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Rev Cubana Med 2003;42(6)

Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Matanzas

Supervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica

Dra. Ada de las M. Prior García1 y Dr. Ariel Delgado Ramos2

Resumen

Se efectuó un estudio de cohorte retrospectivo histórico en la consulta de Cardiología del Hospital "Faustino Pérez" de Matanzas, que incluyó a todos los pacientes a quienes se les había diagnosticado una cardiopatía isquémica entre enero del 1997 y diciembre del 2000, extendiéndose su seguimiento hasta diciembre del 2001 para caracterizarlos y determinar los factores pronósticos que inciden en su supervivencia ulterior. Se obtuvieron las curvas de supervivencia acumulada y el tiempo promedio de supervivencia acumulada (54 meses; IC 95 % = 52; 56), con una probabilidad de sobrevivir de 0,86. Los pacientes con peor pronóstico fueron aquellos en los que se asoció una prueba ergométrica diagnóstica con desplazamiento mayor de 2 mm del segmento ST, con la edad avanzada y presencia de hipercolesterolemia.

DeCS: ISQUEMIA MIOCARDICA; TASA DE SUPERVIVENCIA.

Según informes de la OMS, más de 75 % de las muertes de origen cardiovascular corresponden a la cardiopatía isquémica (CI), se ha llegado a considerar como una epidemia emergente en los países desarrollados.1-3

El tratamiento mejorado de enfermedad coronaria parece haber reducido la mortalidad, pero algunas de estas ganancias se pierden con la aparición en etapas más tempranas de la vida, las muertes súbitas y otras enfermedades cardiovasculares, y además, el número creciente de pacientes con enfermedad coronaria que sobreviven aumentan las demandas en servicios de salud para el cuidado a largo plazo.3,4

En Matanzas, también la primera causa de muerte la constituyen las enfermedades del corazón, y dentro de ellas la cardiopatía isquémica, con altas tasas fundamentalmente en su forma principal, el infarto agudo del miocardio (IAM). Sin embargo, se aprecia en el aspecto preventivo un trabajo sostenido en su detección temprana mediante la dispensarización de los pacientes, que en el último lustro ha mejorado ostensiblemente, de 2,9 a 4,2 % (índice deseable: 4-8 %).5

Para el trabajo de prevención de todas las enfermedades no transmisible, y en especial para las que nos ocupan, es particularmente importante el conocimiento de los factores de riesgo y los factores pronósticos; entendiendo como factores pronósticos aquellos que predicen el curso clínico de un padecimiento una vez que la enfermedad está presente.6 La identificación de éstos es de gran interés pues, aunque un número de pacientes puede sobrevivir a las enfermedades cardiovasculares, un elevadísimo porcentaje de ellos quedan incapacitados, se acorta su vida útil para la sociedad y demanda costosos y prolongados tratamientos y cuidados especiales.2,7 El diagnóstico de cardiopatía isquémica implica condiciones desfavorables a corto o mediano plazo, y éstas pueden ser mejores o peores en función del riesgo individual de cada paciente.

Por todo lo antes expuesto nos propusimos obtener la función de supervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica e identificar los factores pronósticos asociados a la enfermedad cardiovascular isquémica.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo histórico en el Hospital Clinicoquirúrgico "Faustino Pérez" de la ciudad de Matanzas, e incluyó todos los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica en una consulta seleccionada del Servicio de Cardiología desde enero de 1997 a diciembre del 2000. De las 557 pruebas realizadas en el período se escogieron 195 pacientes que tuvieron resultado positivo de CI.

Se excluyeron los pacientes con historia clínica de enfermedad vascular encefálica (EVE), claudicación intermitente, y/o enfermedad neoplásica antes de realizarse la prueba ergómetrica diagnóstica (PED).

Se consideró variable dependiente el fallecimiento o no de los sujetos de estudio por cardiopatía isquémica(códigos 410X y I219 de las IX y X (CIE), y variable independiente, los factores de riesgo y/o pronósticos cardiovasculares seleccionados: sexo, edad, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus (DM), hábito de fumar, sobrepeso y obesidad, respuesta isquémica en la ergometría (desplazamiento del ST), reacción hipertensiva en la ergometría, carga de desplazamiento del ST(menor igual de 125 W), y dolor anginoso durante la ergometría.

Además se obtuvo, como variable de medición de resultado, el Tiempo de sobrevida, medido como el tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico de CI y la de terminación del estudio (31 de diciembre del 2001) para los pacientes que no fallecieron.

Para los que sí fallecieron, el tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico de CI y la de defunción según registro del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud Pública.

Los datos se recogieron de una encuesta estructurada y confeccionada por el Servicio de Ergometría y que había sido aplicada por el médico especialista a todo paciente que se realizó la PED.

Se obtuvieron los datos de mortalidad del Registro Automatizado de Defunciones del Departamento de Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud Pública.

Los datos de las variables independientes fueron cruzados con los de la variable dependiente en un enfoque de riesgo en tablas de contingencias y se calcularon para cada una el Riesgo Relativo (RR) y sus intervalos de confianza del 95 %. Para estimar la probabilidad acumulada del tiempo de supervivencia sin complicaciones coronarias mayores fatales se utilizó el método de Kaplan Meier, y se construyeron las curvas de supervivencia acumulada para los pacientes con cardiopatía isquémica y por cada factor pronóstico. La diferencia significativa entre las curvas se estimó por el test de rangos logarítmicos, se consideró significativo el valor del estadístico mayor de 1 y p < 0,05. El efecto independiente de las variables seleccionadas en el tiempo de supervivencia con CI se realizó mediante el modelo de regresión múltiple de riesgos proporcionales de Cox para el evento; la modelación se hizo por eliminación no automática, incluyendo las variables independientes previamente seleccionada con nivel de significación de p < 0,05 o que se consideraron importantes desde el punto de vista clínico o epidemiológico.

Resultados

En la tabla 1 se observa el valor del riesgo relativo para los diferentes factores de riesgo cardiovascular incluidos en el estudio, el dolor precordial con 11,53 con límite inferior para el intervalo de confianza al 95 % de 2,73 y un límite superior de 48,6, le siguió en orden de frecuencia la edad de los pacientes con un valor de 4,8, el hábito de fumar con 4,7 y la desviación del ST con 4,3; todos fueron estadísticamente significativos con un 95 % de confiabilidad. En la tabla 2 se muestra la probabilidad de sobrevivir que aporta cada uno de los factores de riesgo en estudio y el tiempo promedio de supervivencia(en meses), en el primer caso fue de 0,86 y 52 meses en general como promedio. Se identificaron como factores pronósticos, con efecto independiente para el evento de salida (mortalidad por IAM): grupo de edad, colesterol elevado y desplazamiento del ST>2mm.

Tabla 1.Riesgo relativo en pacientes con cardiopatía isquémica según factores de riesgo seleccionados

Factores
RR (IC 95 %)
Chi 2
p
Sexo
3,347 (0,922; 12,153)
3,727
0,054
Edad
4,819 (1,659; 13,995)
9,717
0,002
Colesterol
3,083 (1,039; 9,146)
4,466
0,035
Hábito de fumar
4,741 (1,306; 17,213)
6,590
0,010
Diabetes mellitus
0,724 (0,089; 5,870)
0,092
0,762
Índice de masa corporal
0,538 (0,179; 1,611)
1,260
0,262
Hipertensión arterial
1,716 (0,572; 5,144)
0,948
0,330
Reacción hipertensiva
1,699 (0,567; 5,092)
0,913
0,339
C. desplazamiento del segmento ST
1,139 (1,069; 1,214)
8,516
0,040
Desplazamiento del segmento
ST 4,359 (1,050; 18,091)
4,789
0,029
Dolor
11,533 (2,735; 48,624)
16,341
0,000

Fuente: Encuesta.

Tabla 2. Tiempo y probabilidad de supervivencia en pacientes con cardiopatía isquémica según factores de riesgo seleccionados

Factores

Eventos

Probabilidad supervivencia acumulada

Tiempo de supervivencia promedio (meses)

p

Sexo

F

3

0,9428

55

0,0601

M

13

0,8188

52

Edad

< 35

0

100

-

0,0078

35 – 44

3

0,8556

53

45 – 54

3

0,9170

56

55 – 64

9

0,7483

47

> 65

1

0,75

35

Colesterol

7

0,6575

49

0,0154

No

9

0,9340

54

Hábito de fumar

13

0,7694

51

0,0169

No

3

0,9670

56

Diabetes mellitus

1

0,9000

54

0,7227

No

15

0,8674

54

Índice de masa corporal

> 27

5

0,8844

55

0,2451

< 27

11

0,8348

52

Hipertensión arterial

7

0,8666

54

0,4019

No

9

0,8711

53

Reacción hipertensiva

11

0,8440

51

0,0473

No

5

0,9074

55

C. desplazamiento del segmento ST

< 125 w

16

0,8129

52

0,0057

> 125 w

0

-

-

Desviación del segmento  ST

> 2mm

8

0,6584

43

0,0000

< 2mm

8

0,9086

55

Dolor

6

0,4327

28

0,0000

No

10

0,9057

55

Fuente: Encuesta.

Tabla 3. Factores pronósticos según modelo de regresión múltiple de riesgos proporcionales de Cox

Variables

Riesgo relativo    

       IC 95 %

   p

LI

LS

Sexo

1,7551

0,3432

8,9745

0,4993

Edad

2,5761

1,2698

5,2259

0,0087

Colesterol

4,0678

1,2801

12,9262

0,0174

Hábito de fumar

2,7227

0,5739

12,9166

0,2073

ST >2mm

10,9765

3,3892

35,5490

0,0001

Reacción HTA

1,0084

0,2975

3,4178

0,9893

Fuente: Encuesta.

En la figura 1 se observa la curva general de supervivencia para los pacientes en estudio y en la figura 2, el ajuste multivariado mediante la regresión de Cox de esta curva, donde se aprecia un incremento en la probabilidad de supervivencia (tabla 3).

Fig. 1.Curva de tiempo de supervivencia global.

Fig. 2. Curva de tiempo de supervivencia según modelo de regresión múltiple de Cox.

Discusión

Launbjerg y otros realizaron, en Dinamarca, un estudio de seguimiento durante 10 años a pacientes que ingresaron con precordialgia en Unidades de Cuidados Coronarios y fueron dados de alta como no infartados y compararon su supervivencia con la de los pacientes egresados con diagnóstico positivo de IAM. La mortalidad estimada para 10 años mediante el método de Kaplan Meier fue 58,8 % para infartados y 42 % para los que habían egresado como no infartados y observaron que la mortalidad anual para ambos es 2 veces superior a la de la población general.8 El hecho de que estos estudios de supervivencia se realicen casi de forma exclusiva en pacientes que ya sufrieron un primer IAM, hace imposible la comparación del tiempo de supervivencia acumulada en nuestro grupo de estudio, no obstante, nos atrevemos a afirmar que la supervivencia global fue buena, teniendo en cuenta que los mismos tuvieron altas probabilidades de sobrevivir 54 de los 60 meses que duró el estudio.

Este comportamiento pudiera deberse al hecho de haber sido diagnosticados y dispensarizados tempranamente, que permite, con la intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular, disminuir la aparición de complicaciones coronarias que descienden drásticamente las expectativas de vida de estos pacientes.

Sin lugar a duda, el envejecimiento, que se acompaña de varios reajustes del sistema cardiovascular,9 es un factor que influye desfavorablemente en el pronóstico de supervivencia de los pacientes con CI de ambos sexos, como se observó en el estudio. El pertenecer a un determinado grupo de edad es un marcador de riesgo no modificable, sin embargo, el conocer el comportamiento de la enfermedad en función de esta variable, permitirá identificar, controlar y prevenir en estos sujetos otros factores pronósticos de riesgo coronario que influyen de forma independiente en el desarrollo de un proceso cardiovascular isquémico.

Esta afección tradicionalmente ha aportado mayor letalidad global en el sexo masculino tal y como aparece en este estudio. Se han invocado factores endocrinos, como son los estrógenos en la mujer como factores protectores, los cuales al disminuir durante la posmenospausia igualan el riesgo a fallecer por CI en ambos sexos.10,11

Si existe un factor de riesgo independiente de indiscutible preponderancia en la aparición y el pronóstico de la enfermedad coronaria es el aumento del colesterol plasmático. En una revisión reciente de 9 estudios epidemiológicos,12 utilizando análisis multivariante, se demostró que el efecto independiente del colesterol sobre el riesgo de cardiopatía isquémica se materializa en un incremento del 9,1 % por cada 10 mg/dL de aumento del colesterol sérico, lo que equivale, aproximadamente, a un aumento del 2 % en la tasa de cardiopatía isquémica por cada 1 % de aumento en la concentración de colesterol total plasmático; no se ha descrito una relación similar con el riesgo coronario con ningún otro factor de riesgo.

La DM ha demostrado ser un factor de riesgo para el establecimiento de la enfermedad coronaria con un importante papel en la lesión endotelial como base fisiopatológica de esta enfermedad, pero su presencia no mejoró ni empeoró el pronóstico de los pacientes con CI diagnosticada. Recientemente, Evans y otros 13 demostraron, con curvas de supervivencia de Kaplan Meier, que la cohorte de diabéticos tipo 2 tenía menor riesgo de morir por cardiopatía isquémica comparado con la de pacientes infartados no diabéticos. Estudios realizados en los Estados Unidos por Gu y otros determinan que en el período 1971-93 predominaron los fallecidos de más de 15 años de evolución en pacientes diabéticos.14 Los investigadores en la provincia también reportan que entre 1980 y 1983, el 46,5 % de los diabéticos fallecidos tenían un tiempo de evolución entre 10 y 20 años.15

Ove y otros16 reportan, en su estudio en hombres hipertensos tratados, que estos tienen una probabilidad de supervivencia disminuida para la muerte por cardiopatía isquémica (OR=1,9), aún cuando en los primeros 10 años del seguimiento las diferencias con los individuos normotensos no fueron muy evidentes.

El hecho de que tanto la CI como las enfermedades asociadas a ella (HTA, DM) sean entidades de largo período de evolución entraña la limitación que para este estudio significó tener que constreñirnos al análisis de sólo 5 años, considerando que la continuidad de esta investigación en el futuro deberá profundizar aquellos cambios o aspectos de aparición gradual dependientes del tiempo.

No podemos relacionar significativamente un IMC > 27 con la mortalidad por enfermedad coronaria, ya que en nuestro contexto la obesidad no es un problema de salud con la magnitud que alcanza en otros escenarios de donde procede buena parte de la bibliografía. A más de que a partir de la última pasada década y a tenor de las difíciles condiciones económicas que nos impuso el bloqueo y la desintegración del CAME, un elevado porcentaje de nuestra población disminuyó la ingesta de carbohidratos y grasas saturadas, aumentó la actividad física sistemática y el consumo de vegetales, lo que a la postre funciona como una intervención sobre los estilos y condiciones de vida nocivos para la salud cardiovascular.17

La prueba ergométrica, en su finalidad pronóstica en pacientes con cardiopatía isquémica, está encaminada a identificar los pacientes en los cuales una enfermedad coronaria más severa hace necesario un tratamiento médico y/o quirúrgico más intenso antes de que ocurra un episodio coronario agudo. Turnstall-Pedoe plantea en su trabajo, que al comparar los individuos con trastornos coronarios isquémicos, demostrados por la clínica y la electrocardiografía, con aquellos libres de este antecedente, se observó en los primeros un incremento elevado de riesgo relativo para la muerte por cardiopatía isquémica y por todas las causas.18 La reacción hipertensiva en el curso de la PED está expresando el aumento de la masa miocárdica, fundamentalmente ventricular izquierda, que aparece como mecanismo compensador de una hipertensión sistémica, en muchos casos desconocida por el paciente por ser asintomática, y que se invoca como la principal responsable de la muerte súbita por el daño funcional de esta cavidad.

Estudios realizados por Rivas Estany y otros en pacientes infartados encontraron que se podía predecir mortalidad elevada en aquellos que presentaron desplazamiento a cargas menores de 100 W como expresión de una isquemia residual posinfarto.19 El hecho de que los pacientes de nuestro estudio presentaran asociación significativa entre la supervivencia y el desplazamiento del ST a cargas < 125 W, señala la utilidad de este hallazgo ergométrico para estratificar el riesgo de los pacientes con PED positiva.

El desplazamiento del ST se relaciona fundamentalmente con la extensión de la isquemia,19 por lo cual es elocuente que en pacientes que no han sufrido aún infarto agudo del miocardio , ya exista un déficit del flujo coronario tal que se traduzca en una desviación mayor de 2 mm, la cual en este estudio presentó un riesgo significativo.

En conclusión, se determinó la función de supervivencia global y por estratos, para los individuos en los que se detecta precozmente que padecen cardiopatía isquémica, según los factores seleccionados y se identificaron como factores pronósticos independientes para estos pacientes: la edad, colesterol y desplazamiento del ST mayor de 2mm durante la prueba ergométrica.

Summary

A cohort retrospective historical study of all the patients who had been diagnosed an ischemic heart disease between January, 1997, and December, 2000, was conducted at the office of Cardiology of "Faustino Pérez" Hospital, in Matanzas. Their follow-up was extended to December 2001 to characterize them and to determine the prognostic factors influencing their further survival. The accumulated survival curves and the accumulated survival average time (54 months, IC 95 % = 52;56) were obtained, with a survival probability of 0.86. The patients with the worst prognosis were those among whom an ergometric diagnostic test was associated with displacement of the ST segment over 2 mm at advanced age and presence of hypercholesterolemia.

Subject headings: MYOCARDIAL ISCHEMIA; SURVIVAL RATE.

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Recibido: 3 de noviembre de 2003. Aprobado: 26 de noviembre de 2003.
Dra. Ada de las Mercedes Prior García. Hospital Clinicoquirúrgico "Faustino Pérez," Matanzas, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología.
2 Especialista de II Grado en Bioestadística. Master Informática en Salud.

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