Centro Internacional de Restauración Neurológica
Dr. Liván Rodríguez Mutuberría,1
Dr. Reynaldo Galvizu Sánchez2 y Dr.
Eduardo Álvarez González2
Se presentó un paciente joven masculino que ingresó en el Centro
Internacional de Restauración Neurológica por retraso mental ligero
y epilepsia. Se evaluó minuciosamente y se encontró además,
un hábito marfanoide caracterizado por dolicostenomelia, aracnodactilia,
pectus carinatum, escápula alada y pie plano bilateral. Se consideró
como probables diagnósticos, el síndrome de Marfán, el
de X frágil y la homocistinuria clásica. Los dos primeros se excluyeron
de acuerdo con los datos clínicos y el resultado de los estudios complementarios.
Se concluyó como una homocistinuria clásica, teniendo en cuenta
la asociación de retraso mental ligero, epilepsia, osteoporosis y hábito
marfanoide. Finalmente, el diagnóstico estuvo apoyado por la prueba de
cianuro-nitroprusiato en orina que resultó positiva. Se hizo una breve
revisión de la base patogénica de la enfermedad.
DeCS: HOMOCISTINURIA/diagnóstico; EPILEPSIA; SINDROME DE MARFAN; RETARDO MENTAL; NITROPRUSIATO; CIANUROS.
El término homocistinuria corresponde a una anomalía bioquímica
relacionada con el metabolismo de los aminoácidos (aas); su forma más
común, y la de mayor importancia en el adulto, es la deficiencia de cistationina
beta sintetasa, cuya expresión clínica está conformada
por retraso mental, hábito marfanoide y fenómenos tromboembólicos.1
En la literatura se han reportado hasta 300 casos bien comprobados. Los estudios
de búsqueda en neonatos han conducido a una frecuencia, de 1 por cada
200 000 nacimientos en Estados Unidos, lo que establece la baja frecuencia con
que se presenta esta entidad en la práctica clínica diaria, aunque
países como Irlanda han reportado frecuencias más elevadas, de
1 por cada 40 000 nacimientos.2,3
La enzima afectada es dependiente del fosfato de piridoxal cuyo gen se sitúa
en la región q del cromosoma 21 y su función es facilitar la unión
de homocisteína y serina, para formar cistationina, por lo que ante un
déficit enzimático se acumulan los primeros, disminuyendo la cistationina,
su derivado cisteína y la forma disulfuro de ésta, la cistina.
El grado de actividad enzimática y, a su vez, la intensidad de las manifestaciones
clínicas dependerá de que se trate de una forma homocigótica
o heterocigótica.4
Paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedentes prenatales,
perinatales y posnatales de interés. Presentó retardo en el desarrollo
psicomotor. A los 8 meses desarrolló una crisis convulsiva, del tipo
tónico clónica generalizada en asociación a un cuadro febril
por lo que fue interpretado en aquel entonces como una convulsión febril;
no necesitó tratamiento con anticonvulsivantes. A los 2 años de
edad y sin asociación a fiebre, desarrolló la segunda crisis convulsiva
con igual característica que la primera. Con posterioridad, ha desarrollado
crisis similares, algunas relacionadas con ajustes en el tratamiento anticonvulsivante.
Actualmente se encuentra controlado. Existe retraso escolar manifiesto. Su conducta
es desinhibida, algo pueril, fóbica frente a situaciones estresantes.
Dentro de los antecedentes familiares de interés existe un tío
paterno miope y un tío materno con retraso mental y trastornos de conducta.
El examen físico de este paciente arrojó un hábito marfanoide
caracterizado por extremidades largas desproporcionadas en comparación
con el tronco (dolicostenomelia) (fig. 1), aracnodactilia (fig. 2), pectus carinatum
y escápula alada (fig. 3) pie plano bilateral y escoliosis dorsal. Encontramos,
igualmente, paladar ojival y resultó positivo el signo de Steinberg y
el de Walker - Murdoch. No se pudo demostrar ectopia lentis, pero comprobamos
la existencia de miopía ocular. El resto del examen físico resultó
negativo.
FIG. 1. Dolicoestenomelia.
FIG. 2. Aracnodactilia.
FIG. 3. Escápula alada y pectus carinatum.
Se realizaron estudios de química sanguínea, hemograma, eritrosedimentación,
lipidograma y glucemia, todos los resultados estuvieron dentro de parámetros
normales. El electroencefalograma arrojó un trastorno de carácter
epileptiforme focalizado en región frontotemporal de ambos hemisferios
cerebrales. Según los estudios imagenológicos realizados se comprobó
la existencia de osteoporosis en ambas tibias y la pelvis, y mediante densitometría
ósea, signos de osteopenia en huesos largos y columna. El ecocardiograma
resultó negativo. Le fue aplicado al paciente un test de WAIS con el
cual se obtuvo el diagnóstico de débil mental, ubicado en el rango
de retraso mental ligero. Finalmente se realizó la prueba de cianuro
. nitroprusiato en orina que resultó positiva.
En un principio, valoramos como diagnósticos a tener en cuenta en el
paciente expuesto, los siguientes: síndrome de Marfán, síndrome
de X frágil y la homocistinuria clásica. El primero fue excluido
pues no encontramos daño del aparato valvular del corazón y la
asociación de este síndrome con el retraso mental y la epilepsia
no está bien documentado en la literatura.5
El síndrome de X frágil, igualmente fue excluido porque suele
asociarse a un retraso mental severo y no ligero como el de nuestro paciente
y la presencia de macroquídea es frecuente y no la detectamos en el caso
analizado.6
Consideramos la homocistinuria clásica como el diagnóstico definitivo
ya que como entidad nosológica, se caracteriza por la asociación
de hábito marfanoide, retraso mental ligero y epilepsia, elementos encontrados
en este paciente.7
En cuanto al hábito externo, no solamente suelen encontrarse en estos
enfermos las deformidades esqueléticas descritas con anterioridad, si
no que pueden venir acompañadas de fracturas patológicas relacionadas
con la osteoporosis de huesos largos y columna.7,8
En el paciente no se reportan fracturas, pero se comprobó mediante estudios
complementarios la existencia de descalcificación ósea, lo que
a la edad de este paciente sólo puede explicarse por la entidad planteada.
El retraso mental es un hecho presente hasta en el 80 % de los casos donde incluimos
nuestro paciente, alrededor de 20 % de ellos muestran inteligencia promedio
o por arriba del promedio.9 La epilepsia, generalmente
en forma de convulsiones tónico clónicas generalizadas, se presenta
tan sólo entre el 10 y el 15 % asociado a paroxismos en el electroencefalograma,
como ocurre en este caso.9 Sin duda alguna,
es el fenómeno tromboembólico el que pone en peligro la vida de
los enfermos. Pueden verse afectadas venas y arterias de grande y pequeño
calibre. La muerte súbita por oclusión coronaria se presenta en
el adulto joven con relativa frecuencia, al igual que los accidentes trombóticos
cerebrales o renales que conducen a la muerte del 25 % de los enfermos antes
de los 30 años.9 No se encontró
esta complicación en el paciente.
Fue útil para establecer el diagnóstico, apoyado en la semiología
del caso expuesto, detectar el aumento de productos sulfhidrilo mediante la
prueba de cianuro - nitroprusiato, que resultó positiva.10
A male young patient that was admitted at the International Center of Neurological
Restoration due to mild mental retardation and epilepsy was presented. He was
thoroughly evaluated and it was also found a marfanoid habit characterized by
dolichostenomelia, arachnodactyly, pectus carinatum, winged scapula and bilateral
flat foot. Marfan's syndrome, the fragile X syndrome and the classic homocystinuria
were considered as probable diagnoses. The first two were excluded according
to the clinical data and the result of the complementary studies. It was concluded
as a classic homocystinuria, taking into account the association of mild mental
retardation, epilepsy, osteoporosis and marfanoid habit. Finally, the diagnosis
was supported by the cyanide-nitroprusside test in urine that was positive.
A brief review of the pathogenic basis of the disease was made.
Subject headings: HOMOCYSTINURIA/diagnosis; EPILEPSY; MARFAN SYNDROME; MENTAL RETARDATION; NITROPRUSSIDE; CYANIDES.
Recibido: 28 de mayo de 2001. Aprobado: 7 de agosto de 2001.
Dr. Liván Rodríguez Mutuberría. Centro Internacional
de Restauración Neurológica, Avenida 25 No. 15805, entre 158 y
160, Cubanacán, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico:
livan@neuro.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Medicina.
2 Especialista de I Grado en Neurología.