Hospital Clinicoquirúrgico "Gral. Calixto García". Servicio
de Psicología
Dra. Yurelis Ginarte Arias1
y Lic. Irianis Aguilar Pérez2
Se conoce que en la actualidad existe interés, cada vez más creciente,
por el estudio de las consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos.
El abordaje de esta temática exige del enfoque interdisciplinario en
el que se insertan diferentes especialidades (neurología, neurocirugía,
neuropsicología, medicina física y rehabilitación, entre
otras). Se observaron los resultados obtenidos en investigaciones recientes
y en el presente artículo se abordaron los factores de los cuales depende
la aparición de alteraciones neuropsicológicas tras el daño
cerebral de origen traumático y su relación con el funcionamiento
cognitivo del paciente con dicha lesión.
DeCS: TRAUMA CRANIOCEREBRAL/complicaciones; TRAUMA CRANIOCEREBRAL/psicología;
ATENCIÓN AL PACIENTE; CALIDAD DE VIDA.
Durante los últimos años ha existido un creciente interés
por el estudio de las causas y las consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos
(TCE), los cuales han sido investigados desde disciplinas muy diversas como:
la Epidemiología, Fisiopatología, Neuropsicología, Rehabilitación,
Neurocirugía, entre otras.
El daño cerebral de origen traumático posee alta incidencia en
el mundo (200/300 cada 100 000 hab)1 y genera
marcadas afectaciones en la calidad de vida del paciente, lo cual se expresa
en el orden personal, familiar y social.
La National Head Injury Fundation define el daño cerebral traumático
como "un daño al cerebro, de naturaleza no degenerativa, causado
por una fuerza externa, que puede producir una disminución o alteración
del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento
de las capacidades cognitivas y físicas".2
La lesión cerebral producida por un TCE implica una serie de cambios
estructurales, fisiológicos y funcionales en la actividad del sistema
nervioso central, al comprometer varias funciones cerebrales, las manifestaciones
clínico-neuropsicológicas que pueden aparecer son numerosas y
variadas.
Las alteraciones neuropsicológicas observadas en los pacientes con TCE
dependen de múltiples factores como: gravedad de la lesión (intensidad
o severidad, duración del período de coma y período de
amnesia postraumática); tipo de daño cerebral (focal, difuso,
mixto); zonas afectadas (extensión y localización); consecuencias
fisiopatológicas (pérdida de la masa encefálica, hematoma,
contusión); edad, nivel educativo, personalidad premórbida y otros.
El TCE produce una alteración en el nivel de conciencia, la valoración
de ésta constituye un indicador de la intensidad o severidad de la lesión.
Para su evaluación existen múltiples procederes,1,3
sin embargo, a pesar de la diversidad de instrumentos, en la práctica
clínica se estima de forma universal a partir de la puntuación
de la escala de coma de Glasgow (GCS).4
Al relacionar los resultados obtenidos en esa escala y el rendimiento cognitivo
posterior, estudios realizados1 refieren que
sólo el 20 % de los pacientes con puntuaciones superiores a 8 presentaron
déficit en las funciones cognitivas; de los que obtuvieron puntuaciones
entre 6 y 7, el 63,3 % tuvo déficit y de los que puntearon entre 3 y
4, el 70 % tuvo secuelas cognitivas graves.
Investigaciones más recientes realizadas con metodologías neuropsicológicas
más rigurosas han encontrado porcentajes aún mayores. Otros estudios
han relacionado las puntuaciones obtenidas en la GCS con el grado de ajuste
social y la calidad de vida o el retorno a una actividad laboral productiva.1,5
Otro de los elementos a evaluar en la valoración de la gravedad de la
lesión es el período de amnesia postraumática (APT). En
estudios realizados desde el punto de vista neuropsicológico, la duración
de la amnesia postraumática ha sido relacionada con variables como: el
coeficiente de inteligencia (CI) meses después del accidente; el funcionamiento
cognitivo general; la existencia de problemas persistentes de memoria; la gravedad
de las alteraciones psicosociales y la situación laboral posterior.5,6
Existe un acuerdo general en reconocer que una vez superada la fase aguda del
coma, la duración del período de amnesia postraumática
representa el indicador más preciso para predecir el funcionamiento cognitivo
tras la lesión y para su evaluación existen diferentes instrumentos.1,2,4
Según las características fisiopatológicas se ha demostrado,
en cuanto a las funciones cognitivas, que existe una clara distinción
entre las lesiones extraparenquimatosas y las intraparenquimatosas. Investigaciones
realizadas reflejan que de las personas con hematomas epidurales o subdurales
presentaron déficit cognitivo mínimo el 61 % y el 13,8 %, déficit
grave y de las personas que presentaron contusiones, laceraciones y hematomas
intracerebrales, el 28 % presentó mínimas secuelas cognitivas
frente al 43 % que presentó alteraciones graves.1,7
Las zonas afectadas (extensión y localización) son otros de los
factores de los que va a depender la aparición de alteraciones neuropsicológicas
tras una lesión traumática. Según su localización
topográfica así se comportarán las funciones cognitivas
del sujeto.
Las investigaciones realizadas hasta la actualidad plantean la importancia
de la corteza frontal en procesos como la memoria, atención y funciones
ejecutivas; la corteza temporal ha sido relacionada con la actividad del lenguaje;
la occipital con la percepción visual y la parietal con la atención,
percepción visuoespacial y la visuoconstrucción.
La edad del paciente al sufrir el traumatismo es la variable a la que se ha
prestado mayor atención. Tradicionalmente se ha asociado la mayoría
de la edad con una mayor probabilidad de déficit cognitivo y secuelas
psiquiátricas, según el principio de Kennard, en el cual este
científico señaló que a menor edad en el momento de producirse
la lesión, menor nivel de alteración residual y mayor capacidad
de recuperación. En muchos estudios se han encontrado resultados que
coinciden con esta afirmación; sin embargo, investigaciones más
recientes1,2 sugieren que, sobre todo en niños,
la relación entre edad y nivel de recuperación no es lineal.
Con respecto al nivel educativo, debemos plantear que la educación premórbida
del sujeto tiene marcada influencia en la aparición de alteraciones neuropsicológicas,
pues cuanto mayores sean las habilidades y los recursos cognitivos previos,
mayores serán las posibilidades de emplear estrategias alternativas de
compensación y solución de los déficits que aparezcan con
el traumatismo. En este sentido, investigaciones realizadas8
plantean una correlación positiva entre funcionamiento ejecutivo general
y pruebas globales de inteligencia previa a la lesión.
La personalidad premórbida también influye en las consecuencias
de los TCE. Tras un daño cerebral traumático de intensidad leve
o moderada hay una probable exacerbación de los rasgos de personalidad,
mientras que en los de mayor gravedad suelen preservarse muy pocos rasgos y
aparece el llamado cambio de personalidad postraumático.8,9
La evaluación neuropsicológica de las personas con TCE constituye
uno de los componentes esenciales en el estudio del paciente traumatizado, ya
que permite identificar las alteraciones cognitivas y afectivo-conductuales
que surgen a partir de la lesión, así como las funciones conservadas,
de manera que permita elaborar un programa rehabilitador que posibilite el mayor
grado de autonomía, la reinserción socio-laboral y un aumento
en la calidad de vida del paciente.10,11
Concluyendo, las alteraciones neuropsicológicas que se presentan en
los traumatismos craneoencefálicos pueden ser muy variadas y dependen
de factores relacionados con la gravedad de la lesión, el tipo de daño
cerebral, la localización y la extensión de las zonas afectadas,
las consecuencias fisiopatológicas, y de otros factores relacionados
con el propio individuo como la edad, el nivel de escolaridad y la personalidad
premórbida.
La evaluación neuropsicológica y la rehabilitación cognitiva y psicosocial constituyen eslabones primordiales en el proceso de atención al paciente con daño cerebral traumático.
It is known that at present there is an increasing interest in studying the
consequences of cranioencephalic traumas. Dealing with this topic demands a
multidisciplinary approach in which different specialities, such as neurology,
neurosurgery, neuropsychology, physical medicine and rehabilitation, among others,
take part. The results obtained in recent research were observed. The factors
on which the appearance of neuropsychological alterations depends after the
brain damage of traumatic origin, as well as its relationship with the cognitive
functioning of the patient with this injury, are analyzed in this paper.
Subject headings: CRANIOCEREBRAL TRAUMA/complications; CRANIOCEREBRAL/psychology;
PATIENT CARE; QUALITY OF LIFE.
Recibido: 9 de enero de 2002. Aprobado: 15 de marzo de 2002.
Dra. Yurelis Ginarte Arias. Hospital Clinicoquirúrgico "General
Calixto García", Servicio de Psicología, Avenida Universidad
y calle J, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Master en Psicología de la Salud. Hospital Clinicoquirúrgico
"Gral. Calixto García".
2 Licenciada en Psicología. Policlínico "Guillermo González".