo
con 75 % al año. El trasplante hepático que se inició en 1999, tiene un desarrollo
acelerado, con una supervivencia global del 73 % y en el último año fue del
80 %. Ambos grupos cuentan con un equipo extractor muy entrenado que se desplaza
por todo el país en busca de las vísceras para realizar el trasplante en la capital.1,3,6
En conclusión,
el programa de trasplante renal en nuestro país es fuerte, exhibe las tasas
más altas de realización en la región con donante cadáver (por encima de 17
p.m.h en los últimos 3 años).
Se tiene
creada una estructura organizativa que permite la selección nacional de forma
automática de la pareja donante-receptor, sobre bases principalmente inmunológicas, para garantizar un mejor resultado
a corto y a largo plazo.7