TEMAS ACTUALIZADOS

 

Criterios diagnósticos de la muerte encefálica según la resolución 90 del Ministerio de Salud Pública

Diagnostic criteria of encephalic death according to Resolution 90 from Health Public Ministry

 

 

Calixto MachadoI; Jesús Pérez-NellarII; Claudio ScherleIII

IEspecialista de II Grado en Neurología y Neurofisiología Clínica. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Instituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Neurología. Doctor en Ciencias. Hospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Neurología. Hospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Se presentan los criterios diagnósticos de la muerte con base legal en nuestro país, según la Resolución 90 del Ministerio de Salud Pública. Se consideraron tres posibles escenarios para diagnosticar la muerte: 1) Fuera de los cuidados intensivos (sin soporte vital). Los médicos aplican los criterios cardiocirculatorios y respiratorios clásicos; 2) En situaciones forenses. Se aplican los llamados signos cadavéricos; 3) En condiciones de cuidados intensivos (con apoyo vital). Es cuando se aplican los criterios para determinar pérdida irreversible de las funciones encefálicas, o sea, se lleva a cabo el diagnóstico de la muerte encefálica. No obstante, eso no quiere decir que existen distintos tipos de muerte, pues la Comisión Nacional para la determinación y certificación de la muerte concluyó que existe solo una muerte en el ser humano, y es cuando ocurre una pérdida irreversible de las funciones encefálicas. Una parada cardiorrespiratoria solamente conlleva a la muerte cuando la anoxia y la isquemia son lo suficientemente prolongadas para destruir las estructuras intracraneales, teniéndose en cuenta además la posibilidad de que el sujeto esté bajo el efecto o no de neuroprotectores, como es en los casos de hipotermia accidental. En esa Resolución se decidió mostrar al médico los métodos para diagnosticar la muerte agrupados en los llamados "signos ciertos de la muerte", como se han considerado en los textos clásicos de medicina forense, resumidos en 9 signos. El signo cierto # 9 se refiere a la pérdida irreversible de las funciones integradas en el encéfalo, o sea el diagnóstico de la muerte encefálica, que se describe en este trabajo.

Palabras clave: Muerte, muerte encefálica, signos ciertos de la muerte, pruebas confirmatorias, resolución.


ABSTRACT

Authors showed the death diagnostic criteria legally based in our country, according the Resolution 90 of the Public Health Ministry. Three possible scenarios were considered to diagnose the death: out of intensive care (without vital support). Physicians apply the classic cardio-circulatory and respiratory criteria; in forensic situations the so-called cadaveric signs are applied; in intensive care conditions (with vital support) it is when the criteria to determine the irreversible loss of brain functions are applied, i.e. a diagnosis of brain death is made. However, that no means that there are different types of death, since the National Commission for death assessment and certification concluded that there is only a death in the human being, and it is when happen a irreversible loss of brain functions. A cardio-respiratory arrest only leads to death when anoxia and ischemia are enough prolonged to destroy the intracranial structures, considering also the possibility that subject be or not under the neuroprotection effect, like in the cases of accidental hypothermia. In such Resolution the physicians may to see the methods to diagnose the death grouped in the so called "true signs of death" considered in the classic texts of forensic medicine, summarized in 9 signs. The true sign # 9 is to refer to the irreversible loss the brain functions, i.e. brain death diagnosis, described in this paper.

Key words: Death, encephalic death, true signs of death, confirmative proofs, resolution.


 

 

INTRODUCCIÓN

Durante siglos, la ausencia irreversible de la función cardiorrespiratoria espontánea se consideró como determinante de la muerte del individuo. Sin embargo, con el desarrollo de la terapia intensiva, sobre todo a partir de la segunda mitad del presente siglo, fue posible suplir aquellas funciones reconocidas hasta ese momento como vitales. Esto motivó una verdadera revolución en el concepto de la muerte, cuando la atención se desplazó hacia definiciones basadas en considerar la pérdida definitiva de funciones integradas en el encéfalo.1-6

La contribución francesa en este sentido fue decisiva. A finales de la década de los años 50 un grupo de neurofisiólogos y neurocirujanos de Lyon, describieron una condición que ellos llamaron "muerte del sistema nervioso", caracterizada por: coma apneico, ausencia de reflejos tendinosos y de tronco encefálico, ausencia de actividad bioeléctrica espontánea y después de estímulos eléctricos profundos.7 Estos autores consideraron dicho estado como equivalente a las "preparaciones corazón-pulmón" de los fisiólogos, por lo que justificaron la desconexión del respirador. Unos meses más tarde, dos neurólogos, Mollaret y Goulon, que trabajaban en el Hospital Claude Bernard de París, al estudiar enfermos con lesiones estructurales intracraneales y otros tres con secuelas neurológicas posteriores a un paro cardiorrespiratorio, describieron la misma condición bajo el término de coma dépassé (coma sobrepasado), para referirse a un singular estado más allá del coma profundo.8

El año 1968 fue crucial para los adelantos posteriores en este campo. El 5 de agosto, durante la XXII Reunión Médica Mundial en Sydney, Australia (Declaración de Sydney), se redactó un informe con un cambio radical en relación con el concepto de la muerte.9,10 Ese mismo día, debido a los caprichos de la historia, la Revista de la Asociación Médica Norteamericana (JAMA) publicó el informe del Comité Especial de la Escuela de Medicina de Harvard: Una definición de coma irreversible: nuevo criterio de la muerte. En este informe se publicaron los conocidos Criterios de Harvard.11

Aunque siempre se ha considerado que la primera vez que se aplicaron criterios para el diagnóstico de la muerte encefálica (ME) con vistas a obtener órganos para trasplantes, ocurrió a partir de los Criterios de Harvard, recientemente pudimos demostrar que un cirujano belga, Guy Alexandre de la Universidad católica de Louvain, aplicó un grupo de criterios diagnósticos de ME en un donante, y llevó a cabo el primer trasplante de órganos a partir de un donante en muerte encefálica.12,13

Así surge el concepto de muerte encefálica (ME), sinónimo de muerte del individuo, como "el cese irreversible de las funciones integradas en el encéfalo". Sin embargo, en el futuro se deberá eliminar todo apellido al término muerte, como muerte clínica, muerte biológica, ME, muerte cerebral, etc., ya que da la idea de que existen diferentes tipos de muerte, cuando, como se podrá comprender en el desarrollo de este trabajo, existe sólo una muerte en el ser humano.14,15

Se han descrito tres formulaciones de la muerte orientadas al encéfalo: muerte de todo el encéfalo, muerte del tronco encefálico y formulaciones neocorticales de la muerte. Así, publicamos varios artículos en los que revisamos y criticamos cada una de estas formulaciones, y propusimos una nueva formulación sobre la muerte humana, basada en los mecanismos fisiopatológicos de la generación de la conciencia.4,14,16-18

En los inicios de la década de los 90 se organizó la Comisión Nacional para la Determinación y Certificación de la Muerte que definitivamente dio respuesta al Código Civil actual regular mediante la Resolución No. 90 de Salud Pública.19-21

La Comisión enumeró tres posibles escenarios para diagnosticar la muerte:

1. Fuera de los cuidados intensivos (sin soporte vital). Los médicos aplican los criterios cardiocirculatorios y respiratorios clásicos.
2. En situaciones forenses. Se aplican los llamados signos cadavéricos
3. En condiciones de cuidados intensivos (con apoyo vital). Es cuando se aplican los criterios para determinar pérdida irreversible de las funciones encefálicas, o sea, se lleva a cabo el diagnóstico de la ME.

Pero, eso no quiere decir que existen distintos tipos de muerte, pues la Comisión definió que existe solo una muerte en el ser humano, y es cuando ocurre una pérdida irreversible de las funciones encefálicas. Una parada cardiorrespiratoria solamente conlleva a la muerte cuando la anoxia y la isquemia son los suficientemente prolongadas para destruir las estructuras intracraneales, teniéndose en cuenta además la posibilidad de que el sujeto esté bajo el efecto o no de neuroprotectores, como es en los casos de hipotermia accidental.22-24

En esa resolución se decidió mostrar al médico los métodos para diagnosticar la muerte agrupados en los llamados "signos ciertos de la muerte", como se han considerado en los textos clásicos de medicina forense. Es por eso que la resolución cuenta con dos anexos.20

El primer anexo incluye los primeros ocho signos ciertos de la muerte. El signo I cierto se refiere a la ausencia irreversible de la función respiratoria, que debe valorarse en el conjunto de signos clínicos que presente el sujeto, ya que como signo aislado carece de validez. El signo II se refiere al cese de la función circulatoria, que comprende la parada cardíaca y de la circulación periférica. Los signos ciertos III-VIII agrupan un número de signos cadavéricos de la muerte, empleados fundamentalmente en medicina forense. Por supuesto, la comisión decidió no ahondar más desde el punto de vista metodológico, para la comprensión de los signos ciertos I al VIII, ya que se han tratado ampliamente en textos y publicaciones de medicina forense. El segundo anexo incluye el signo cierto IX de la muerte, que se refiere a la "pérdida irreversible de las funciones encefálicas", o sea el diagnóstico de la ME.

 

DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE ENCEFÁLICA

Precondiciones para la realización del diagnóstico

1. Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el SNC compatible con la situación de ME.
2. Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica, el paciente debe cumplir con los siguientes requisitos:

- La tensión arterial sistólica no debe ser menor de 90 mm.
- Si el paciente está en choque ("shock"), debe lograrse una estabilidad hemodinámica antes de aplicar los criterios diagnósticos.
- Oxigenación y ventilación adecuadas.
- Temperatura corporal central mayor que 32 ºC.
- Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del SNC, que pudieran causar el coma.
- Ausencia de bloqueadores neuromusculares.

Criterios diagnósticos de la pérdida irreversible de las funciones encefálicas

1. Coma arreactivo. Ausencia de respuesta motoras o vegetativas a los estímulos dolorosos aplicados en el territorio de los nervios craneales, por lo que las posturas de descerebración y de decorticación excluyen el diagnóstico. La presencia de actividad motora de origen medular espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la ME.
2. Ausencia de reflejos troncoencefálicos: reflejos fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno.
3. Prueba de atropina: no cambio de la frecuencia cardíaca después de la infusión intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina.
4. Apnea. Demostrada mediante la prueba de la apnea, se comprueba que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PCO en sangre arterial sea superior a 60 mmHg.
5. Período de observación. Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se recomienda repetir la exploración neurológica según los siguientes períodos:

-A las 6 h en los casos de lesión destructiva conocida.
-A las 24 h en los casos de encefalopatía anóxica.
-Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del SNC, el período de observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo con la vida media de los fármacos o sustancias presentes y las condiciones biológicas generales del paciente.
-Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales.

Condiciones que dificultan el diagnóstico de la pérdida irreversible de las funciones encefálicas

Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar o complicar el diagnóstico clínico de ME, al impedir que la exploración neurológica se realice de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:

1. Pacientes con lesiones graves del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.
2. Intolerancia a la prueba de la apnea.
3. Hipotermia (temperatura central < 32 ºC), no corregible.
4. Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del SNC.
5. Niños menores de año de edad.

Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico

Desde un punto de vista científico no son obligatorias, pero se indica su uso en las siguientes situaciones:

1. Las referidas como condiciones que dificultan el diagnóstico de ME.
2. Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen.
3. Con el objetivo de complementar el diagnóstico y de acortar además el período de observación, se recomendaría la realización de alguna prueba instrumental.
4. En el caso particular de que la etiología causante del coma sea de localización infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma, potenciales evocados multimodales y el electrorretinograma, o prueba de flujo sanguíneo cerebral).
5. El número y tipo de pruebas diagnósticas instrumentales a realizar deben valorarse de forma individual, de acuerdo con las características particulares de cada caso y las contribuciones diagnósticas de las técnicas empleadas.

Las pruebas instrumentales de diagnóstico son de dos tipos:

1. Pruebas que evalúan la función neuronal:

-Electroencefalografía (EEG)
-Potenciales evocados multimodales (PEM) y el electrorretinograma (ERG).

2. Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral (FSC):

- Arteriografía cerebral de los cuatro vasos.
- Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
- Angiogramagrafía cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta.
- Angio-TAC y TAC-Perfusión
- Doppler transcraneal (DTC)

La Comisión propuso utilizar la batería de potenciales evocados (PEV) y el electrorretinograma (ERG) para evaluar la ausencia de actividad bioléctrica cerebral,25-30 (figs. 1, 2, 3, 4 y 5) y el DTC para determinar la ausencia de FSC (figs. 6 y 7), teniendo en cuenta que ambos grupos de estudios se complementan como pruebas confirmatorias.31-34

 

 

 

 

 

No obstante, estudios recientes llevan a considerar la Angio-TAC y la TAC-Perfusión como técnicas que pueden pasar a ser las pruebas que se consideren el estado del arte ("state of the art") para evaluar la ausencia de FSC.35,36

Diagnóstico de la ME en situaciones no complicadas

Ante un coma de etiología conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran dificultar el diagnóstico clínico, un paciente que presente una exploración clínica de ME y una prueba instrumental de soporte diagnóstico concluyente puede diagnosticarse de ME sin precisar el período de observación.

Diagnósticos de la ME en situaciones especiales

En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnóstico clínico, cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen, y cuando exista una lesión causal que sea primariamente infratentorial, además de la exploración neurológica deberá realizarse, al menos, una prueba instrumental de soporte diagnóstico confirmatorio.

Recién nacidos, lactantes y niños

El diagnóstico clínico de ME en recién nacidos, lactantes y niños se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos de succión y búsqueda. En neonatos, especialmente los pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables.

El período de observación varía con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas:

- Neonatos pretérmino. Aunque no existen recomendaciones internacionalmente aceptadas, se deben realizar dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas, separados por al menos 48 h. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia del flujo sanguíneo cerebral.
- Recién nacido a término hasta dos meses. Se deben realizar dos exploraciones clínicas y dos electroencefalogramas separados por al menos 48 h. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba confirmatoria.
- Desde dos meses a un año. Dos exploraciones clínicas y dos EEGs separados por al menos 24 h. La segunda exploración clínica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra, por medio de una si se realiza una prueba confirmatoria.
- Entre uno y dos años. Dos exploraciones clínicas separadas por 12 h (en presencia de lesión destructiva) o 24 h (cuando la causa del coma es encefalopatía anóxico-isquémica). Estos períodos de observación pueden reducirse si se dispone de una prueba confirmatoria.

Certificado de defunción

Al aplicarse los criterios neurológicos de diagnóstico de muerte, el médico no expedirá el certificado de defunción hasta que no se hayan cumplido cada uno de ellos, para lo cual consignará aquella hora que coincide con la conclusión de este proceder.

 

CONSIDERACIONES FINALES

El advenimiento de la cirugía de los trasplantes de órganos, primero con el trasplante del riñón en los años 60 y después, y todavía de forma más dramática, con el trasplante del corazón en los años 70 y 80, provocó un interés especial en determinar la muerte basada en criterios neurológicos.12,13,37 Sin embargo es importante subrayar que el concepto de muerte encefálica (ME), sinónimo de muerte del individuo, no surgió para beneficiar la trasplantología, sino que fue una consecuencia del desarrollo de la terapia intensiva.38

Sin embargo, vale señalar que el diagnóstico de la muerte está vinculado a lo más digno de la naturaleza humana, con el derecho del hombre a vivir y a morir dignamente. Pero si esos cuerpos, ya cadáveres, a los cuales se les diagnostica la ME, sinónimo de muerte del individuo, se pueden convertir en donantes para otros a los cuales la trasplantología sí puede brindar esperanzas de vida, nos lleva a enunciar un lema que ha guiado nuestro trabajo:6 Al diagnosticar la muerte también luchamos por la vida.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pallis C. Brainstem death. Handbook of Clinical Neurology: Head Injury. Amsterdam: Elsevier Science Publisher, BV; 1990. p.441-96.

2. Walker AE, Molinari GF. Criteria of cerebral death. Trans Am Neurol Assoc. 1975;100:29-35.

3. Machado C. Consciousness as a definition of death: its appeal and complexity. Clin Electroencephalogr. 1999;30(4):156-64.

4. Machado C, Shewmon DL. Brain Death and Disorders of Consciousness. New York: Kluwer Academics/Plenum Publishers; 2004.

5. Machado C, Korein J, Ferrer Y, Portela L, De la C Garcia M, Manero JM. The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. J Med Ethics. 2007;33:197-200.

6. Machado C. Brain Death. A Reappraisal. New York: Springer; 2007.

7. Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. Diagnosis of death of the nervous system in comas with respiratory arrest treated by artificial respiration. Presse Med. 1959;67:87-8.

8. Mollaret P, Goulon M. Coma dépassé (preliminary memoir). Rev Neurol (Paris). 1959;101:3-15.

9. Machado C, Korein J, Ferrer Y, Portela L, Garcia MD, Chinchilla M, et al. The declaration of Sydney on human death. Journal of Medical Ethics. 2007;33(12):699-703.

10. Gilder S. Twenty-second World Medical Assembly. Br Med J. 1968;3:493-4.

11. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337-40.

12. Machado C. The first organ transplant from a brain-dead donor. Neurology. 2005;64(11):1938-42.

13. Machado C. The first organ transplant from a brain-dead donor. Reply. Neurology. 2006;66(3):461.

14. Machado C. Death on neurological grounds. J Neurosurg Sci. 1994;38(4):209-22.

15. Machado C. Una nueva definición de la de muerte según criterios neurológicos. En: Esteban A, Escalante A, editores. Muerte Encefálica y Donación de Órganos. Madrid: Comunidad Autónoma de Madrid; 1995. p. 27-51.

16. Bernat JL. The definition, criterion, and status of death. Semin Neurol. 1984;4(1):45-51.

17. Machado-Curbelo C. Do we defend a brain oriented view of death?. Rev Neurol. 2002;35(4):387-96.

18. Korein J, Machado C. Brain death - Updating a valid concept for 2004. Brain Death and Disorders of Consciousness. 2004;550:1-14.

19. Machado-Curbelo C. A new formulation of death: definition, criteria and diagnostic tests. Rev Neurol. 1998;26(154):1040-7.

20. Machado C. Resolución para la determinación y certificación de la muerte en Cuba. Rev Neurol. 2003;36(8):763-70.

21. Machado C. Determination of death. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2005;49(4):592-3.

22. Landau WM, Schneider S, Machado C, Longstreth Jr WT, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al. Randomized clinical trial of magnesium, diazepam, or both after out-of-hospital cardiac arrest. Neurology. 2003;60:1868-9.

23. Safar PJ, Tisherman SA. Suspended animation for delayed resuscitation. Curr Opin Anaesthesiol. 2002;15(2):203-10.

24. Oberhammer R, Beikircher W, Hermann C, Lorenz I, Pycha R, dler-Kastner L, et al. Full recovery of an avalanche victim with profound hypothermia and prolonged cardiac arrest treated by extracorporeal re-warming. Resuscitation. 2008;76(3):474-80.

25. Machado C. Multimodality evoked potentials and electroretinography in a test battery for an early diagnosis of brain death. J Neurosurg Sci. 1993;37(3):125-31.

26. Machado C, Santiesteban R, Garcia O, Coutin P, Beurgo MA, Roman J, et al. Visual evoked potentials and electroretinography in brain-dead patients. Doc Ophthalmol. 1993; 84(1):89-96.

27. Machado C, Valdés P, García O, Coutin P, Miranda J, Roman J. Short latency somatosensory evoked potentials in brain-dead patients using restricted low cut filter setting. J Neurosurg Sci. 1993;37(3):133-40.

28. Guérit JM, Tourtchaninoff M De, Hantson P, Mahieu P. Multimodality evoked potentials in the differential diagnosis of brain death. In: Machado C, editor. Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death). Amsterdam: Elsevier Science, BV; 1995. p. 119-26.

29. Facco E, Machado C. Evoked potentials in the diagnosis of brain death. Adv Exp Med Biol. 2004;550:175-87.

30. Machado C. Evoked potentials in brain death. Clinical Neurophysiology. 2004;115(1):238-9.

31. Machado C. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004;63(12):2457-8.

32. Machado C. Variability of brain death determination guidelines in leading US neurologic institutions. Neurology. 2008;71(14):1125.

33. Jonkman EJ, Mosmans PC. Doppler haematotachograph: problems in interpretation and new applications. Clin Neurol Neurosurg. 1977;80(1):33-45.

34. Wang K, Yuan Y, Xu ZQ, Wu XL, Luo BY. Benefits of combination of electroencephalography, short latency somatosensory evoked potentials, and transcranial Doppler techniques for confirming brain death. Journal of Zhejiang University-Science B. 2008;9(11):916-20.

35. Young GB, Shemie SD, Doig CJ, Teitelbaum J. Brief review: the role of ancillary tests in the neurological determination of death. Can J Anaesth. 2006;53(6):620-7.

36. Heran MKS, Heran NS, Shemie SD. A review of ancillary tests in evaluating brain death. Canadian Journal of Neurological Sciences. 2008;35(4):409-19.

37. Barnard CN. The operation. A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Cape Town. S Afr Med J. 1967;41(48):1271-4.

38. Machado C, Korein J, Ferrer Y, Portela L, Garcia MDLC, Manero JM. The concept of brain death did not evolve to benefit organ transplants. Journal of Medical Ethics. 2007;33(4):197-200.

 

 

Recibido: 3 de julio de 2009.
Aprobado: 20 de julio de 2009.

 

 

Dr.C. Calixto Machado. Instituto de Neurología y Neurocirugía. 29 y D. Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. Correo electrónico: braind@infomed.sld.cu