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Rev Cubana Med 2002;41(4)

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Estudio endoscópico de 500 pacientes con hemoptisis

Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso,1 Dr. Carlos Gassiot Nuño,1 Dr. Lázaro Hernández Lima,2 Dra. Yadira Hernández Pino,3 Téc. Nidia Martínez Cruz4 y Téc. Magalys Verdecia Rodríguez4

Resumen

Se revisó la base de datos del Departamento de Broncoscopia del Servicio de Neumología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" y se escogió las 500 broncoscopias que se realizaron al mismo número de pacientes con hemoptisis en el período comprendido entre enero de 1996 y enero del 2001. Los resultados fueron los siguientes: 330 (66 %) pacientes eran masculinos y 170 (34 %), femeninos. El promedio de edad fue de 60 años con un rango de 18 a 85 años, 440 (88 %) tenían el hábito de fumar. El diagnóstico final fue: neoplasia de pulmón 290 (58 %), bronquitis crónica 95 (19 %), bronquiectasias 70 (14 %), en 25 (5 %) la causa de hemoptisis no se pudo determinar y hay 20 (4 %) con otros diagnósticos. Se relacionó la magnitud de la hemoptisis con el diagnóstico en 453 (90,6 %) tuvieron sangrado entre ligero y moderado y sólo en 47 (9,4 %) fue severo, independientemente de la causa. Al realizar la broncoscopia se detectó sangre en vías aéreas en 280 (56 %) de los casos; sin restos de sangre, 220 (44 %). La prueba sirvió para saber de dónde venía el sangrado en 300 (60 %). En total se llegó a la etiología de la hemoptisis con la broncoscopia y sus procederes en 336 (67,2 %). Se puso de manifiesto una vez más que el estudio endoscópico de las vías aéreas en pacientes con hemoptisis es de vital importancia.

DeCS: HEMOPTISIS/diagnóstico; HEMOPTISIS/etiología; ENDOSCOPIA.



La hemoptisis puede ser la forma de presentación o formar parte del cuadro clínico de muchas enfermedades. Es de gran transcendencia en la clínica conocer la causa de tan alarmante síntoma, lo cual exige del médico una valoración y un trabajo diagnóstico preciso que permitan llegar a la causa y modificarla, si es modificable, en el más breve tiempo posible. La tuberculosis fue por mucho tiempo la causa más frecuente en el mundo y sigue teniendo importancia relevante en los países en vías de desarrollo de África, Asia y América Latina, pero el espectro diagnóstico ha cambiado mucho en los países occidentales, gracias a la eficaz lucha contra la tuberculosis en los mismos. Podemos asegurar que las diferencias en los distintos estudios dependerán mucho de los medios diagnósticos utilizados, del país en el que se realizó y, por último, de la época.1-10

Dentro del arsenal diagnosticado desempeña un papel de gran importancia la broncoscopia, que no por ser ya un estudio clásico ha perdido su actualidad. El surgimiento de nuevas técnicas en las últimas décadas, como la tomografía axial computadorizada, en lugar de sustituir los estudios endoscópicos han servido como complemento y han ampliado las posibilidades diagnósticas.11-18

Con este trabajo queremos dar a conocer los resultados diagnósticos obtenidos en este hospital en el estudio de 500 pacientes con hemoptisis, a quienes se les realizó broncoscopia.

Métodos

Revisamos la base de datos del Departamento de Broncoscopia del Servicio de Neumología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y escogimos las 500 broncoscopias que se realizaron al mismo número de pacientes con hemoptisis, en el período comprendido entre enero de 1996 y enero del 2001. Se empleó un fibrobroncoscopio Olympus Type 20 y todas fueron efectuadas por el mismo neumólogo.

Recogimos las variables demográficas: (edad, sexo, hábito de fumar), las clínicas (antecedentes patológicos respiratorios), y las radiológicas (existencia, localización y descripción de las lesiones observadas en la proyección posteroanterior y lateral del tórax y en la tomografía axial computadorizada de pulmón). Se consideraron como normales aquellas que no tenían ningún tipo de lesión ya fuera reciente o antigua y patológicas, todas a las que se les señaló una anormalidad por muy pequeña que fuera. También se recogieron las variables fibrobroncoscópicas (presencia de sangre en el árbol bronquial y posible localización del origen, así como descripción macroscópica de todas las lesiones encontradas endoscópicamente, resultado del lavado bronquial BAAR, bacteriológico, citológico, micológico además del cepillado bronquial, biopsia endobronquial y transbronquial en los casos en que se realizó).

El diagnóstico de todas las enfermedades encontradas en este estudio se basó en los criterios establecidos, ya fueran clínicos, radiológicos, endoscópicos, microbiológicos, citológicos e histológicos.

El estudio de los pacientes se completó con: hemograma con diferencial, eritrosedimentación, coagulograma, hemoquímica, prueba funcional respiratoria, ultrasonido abdominal, TAC de pulmón, y, si necesario, ecocardiograma, biopsia aspirativa con aguja fina, videotoracoscopia, mediastinoscopia, toracotomía e incluso, resección quirúrgica.

Se efectuó un análisis estadístico descriptivo de la población y los resultados.

Resultados

De los 500 pacientes estudiados, 330 (66 %) eran del sexo masculino y 170 (34 %), del femenino. El promedio de edad fue de 60 años, con un rango de 18 a 85 años. Del total de pacientes, 440 (88 %) tenían o tuvieron el hábito de fumar.

En el diagnóstico final hallamos la neoplasia de pulmón en 290 (58 %) casos -207 carcinomas no de células pequeñas, 69 carcinomas de células pequeñas, 10 tumores carcinoides y 4, mucoepidermoides. En segundo lugar aparece la bronquitis crónica en 95 (19 %) pacientes, les siguen las bronquiectasias en 70 (14 %) casos; en 25 (5 %) la causa de la hemoptisis no se pudo determinar y hay 20 (4 %) que denominamos otras, dentro de esta denominación se ubicaron: 3 tuberculosis, 2 neumonías, 2 endometriosis, 2 aspergilomas, 1 estenosis mitral, 2 tromboembolismos pulmonares, 1 seudoaneurisma de la aorta con fístula aorto pulmonar, 1 microlitiasis alveolar, 1 secundaria al uso de anticoagulantes, 1 hipertensión pulmonar, 2 abscesos del pulmón, 1 fístula arteriovenosa pulmonar y 1 hemorragia difusa pulmonar.

En la tabla se relaciona la magnitud de la hemoptisis con el diagnóstico y vemos que 453 (90,6 %) de los pacientes tienen un sangrado entre ligero y moderado y sólo en 47 (9,4 %) es severo, independientemente de la causa. La hemoptisis secundaria a neoplasia fue entre ligera y moderada en 261 (90 %) de los pacientes con este diagnóstico, similar comportamiento tuvo la bronquitis con 91 (95 %) de los casos, por su parte el sangrado en las bronquiectasias fue entre moderado y severo en 56 (80 %) de los pacientes. La hemoptisis de causa desconocida siempre fue entre ligera y moderada.

Tabla. Magnitud de la hemoptisis, según el diagnóstico

Los detalles más significativos de la radiografía simple de tórax fueron: el número de rayos X patológicos ascendió a 323 (64,6 %) y los normales a 177 (35,4 %); dentro del primer grupo, las neoplasias fueron las más frecuentes con 282 (87,3 %), le siguen las bronquiectasias que se sugirieron en 20 (6,19 %) de los casos y por último, la bronquitis sólo produjo anormalidad radiológica en 5 (1,5 %). En el grupo con radiografía normal apareció el mayor número de pacientes (25), en los cuales no se halló la causa de la hemoptisis y en 8 pacientes con rayos X de tórax sin lesiones aparentes se encontró una neoplasia que en todos los casos fue central.

En la mayoría de los casos diagnosticados de bronquitis (90) y bronquiectasias (50) la radiografía torácica no fue útil para diagnóstico.

Al momento de realizar la broncoscopia se detectó sangre en vías aéreas en 280 (56 %) casos, y no hubo restos de sangre en 220 (44 %). La prueba sirvió para saber el origen del sangrado en 300 (60 %) casos. Se visualizó crecimiento neoproliferativo en 182 pacientes: 2 con endometriosis y 180 que resultaron ser carcinomas broncógenos; se informó proceso inflamatorio crónico en 127 broncoscopias. Con la broncoscopia y sus procederes se llegó a la causa de la hemoptisis en 336 (67,2 %) pacientes, de los cuales se diagnosticó neoplasia de pulmón a 205, que es el 70,6 % del total con tumores y el 41 % del total de casos con hemoptisis, la bronquitis se sugirió en 95 (19 %) y las bronquiectasias en 25 (5 %), el resto de los diagnósticos alcanzados con el estudio endoscópico fueron: 3 tuberculosis, 2 neumonías, 2 endometriosis, 2 abscesos del pulmón, 1 microlitiasis alveolar y 1 hemorragia difusa.

Discusión

Hasta la década de los 60 fue la tuberculosis la primera causa de hemoptisis en la mayoría de los estudios publicados procedentes de distintas áreas geográficas del mundo.1-3,6 El desarrollo socioeconómico, la prioridad dada por las autoridades de salud a la lucha contra dicha enfermedad, el surgimiento de programas eficaces y un tratamiento de una efectividad cercana al 100 % han cambiado en las últimas décadas el espectro diagnóstico, y ya hoy no está ni siquiera entre las 3 primeras causas de hemoptisis en muchos países, aunque se mantiene en un lugar destacado en algunas regiones, sobre todo las del llamado tercer mundo. En nuestra serie sólo se diagnosticaron 3 casos de tuberculosis, a pesar de ser Cuba un país en vías de desarrollo.

Estos resultados son similares a los de Plaza19 en España y Hirshberg, en Israel;20 en cuanto a las 3 primeras causas de hemoptisis, aunque el orden no es el mismo, pues en este estudio el primer lugar lo ocupó el cáncer del pulmón con 58 % y en los reportes mencionados anteriormente esta enfermedad ocupó el segundo lugar con 28 y 19 %, respectivamente. Esta diferencia consideramos que no se debe a la existencia en nuestro país de una mayor incidencia de carcinoma broncógeno al compararlo con los otros países, sino porque la población estudiada es un tanto seleccionada, ya que el servicio en el cual se realizó el estudio recibe muchos casos remitidos de otros centros con un rayos X de tórax con sospecha de cáncer del pulmón.

Al igual que se ha puesto de manifiesto en otras series ya mencionadas, la bronquitis crónica ocupa en la nuestra el segundo lugar con 19 %, algo inferior a la de Johnston-Reisz (37 %) y la de Plaza (29 %), pero de todas maneras con una alta incidencia. A este diagnóstico llegamos después de excluir otras causas y observar macroscópicamente, mediante la broncoscopia, los signos inflamatorios característicos y confirmarlos histológicamente, todo esto en correspondencia con los criterios clínicos, aunque siempre queda la posibilidad de la presencia de alguna otra causa oculta.

En el 14 %, el diagnóstico definitivo fue el de bronquiectasias, que es un porcentaje bastante alto y pensamos que tiene mucha relación con la alta incidencia de tuberculosis que hubo en Cuba hasta la década de los años 60-70, pues gran parte de la población estudiada nació y se desarrolló antes de esa fecha.

La suma de los casos con neoplasia de pulmón y bronquitis asciende al 77 %, lo que está en concordancia con la alta incidencia del hábito de fumar en nuestro país y, en particular, en la población estudiada en la que el 88 % era fumadora.

Entre cáncer, bronquitis y bronquiectasias acumularon el 91 % del total de casos con hemoptisis en este trabajo, por el 67 %, Plaza y 57 %, Hirshberg en sus reportes, este alto porcentaje disminuye el número de pacientes con otros diagnósticos, que en nuestra serie sólo llega al 4 %, en el que está representado un grupo amplio de entidades, pero en número mucho menor que el cáncer, bronquitis y bronquiectasias. El 5 % de los casos no tuvo diagnóstico, cifra que es intermedia al compararla con las de otros estudios19,20 y que caen en el grupo de las llamadas hemoptisis idiopáticas que muchas veces, como en esta serie, su cuantía es muy pequeña y no se agotan todos los recursos diagnósticos como la broncografía, que ha perdido simpatía entre los médicos y ha quedado sólo para los casos que se van a intervenir quirúrgicamente, y la angiografía pulmonar por su invasividad, pero que es muy útil en los casos de sangrado severo, no sólo para diagnóstico sino también para tratamiento.21 Consideramos que existen las condiciones técnicas para que el número de hemoptisis de causa desconocida pueda ser reducido al mínimo siempre que coincidan, la voluntad del médico y el paciente para llegar al diagnóstico.

En nuestra opinión, la magnitud del sangrado no es de mucho valor para la orientación diagnóstica pues cualquier causa puede originar una hemoptisis severa, como ocurrió en el 10 % de las neoplasias, el 15 % de las bronquiectasias y el 4 % de las bronquitis. Podemos afirmar, según el comportamiento de nuestros pacientes, que en las neoplasias predominó el sangrado entre ligero y moderado, que en las bronquiectasias el predominio fue entre moderado y severo (80 %) y que en la mayoría de las bronquitis, fue ligero (50 %). Ocurre lo mismo con las hemorragias masivas que ponen en peligro la vida del paciente y que vimos en 2 casos con aspergiloma, 1 con seudoaneurisma de la aorta y 1 con hemorragia difusa pulmonar secundaria a enfermedad inmunológica, además de varios con neoplasias, pero que ocurren en cualquiera de las causas de hemoptisis.22-30

El estudio endoscópico del árbol traqueobronquial en pacientes con hemoptisis es insustituible, pues nos permite llegar al diagnóstico en un alto porcentaje de los casos. Nosotros por esta vía conocimos o sugerimos la causa de la hemoptisis en 336 (67,2 %) pacientes y no creemos que la decisión de hacer o no la broncoscopia en un paciente con hemoptisis tenga que discutirse mucho, hay quienes consideran que se debe hacer en aquellos con hemoptisis, mayores de 40 años, fumadores, aunque tengan una radiografía torácica normal, porque son los que tienen alto riesgo de padecer una enfermedad maligna, plantean también que al comparar el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia en pacientes con rayos X de tórax anormal con los normales en el segundo grupo no es rentable. Sin embargo, en 125 pacientes con radiología de tórax normal nosotros sugerimos o confirmamos el diagnóstico definitivo mediante los estudios endoscópicos: 8 neoplasias, 90 bronquitis, 25 bronquiectasias y 2 endometriosis. Lo anterior asciende al 25 % del total de pacientes con hemoptisis, cifra no despreciable. Con estos elementos objetivos podemos plantear que somos del criterio que la broncoscopia debe realizarse en todo paciente con hemoptisis que no tenga un diagnóstico ya confirmado e incluso en estos, pues en ocasiones se superponen 2 entidades y no es raro ver pacientes con bronquitis o bronquiectasias que desarrollen un carcinoma broncógeno central no visible en las técnicas radiográficas y que, según el estudio de Salajka,31 hasta el 31 % de estos son causa de hemoptisis.

Coincidimos con Plaza19 y Tasker32 en la importancia de la tomografía axial computadorizada de alta resolución en el diagnóstico etiológico de las hemoptisis. En esta serie se confirmó la existencia de bronquiectasias en los 25 casos en los que se sugirió por broncoscopia y en los otros 45 en los que no hubo indicios endoscópicos ni en el rayos X de tórax convencional. Podemos aseverar que la TAC y la broncoscopia no se sustituyen en el estudio de la hemoptisis sino se complementan y afirmamos también que la primera debe ser también de indicación obligatoria en el estudio de todo sangrado procedente del árbol traqueobronquial.

Summary

The database of the Bronchoscopy Department of the Pneumology Service of "Hermanos Ameijeiras" Hospital was reviewed and the 500 bronchoscopies that were performed to the same number of patients with hemoptysis from January, 1996, to January, 2001, were chosen. The results were as follows: 330 (66 %) patients were males and 170 (34 %) were females. Average age was 60 years old with a range from 18 to 85, and 440 (88 %) used to smoke. The final diagnosis was lung neoplasia, 290 (58 %); chronic bronchitis, 95 (19 %); and bronchiectasia, 70 (14 %). The cause of hemoptysis could not be determined in 25 (5 %) and there 20 (4 %) with other diagnoses. The magnitude of hemoptysis was related to diagnosis in 453 (90.6 %). % had mild to moderate bleeding and it was severe in only 47 (9.4 %), independently of the cause. On performing bronchoscopy, blood was detected in the airways of 280 patients (56 %), whereas no blood rests were found in 220 (44 %). The test proved to be useful to know the origin of the bleeding in 300 (60 %). In all, the etiology of hemoptysis was obtained with bronchoscopy and its procedures in 336 cases (67.2 %). Once more, it was shown that the endoscopic study of the airways in patients with hemoptysis is of vital importance.
Subject headings: HEMOPTYSIS/diagnosis; HEMOPTYSIS/etiology; ENDOSCOPY.

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Recibido: 20 de marzo de 2002. Aprobado: 23 de mayo de 2002.
Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Neumología.
2 Especialista de I Grado en Administración de Salud.
3 Especialista de I Grado en Geriatría.
4 Técnica en Enfermería.

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