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Rev Cubana Med 1996; 35(2)

De la Prensa Médica Extranjera

Trombosis venosa profunda

Los créditos para los estudios fundamentales que llevan a nuestro conocimiento actual sobre trombosis venosa profunda se deben dar a Bauer, quien empleó la flebografía para diagnosticar las trombosis venosas profundas asociadas a fracturas de tibia¹ y a Sevitt y Gallager por sus estudios de la prevalencia de trombolismo venoso en autopsias de pacientes fallecidos por otras causas.^2,3 El desarrollo de métodos objetivos para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha facilitado la investigación de su evolución y ha proporcionado una base lógica para su prevención y tratamiento.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico diferencial de la trombosis venosa profunda incluye afecciones en la rodilla o la pantorrilla que dan lugar a una pierna con dolor e inflamación. Entre 87 pacientes consecutivos con trombosis venosa profunda sospechada clínicamente, pero con un flebograma normal, 37 tenían una causa musculoesquelética; 12, flujo venoso o linfático deteriorado y 4, quistes poplíteos inflamatorios (quistes de Baker).¹¹ Por lo tanto, el diagnóstico que se sospecha clínicamente debe ser confirmado por una prueba diagnóstica sensible y específica (tabla 1).

Hace tiempo se usó ampliamente la gamma con fibrinógeno marcado con I¹²⁵ para la confirmación objetiva del diagnóstico de trombosis venosa profunda. Sin embargo, la prueba tenía faltas graves,¹⁴ incluyendo poca sensibilidad para los trombos venosos por encima de la parte media del muslo. Este punto es discutible, pues el fibrinógeno marcado con I¹²⁵ fue retirado del mercado por temor a la transmisión de agentes infecciosos mediante la transfusión de productos derivados de la sangre. El fibrinógeno recombinante podría ser una alternativa atractiva si estuviera disponible.

La prueba diagnóstica estándar para la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores es la flebografía ascendente realizada de acuerdo con el método de Rabinov y Paulin.¹⁵ La flebografìa puede detectar los trombos distales (en las venas de la pierna, un lugar común de incepción de la trombosis venosa profunda) y los trombos proximales (en las venas poplítea, femoral e ilíaca), que son la fuente de la mayoría de los grandes émbolos pulmonares.³ La flebografía tiene efectos secundarios molestos incluyendo la trombosis inducida por el medio de contraste en las venas periféricas en el 2 ó 3 % de los pacientes, una complicación desagradable en los pacientes que de otra forma no necesitarían tratamiento para la trombosis venosa.^11,16

Los estudios recientes no han confirmado la superioridad de los agentes iso-osmolares no iónicos modernos de contraste para la flebografía sobre los agentes iónicos de contraste con respecto a los efectos secundarios.^17,18 La flebografía es costosa, especialmente en términos de tiempo para los técnicos y los radiólogos, y no se puede repetir poco tiempo después; es una mala opción para monitorear a los pacientes con exámenes seriados. Se considera de costo efectivo cuando el diagnóstico de la trombosis venosa profunda requiere la confirmación en los pacientes sintomáticos, cuando se sospecha la trombosis venosa profunda recurrente o cuando es necesario valorar a los pacientes con operaciones previas de la cadera para diagnosticar este tipo de trombosis, pero los métodos menos invasivos carecen de sensibilidad.²⁰ En tales casos, el costo de la flebografía es sustancialmente menor que el costo de la hospitalización y el tratamiento de una enfermedad incorrectamente diagnosticada.

Otros métodos objetivos de diagnóstico incluyen la pletismografía de impedancia²¹ y varias formas de ultrasonido en modo B de tiempo real,²² la mayoría de los cuales son más sensibles para detectar la trombosis proximal que la distal. Con la pletismografía, se mide la resistencia eléctrica entre 2 electrodos sujetos alrededor de la pantorrilla. La obstrucción venosa proximal a los electrodos disminuye la resistencia a medida que la pierna se llena de sangre, un conductor eléctrico, y demora el aumento característico en la resistencia de la pierna cuando se desinfla el torniquete del muslo.^21,23

En los pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, se reportó combinación de los resultados normales en la pletismografía de impedancia y la gammagrafía con el fibrinógeno⁹ o simplemente los exámenes pletismográficos de impedancia normales, re-petidos,^24-26 eran tan sensibles y específicos que se puede considerar de manera segura que los pacientes con estos hallazgos no tienen trombosis venosa profunda y por lo tanto, no hay necesidad de tratamiento anticoagulante; por lo que la flebografía confirmatoria no es necesaria. Sin embargo, recientemente se observó que la sensibilidad de la pletismografía con resistencia para detectar los trombos proximales en los pacientes sintomáticos era inferior a la previamente reportada.¹² Cuando se usa como una prueba de valoración en los pacientes asintomáticos con alto riesgo de trombosis venosa profunda, la pletismografía con resistencia carece de sensibilidad porque se pueden pasar por alto los trombos que no son totalmente oclusivos.²⁰ Por lo tanto, el método carece de especificidad también, pues cualquier proceso que causa la obstrucción venosa en la pelvis (por ejemplo, nódulos linfáticos agrandados o el embarazo) puede ser interpretado como trombo venoso. La pletismografía parece ser más conveniente para identificar trombos proximales en los pacientes sintomáticos cuyo estado se puede monitorear con exámenes repetidos.

La introducción de la ultrasonografía modo B de tiempo real ofrece una alternativa prometedora en relación con la pletismografía, con una sensibilidad para los trombos proximales que se acerca al 100 % en los pacientes con trombosis venosa profunda sintomática.^22,27 Se dispone de una útil revisión de la ultrasonografía vascular.²⁸ La visualización de un trombo venoso es casi siempre posible, pero no es esencial para el diagnóstico.²⁹ El hallazgo más sensible es la insuficiencia venosa para colapsarse bajo presión externa suave, la llamada compresión ultrasonográfica.^29,30 En los pacientes externos sintomáticos con trombosis venosa sospechada, la ultrasonografía seriada con compresión proporcionó un valor pronosticador positivo del 94 %, superior al valor pronosticador positivo del 83 % en la pletismografía seriada con resistencia.¹³

En el ultrasonido duplex, el modo B de tiempo real es suplementado por la imagen ultrasonográfica Doppler con detección del flujo, lo cual permite detectar el flujo sanguíneo en cualquier vaso. En los pacientes sintomáticos con trombosis venosa profunda proximal, su sensibilidad total en un meta-análisis de 4 estudios bien diseñados fue del 93 %, con una especificidad del 98 %.³¹ La sensibilidad del ultrasonido duplex para detectar los trombos distales es mucho menos satisfactoria por la deficiente visualización de las venas de la pantorrilla. Se exige mayor exactitud para la ultrasonografía Doppler a color, pero esto solo se puede lograr en los estudios no comprometidos técnicamente.³² La evaluación inicial de los pacientes sintomáticos con la ultrasonografía duplex solamente (es decir, sin flebografía suplementaria) es suficiente para confirmar o desaprobar los casos sospechosos de trombosis venosa profunda, siempre que el examen negativo sea seguido por la prueba repetida no invasiva para detectar la extensión proximal.^31,33

Al igual que la pletismografía con resistencia, la ultrasonografía modo B de tiempo real es menos satisfactoria para valorar a los pacientes asintomáticos con alto riesgo de trombosis venosa profunda. Los resultados existentes de 6 estudios de este tipo mostraron una sensibilidad total para la detección de la trombosis venosa profunda proximal de solo el 59 %, aunque la especificidad era del 98 %.⁶ De manera similar, en un estudio prospectivo de tratamiento profiláctico antitrombótico en pacientes ortopédicos, la ultrasonografía Doppler fue un detector deficiente (sensiblidad del 38 %) de la trombosis venosa profunda asintomática de las venas proximales de la pierna.³⁴ El tamaño pequeño y la naturaleza no oclusiva de los coágulos en tales pacientes podría dar razón de los resultados desalentadores. Aparentemente no se ha dicho la última palabra en relación con el diagnóstico ultrasonográfico de la trombosis venosa profunda.

La tomografía computadorizada puede detectar las venas trombosadas en el abdomen y la pelvis³⁵ y se considera superior a la flebografía convencional³⁶ para visualizar las grandes venas, identifica los trombos intraluminales, distingue los trombos nuevos de los viejos y delinea las anomalías adyacentes (por ejemplo, la compresión extrínseca de la vena).³⁷

Dos estudios prospectivos recientes^38,39 de la venografía con resonancia magnética reportaron el 100 % de sensibilidad y alrededor del 96 % de especificidad para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. En un estudio,³⁹ la sensibilidad de esta trombosis en la pantorrilla o pierna fue del 87 %, y la especificidad del 97 %. Dado su alto costo y disponibilidad limitada,⁴⁰ la venografía con la resonancia magnética no es conveniente para el diagnóstico de rutina, pero puede ser de mucha ayuda en casos excepcionales, tales como aquéllos en que se puede demostrar el detalle anatómico con este método y se puede proporcionar una información decisiva relevante para seleccionar el tratamiento.

Están en desarrollo otros medios de diagnóstico. La venografía con radionúclidos⁴¹ puede detectar un trombo marcándolo con varias proteínas,⁴² plaquetas⁴³ o hematíes.⁴⁴ Los anticuerpos monoclonales específicos para la función de la fibrina con unión cruzada tanto como vehículos para los activadores plasminógenos⁴⁵ y, si se marcan con radioisótopos, pueden detectar externamente. Las concentraciones de dímero plasmático, un producto de la digestión de la plasmina de la fibrina madura de unión cruzada, están elevadas en los pacientes con trombosis venosa profunda⁴⁶ o émbolos pulmonares.⁴⁷ La sensibilidad del dímero D medida por inmunoabsorción enzimática es del 97 %. No es probable que la trombosis venosa esté presente si las concentraciones de dímero D no están,⁴⁸ pero el resultado positivo exige la confirmación mediante pruebas más específicas mediante imágenes.⁴⁹

En pocas palabras, la prueba diagnóstica objetiva definitiva para la trombosis venosa profunda, tanto sintomática como asintomática, sigue siendo la flebografía. En los pacientes con trombosis venosa profunda sospechada, si los resultados de la ultrasonografía modo B de tiempo real es normal en exámenes repetidos, se puede retirar el tratamiento anticoagulante. Un estudio ultrasonográfico anormal justifica el tratamiento. La voloración de los pacientes asintomáticos no es satisfactoria con las pruebas no invasivas de que se dispone. El diagnóstico de la trombosis venosa profunda recurrente depende en gran medida de la disponibilidad de los resultados de los estudios previos no invasivos para la comparación. Desafortunadamente, los métodos no invasivos para detectar el embolismo pulmonar no son tan sensibles o específicos como las técnicas para diagnosticar la trombosis venosa profunda.^50,51

EPIDEMIOLOGIA CLINICA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

En una revisión retrospectiva, Dalen et al. concluyeron que en 1968 el tromboembolismo pulmonar causó aproximadamente 200 000 muertes en los Estados Unidos, una cifra que sería compatible con un cálculo total de 630 000 casos de obstrucciones pulmonares sintomáticas.^67,68

En un estudio retrospectivo de una comunidad definida, Anderson et al.⁶⁹ descubrieron una incidencia anual promedio de 48 casos iniciales y 36 recurrentes de trombosis venosa profunda (el 86 % confirmado objetivamente) más 23 casos de embolismo pulmonar por 100 000 de población (54 % confirmado objetivamente). La extrapolación de sus datos arrojó un cálculo total de 170 000 episodios iniciales y 90 000 episodios recurrentes de tromboembolismo venoso en los Estados Unidos cada año. La incidencia real es probablemente superior porque no todos los casos se diagnostican, posiblemente sea de 600 000 casos por año.

Los métodos perfeccionados de diagnóstico también han hecho posible verificar la asociación de muchos factores de riesgo propuestos con el tromboembolismo venoso (tabla 2). Su reconocimiento debe ayudar a identificar los pacientes con alto riesgo que particularmente se beneficiarán con el tratamiento profiláctico antitrombótico.^{52,76,109-111}

TRATAMIENTO

El tratamiento de la trombosis venosa profunda debe comenzar con un agente que tenga un efecto anticoagulante inmediato (por ejemplo, la heparina),¹¹³ administrada en una dosis adecuada.¹¹⁴ La deficiencia en alcanzar la intensidad prescripta de anticoagulación en las primeras 24 horas de tratamiento aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en 15 veces.¹¹⁴

El tratamiento puede ser iniciado con una infusión intravenosa continua o inyecciones subcutáneas de heparina.¹¹⁴ La vía subcutánea es más conveniente para los pacientes externos.^115,116 Siempre que se mantenga el tiempo activado de tromboplastina parcial en el rango terapéutico prescripto (de 1,5 a 2,5 veces el valor de control), las 2 vías de administración son igualmente efica-ces.^117,118 Con las infusiones intravenosas continuas o las subcutáneas de heparina, hubo sangramiento grave en menos del 6 % de los pacientes, comparados con el 14 % de los pacientes con inyecciones intravenosas intermitentes.^117,118

Recientemente se valoraron los preparados de herapina de peso molecular relativamente bajo en el tratamiento de la trombosis venosa proximal^119-121 y en el embolismo pulmonar submasivo.¹²² Esta heparina fue tan eficaz como la heparina estándar para la prevención de la extensión de un trombo existente^121,122 o del tromboembolismo recurrente^119,120 y trajo como resultado el mismo grado de sangramiento o menor.¹²⁰ Otros aspectos de la heparina de bajo peso molecular se discutirán posteriormente.

Por lo general, 5 días de tratamiento con heparina seguidos de administración oral de un antagonista de la vitamina K (por ejemplo, warfarina⁴) es eficaz contra la trombosis venosa profunda y se considera como tratamiento convencional.¹²³ Sin embargo, la extensión asintomática de la trombosis venosa profunda hacia las venas proximales o embolismos pulmonares se pueden esperar en el 8 % de los pacientes tratados así.¹¹³ Embolismos pulmonares sintomáticos pueden ocurrir en el 0,5 % de los casos.¹²⁴ No es beneficioso extender el ciclo de heparina (por ejemplo 10 días) antes de inciar el tratamiento con warfarina.^124,125 Por el contrario, cuanto más corto es el tratamiento con heparina, menos frecuente es la trombocitopenia inducida por la heparina.¹²⁶ Sin embargo, el tratamiento de la trombosis venosa profunda mediante los anticoagulantes solos (sin heparina) no es una alternativa satisfactoria. Es seguido por la extensión o recurrencia sintomática de la trombosis venosa en el 20 % de los pacientes.¹¹³

Por lo general, el tratamiento con warfarina se ajusta de acuerdo con el tiempo de protrombina, que ahora se puede expresar con referencia a un estándar internacional. La proporción internacional oficial (INR) es el resultado de un esfuerzo internacional por mejorar la uniformidad de los resultados.¹²⁷ Aunque los objetivos del sistema de INR son loables, su éxito es discutible. Un valor de la INR entre 2,0 y 3,0 se recomienda para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa,^123,128 aunque la anticoagulación sustancialmente menos intensa¹²⁹ debe ser suficiente.

Se debe continuar la anticoagulación por vía oral durante, por lo menos, 3 meses para reducir el riesgo de tromboembolismo recurrente.¹²³ Si los pacientes con trombosis venosa profunda son tratados con una dosis baja fija de heparina subcutánea, no fraccionada en lugar de warfarina,¹³⁰ o si no se les administra ningún tratamiento de anticoagulación a largo plazo, hasta un tercio pueden tener trombosis recurrentes.⁵⁶ Períodos más cortos de tratamiento son probablemente suficientes en algunos pacientes con bajo riesgo,^131,132 pero no es segura la posibilidad de identificar tales pacientes.

Se ha demostrado que continuar el tratamiento con anticoagulantes más allá de los 3 meses no vale la pena en la práctica habitual, pero tampoco parece ser dañina, pues la mayoría de las complicaciones hemorrágicas de tal tratamiento ocurren precozmente, cuando los problemas coexistentes que aumentan la probabilidad del sangramiento se hacen aparentes. Landefeld y Goldman¹³³ reportaron que el riesgo mensual de sangramiento grave disminuyó desde un 3 % inicial hasta un 0,3 % después del primer año de tratamiento con warfarina en un grupo heterogéneo de pacientes externos tratados por varios trastornos. El tratamiento prolongado con agentes anticoagulantes se garantiza probablemente cuando persisten los factores principales básicos de riesgo para el hecho trombótico, tales como la inmovilización prolongada, un estado de hipercoagulabilidad (como parte de un estado maligno), y la trombosis venosa profunda.

Por otra parte, el riesgo de sangramiento está fuertemente relacionado con la intensidad del tratamiento con anticoagulantes. En un estudio realizado al azar,¹³⁴ los pacientes con tratamiento menos intenso con warfarina (INR diana, 2,0) tenían una incidencia del 4 % de sangramiento, comparado con una incidencia del 22 % entre los pacientes tratados con una dosis superior (INR, de 2,5 a 4,5).

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA AGUDA

La operación puede desempeñar un papel en casos ocasionales de trombosis venosa profunda que son menos masivos.¹⁴⁰ Plate et al.¹³⁹ reportaron la persistencia del carácter patente de las venas proximales en el 76 % de los pacientes y síntomas de estasis en solo el 7 %, 6 meses después de la trombosis venosa ileofemoral aguda en los pacientes tratados con la trombectomía suplementada con una fístula arteriovenosa temporal y heparina durante 6 meses. Para comparar, en los pacientes tratados no operatoriamente, el índice de patencia fue del 35 % y el 42 % tenía síntomas de estasis. Los beneficios potenciales de la trombectomía venosa necesitan de la valoración en estudios controlados.¹⁴¹ La trombectomía venosa debe ser reservada para los pacientes seleccionados en quienes la viabilidad de una extremidad es amenazada por una trombosis ileofemoral aguda.¹⁴²

TRATAMIENTO TROMBOLITICO

Más del doble de riesgo de sangramiento con estreptoquinasa¹⁴³ o alte-plase,¹⁵⁰ incluyendo un incremento de 2 a 4 veces de hemorragias intracraneales, ha hecho perder parte del encanto que rodeó originalmente al tratamiento trombolítico.

Se investigan nuevos agentes trombolíticos como el complejo activador anisoilato plasminógeno-estreptoquinasa,¹⁵¹ o el activador plasminógeno de cadena única similar a la uroquinasa.¹⁵² Aún falta por ver si los mismos reducen las secuelas de la trombosis venosa profunda. Hasta ahora, existe poca evidencia de que estén asociados con menos complicaciones hemorrágicas que los agentes anteriores, tales como la estreptoquinasa.

PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

La concentración sanguínea de ciertos elementos hemostáticos (por ejemplo, plaquetas, antitrombina III, proteína C, proteína S, factor de von Willebrand, y dimero D) y otras características como la edad y el tiempo de lisis de la euglobulina se han relacionado con el desarrollo subsiguiente de la trombosis venosa profunda y han proporcionado la base para un índice de pronóstico.¹⁰⁰ Sin embargo, no ha sido más exacto confiar en las pruebas de laboratorio para seleccionar los pacientes para la profilaxis antitrombótica y realmente es más económico el uso de los factores de riesgo definidos clínicamente para este propósito.

Los factores de riesgo se pueden combinar sinergísticamente para aumentar la incidencia del tromboembolismo venoso en varias circunstancias (tabla 3). En un extremo, el riesgo de la trombosis venosa profunda durante las actividades diarias puede ser tan bajo que no es necesaria ninguna medida preventiva específica. Un paciente que tiene poco riesgo necesita solo medidas profilácticas mínimas, tales como el estado ambulatorio temprano después de la operación y el uso de medias elásticas, aumentando la propulsión de la sangre desde el tobillo hacia la rodilla.^159,160

Tabla 3. Incidencia de los eventos tromboembólicos después de las operaciones o traumatismos o en presencia de ciertos estados clínicos y la profilaxis que se recomienda según el grupo de riesgo*

El riesgo puede ser más alto en un paciente de más de 40 años de edad que se somete a una operación de más de una hora, que tiene insuficiencia cardíaca congestiva, que ha estado tomando anticonceptivo oral o que tiene lesiones traumáticas múltiples. A menos que se utilicen medidas profilácticas, la incidencia de trombosis venosa profunda puede exceder el 60 %^2,55 después de una operación ortopédica en las extremidades inferiores, especialmente si la convalescencia en la cama es prolongada.⁵⁵ Durante una sustitución completa de la cadera, el traumatismo mecánico a las venas femoral ó ilíaca,¹⁶¹ la lesión térmica por calor para la polimerización del cemento acrílico¹⁶² y el posible efecto químico del monómero circulante absorbido contribuyen al riesgo. La implantación de una prótesis de la cadera sin adhesivo plástico se complica con trombosis venosa profunda con menos frecuencia que cuando se usa el cemento polimérico.^162,163 La presencia de la enfermedad maligna es también un factor de riesgo serio para la tormbosis venosa profunda y embolismo pulmonar.^86,87 Recientemente, se ha revisado la forma en que el cáncer aumenta el riesgo de las complicaciones trombóticas.^86,164

MEDICAMENTOS ANTITROMBOTICOS

Aunque algunas veces se evaden por temor a los efectos hemorrágicos secundarios, los antagonistas de la vitamina K, tales como la warfarina, son valiosos, especialmente en los pacientes con alto riesgo,¹³³ como es el caso de los que tienen enfermedades malignas. Una ventaja de la warfarina es que la dosis recomendada para prevenir la trombosis venosa profunda es adecuada para tratar un trombo establecido pero no detectado, lo cual es común en tales pacientes.^123,168

El tiempo de protrombina en una etapa puede ser desorientador para la regulación del tratamiento anticoagulante oral si se realiza con un reactivo de tromboplastina insensible. Cuando se reconoció este problema, la dosis prescripta de warfarina fue reducida y también se redujeron en consecuencia, las complicaciones de sangramiento.^168,169 La persistencia de la eficacia antitrombótica de la dosis más baja de warfarina ha sido confirmada por estudios clínicos.⁵⁴

Las pequeñas dosis subcutáneas de herapina (minidosis de herapina, admistrada en una dosis de 5 000 U, 2 ó 3 veces al día) previenen la trombosis venosa profunda en los pacientes con riesgo moderado a consecuencia de operaciones generales, fundamentalmente en el abdomen.^59,170 Varios meta-análisis realizados en la década de 1980 observaron que la minidosis de herapina es un agente profiláctico satisfactorio de propósito general, incluso en los pacientes ortopédicos, en quienes evidencias anecdóticas apoyan la opinión contra-ria.^59,160,170 Más recientemente, se ha observado que una dosis subcutánea de heparina estándar ajustada para producir un tiempo de protrombina parcial activado alto-normal¹⁷¹ y una dosis subcutánea de herapina de bajo peso molecular sobre la base del peso corporal sin control de laboratorio¹⁷² ha sido altamente eficaz en estudios comparativos de pacientes ortopédicos.

No son comunes los efectos secundarios hemorrágicos con la heparina, alrededor del 2 % como promedio y el sangramiento grave es escaso, siempre que no exista ninguna diátesis hemorrágica sistémica.⁵⁹ Tales complicaciones posoperatorias son casi siempre pronosticables preoperatoriamente a partir de un análisis cuidadoso de la historia del paciente, particularmente en relación con el uso de aspirina y otros medicamentos que afectan la hemostasis.¹⁷³

Otros efecto secundario importante de la herapina es una trombocitopenia alérgica (trombocitopenia inducida por la herapina) que algunas veces se complica por el tromboembolismo.¹²⁶ En una revisión de pacientes con trombocitopenia inducida por la herapina se observó una fuerte asociación con la trombosis venosa posoperatoria.¹⁷⁴ La trombocitopenia inducida por heparina ha sido revisada de modo crítico recientemente.¹²⁵

La combinación de herapina con un concentrado purificado de antitrombina III fue estudiada recientemente. Era más eficaz en la prevención de la trombosis venosa profunda después de las operaciones ortopédicas que la herapina sola,¹³⁶ tal vez porque la combinación podría compensar la disminución en las concentraciones plasmáticas de la antitrombina III que se observó después de la artroplastia de la cadera y otras operaciones grandes.⁹²

La herapina de grado farmacéutico es una mezcla de moléculas de polisacáridos de 5 a 30 kd que varían en potencia anticoagulante. Los experimentos en los animales sugieren que las especies de herapina por debajo de 7 kd tienen menos efectos hemorrágicos secundarios que la herapina convencional,¹⁷⁷ lo que hace crecer el interés en los preparados de herapina de bajo peso molecular que son activos contra las plaquetas.¹⁷⁸ Se considera que esta actividad está causalmente relacionada con los efectos secundarios hemorrágicos de la herapina. Varios preparados de herapina de bajo peso molecular y otros aminoglicanos de glucosa con propiedades similares a la herapina han sido superiores al placebo en la prevención de la trombosis venosa profunda después de la operación, especialmente en los pacientes ortopédicos.^179,180 También se defiende el criterio de la existencia de menos episodios de sangramiento con la herapina de bajo peso molecular que con la estándar.^181,182 El costo- efecto de la profilaxis con la herapina de bajo peso molecular fue señalado en un meta-análisis reciente de estudios al azar en la artroplastia total de la cadera.¹⁸³

Sin embargo, no todos los reportes sobre la herapina de bajo peso molecular son completamente favorables. En la operación electiva de la cadera y la rodilla, una dosis diaria de herapina de bajo peso molecular (Logiparin) fue más eficaz que la profilaxis menos intensa con warfarina con una INR de 2,0 a 3,0 (incidencia de la trombosis venosa profunda, 31 % vs 37 %; p = 0,03), pero estaba asociada con una incidencia superior de complicaciones por sangramiento grave (2,8 % vs 1,2 %, p = 0,04).¹⁸⁴ Además, se observó un índice inesperadamente alto de trombosis venosa profunda (24 %, comprobado con la flebografía) después de operación abdominal, a pesar de las dosis diarias de heparina de bajo peso molecular en niveles recomendados.¹⁸⁵ La explicación no es clara. En general, los resultados sugieren una pequeña ventaja terapéutica de la heparina de bajo peso molecular.^119,186,187 Las concentraciones plasmáticas de vida media biológica prolongada y pronosticable de herapina de bajo peso molecular permiten que se administre 1 ó 2 veces al día en una dosis fija sin la necesidad de pruebas de laboratorio,^119,179 que deben facilitar el tratamiento de los pacientes ambulatorios y en consecuencia ahorros considerables.

En ediciones anteriores de esta revista se pueden encontrar revisiones más detalladas del uso clínico y de los efectos secundarios de la herapina.^188,189

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Otros agentes antiplaquetarios han sido prescriptos para evitar la trombosis venosa profunda. Los dextranos, que son polisacáridos de cadena ramificada de 40 a 70 kd, aumentan el flujo en la microcirculación por varios mecanismos,^193,194 y han demostrado ser capaces de prevenir este tipo de trombosis en los estudios clínicos.¹⁹⁵ Su capacidad para proteger contra el embolismo pulmonar es casi la misma que la de la heparina en baja dosis.¹⁷⁰ Las complicaciones por sangramiento están relacionadas con la dosis y no son comunes en las dosis que habitualmente se administran para prevenir la trombosis venosa profunda.¹⁷⁰ Las reacciones alérgicas, incluyendo la anafilaxis, la necesidad de la administración intravenosa, y el alto costo han excluido el uso de los dextrans para la profilaxis contra la trombosis venosa profunda en los Estados Unidos. No tienen valor en el tratamiento de la enfermedad establecida.

Las técnicas recombinantes de DNA se han usado para reproducir el compuesto original y expresar los parientes biológicamente activos de la hirudin, un anticoagulante natural constituyente de la saliva de la sanguijuela medicinal.¹⁹⁶ Estas sustnacias son inhibidores potentes de la trombina pero a diferencia de la herapina, su acción es independiente de la antitrombina III y tienen poco efecto sobre las plaquetas, considerándose seguras por su profunda capacidad de bloquear las interacciones entre la trombina y las plaquetas. Los estudios clínicos preliminares han demostrado su seguridad y eficacia,¹⁹⁷ y merecen que se hagan más estudios.

Otros agentes antitrombóticos es-tán en etapa temprana de desarrollo, así es el caso de 7E3, un fragmento de anticuerpo monoclonal murino que compite con el fibrinógeno por su receptor plaquetario (glicoproteína IIb/IIIa),¹⁹⁸ y un factor Xa humano recombinante, que bloquea la actividad protrombinasa.

MEDIDAS FISICAS

El efecto de la compresión neumática en el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores puede incrementarse si se insuflan secuencialmente, bolsas circunferenciales con presiones mayores en la rodilla.²⁰⁸ Sin embargo, en pacientes que han sido sometidos a procederes neurológicos, tal optimización hemodinámica no mejora la eficacia antitrombótica más que la compresión uniforme de la pantorrilla por una bolsa circunferencial única.²⁰⁹

VIGILANCIA

INTERRUPCION VENOSA

La inserción percutánea de medios dentro de la cava ha suplantado el enfoque quirúrgico directo. Los índices de patencia de la cava exceden el 95 % con el filtro Greenfield, el dispositivo más popular, y la obstrucción recurre menos del 4 % de las veces.⁴³ Otras complicaciones como la mala colocación (4 %), la migración del filtro o la perforación de la pared de la cava son infrecuentes.

La reputación para el éxito del filtro en la vena cava es su uso profiláctico más frecuente en los pacientes con alto riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, aquéllos con traumatismo múltiple, lesión en la columna vertebral y fracturas en los huesos largos-,²¹⁴ particularmente, si existe una contraindicación relativa para el tratamiento antitrombótico. Son necesarios más estudios clínicos y análisis del costo-efecto para identificar a los pacientes a quienes se les recomienda la inserción profiláctica de dispositivos en la vena cava.²¹⁵

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