TRABAJO ORIGINAL

 

Concordancia entre diagnósticos de ingreso y egreso y calidad de la historia clínica de urgencias

 

Correspondence between admission and discharge diagnostics and quality of emergency medical history

 

 

Daylén Pérez Moreno, Raúl Chávez Vega, Sonia Espinosa Mojena, Saúl Armenteros Terán

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: la evaluación de la calidad de la historia clínica resulta un eficaz instrumento de control de la calidad del proceso asistencial.
Objetivo: correlacionar la calidad de la anamnesis, del examen físico en el cuerpo de guardia, el horario de ingreso y la estadía hospitalaria, con los diagnósticos al ingreso y egreso.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo transversal en 292 historias clínicas de pacientes ingresados de urgencia en el Servicio de Medicina del Hospital "Joaquín Albarrán" durante seis meses. Se estableció la concordancia entre los diagnósticos al ingreso y egreso con la calidad de la anamnesis y el examen físico, estadía hospitalaria y horario de ingreso.
Resultados: se encontró concordancia diagnóstica en 57,9 % de los pacientes, en 74,1 % de los que tuvieron anamnesis correcta y en el 61,6 % con examen físico correcto. En el horario matutino ingresó el 75 % de los casos con concordancia diagnóstica y el 76,6 % sin concordancia ingresó en horario nocturno. La concordancia diagnóstica fue del 87,2 % en los pacientes con estadía menor de 4 días.
Discusión: la concordancia diagnóstica fue notablemente mayor en los pacientes que tuvieron una corta estadía, ello coincidió con una mayor calidad de la anamnesis y el examen físico; se corrobora la utilidad de la historia clínica como instrumento que permite precisar la calidad del proceso asistencial.
Conclusión: la concordancia entre los diagnósticos al ingreso y egreso se asocia con una mayor calidad de la anamnesis y del examen físico en el cuerpo de guardia y con una estadía hospitalaria más corta, principalmente en pacientes ingresados en el horario matutino.

Palabras clave: anamnesis; examen físico; urgencias; diagnóstico de ingreso - egreso; estadía hospitalaria.



ABSTRACT


Introduction: evaluation of the quality of medical records is an effective instrument for controlling the quality of the care process.
Objective: correlate the quality of the clinical history, physical examination in the emergency room, hours of admission and hospital stay, with diagnoses at admission and discharge.
Methods: a cross-sectional descriptive study was conducted in 292 medical records of patients admitted to emergency room in the Department of Medicine at Joaquín Albarrán Hospital for six months. The concordance between the diagnoses at admission and discharge with the quality of the anamnesis and physical examination, hospital stay, and admission hours was established.
Results: diagnostic correlation was found in 57.9 % of patients, 74.1 % of those who had correct anamnesis and 61.6% had proper physical examination. 75% of cases with diagnostic correlation entered in the morning hours and 76.6 % with no correlation entered at night. Diagnostic correlation was 87.2 % in patients stay less than 4 days.
Discussion: the diagnostic correlation was significantly higher in patients who had a short stay, this coincided with a higher quality of anamnesis and physical examination; the usefulness of clinical history as an instrument which allows to determine the quality of the care process is confirmed.
Conclusion: the correlation between diagnoses at admission and discharge is associated with higher quality of anamnesis and physical examination in the emergency room and a shorter hospital stay, mainly in patients admitted during the morning hours.

Keywords:
anamnesis; Physical exam; emergencies; admission-discharge diagnosis; hospital stay.


 

 

INTRODUCCIÓN

La evaluación de la calidad de la historia clínica (HC) se emplea cada vez más en los hospitales como instrumento de control de la calidad del proceso asistencial.1,2 La Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera la HC y, dentro de ella la HC del Cuerpo de Guardia (microhistoria), como un conjunto de formularios en los cuales se registran en forma detallada y ordenada las observaciones relacionadas con la salud de una persona.3

La evaluación clínica en el cuerpo de guardia está dirigida a establecer un diagnóstico precoz. La necesidad o no de ingreso y la estadía hospitalaria dependen en no poca medida de un correcto diagnóstico inicial.4,5 El diagnóstico del servicio de urgencias coincidirá con el diagnóstico al egreso entre el 80 y el 95 % de los pacientes si se han realizado convenientemente los procedimientos de la anamnesis y el examen físico.5,6

El promedio de estadía es de los más importantes indicadores de eficiencia de la gestión hospitalaria.7,8 Si la anamnesis y el examen físico registrados en la microhistoria son correctos y detallados, la estadía hospitalaria probablemente será breve.8,9

Con el presente estudio nos proponemos correlacionar la calidad de la anamnesis, del examen físico en el cuerpo de guardia, el horario de ingreso y la estadía hospitalaria, con los diagnósticos al ingreso y egreso.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de 292 HC de pacientes ingresados de urgencia en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán" desde el 1 de enero al 30 de junio de 2011. Se registraron los diagnósticos inicial y al egreso, calidad de la anamnesis y del examen físico realizados en el cuerpo de guardia, estadía hospitalaria y horario de ingreso. La calidad de la anamnesis se clasificó en tres categorías: se evaluó de bien si se describieron correctamente y de manera legible los síntomas y signos, de regular si la descripción de los síntomas fue poco legible o insuficiente, y de mal si era ilegible o no se realizó la descripción de los síntomas. La calidad del examen físico se evaluó de bien cuando se describieron de forma legible el examen de las mucosas, tejido celular subcutáneo, aparatos respiratorio y cardiovascular, abdomen, sistema nervioso central y cualquier otro signo que presentara el paciente; se evaluó de regular cuando fue poco legible y el examen estaba incompleto, pero se describieron los signos que presentaba el paciente y de mal cuando el examen no se realizó, era ilegible o no se registraron los signos que justificaron el diagnóstico inicial.

Se consideraron tres categorías de concordancia diagnóstica entre el diagnóstico al ingreso y al egreso: diagnóstico coincidente, diagnóstico no coincidente, pero con diagnóstico correcto del síndrome y diagnóstico erróneo.

El horario de ingreso del paciente se clasificó en tres grupos: horario de la mañana, de 7 a.m. a 2.59 p.m.; horario de la tarde: de 3 p.m. a 10.59 p.m. y horario nocturno, de 11 p.m. a 6.59 a.m.

La estadía hospitalaria se clasificó en cuatro grupos: 4 días o menos, de 5 a 7 días, de 8 a 14 días y 15 días y más.

Se correlacionó el nivel de concordancia diagnóstica con la estadía hospitalaria y con el horario de ingreso del paciente. El procesamiento y análisis de los datos se realizó utilizando el Sistema Estadístico SNPS utilizando distribuciones de frecuencia con cálculo de frecuencias absolutas y relativas para los datos cualitativos. Para las variables cualitativas se calcularon los porcentajes. Para determinar asociación entre el nivel de concordancia diagnóstica y el resto de las variables del estudio se utilizó la prueba de chi cuadrado con un nivel de significación estadística del 95 % (p ≤ 0,05).

 

RESULTADOS

En la tabla 1 se analiza la concordancia del diagnóstico al ingreso con la calidad de la anamnesis y el examen físico. El diagnóstico fue concordante mayoritariamente en los pacientes a los que se les realizó una anamnesis correcta y/o un examen físico correcto, lo que ocurrió en el 74,1 % y en el 61,6 % de los casos, respectivamente.

En la tabla 2 se observa que la concordancia diagnóstica entre los diagnósticos al ingreso y egreso estuvo presente en el 57,9 % del total, con predominio de los atendidos en el horario de la mañana seguidos, en orden decreciente, por los atendidos en la tarde y en la noche. En los casos con el diagnóstico erróneo predominaron los pacientes atendidos en el horario nocturno (76,6 %) y en menor grado, los atendidos en el horario de la tarde. Las diferencias entre los niveles de concordancia y los horarios de atención fueron estadísticamente significativas (p= 0,000).

En la tabla 3 vemos que el nivel de concordancia entre los diagnósticos al ingreso y egreso fue mucho más alto en los pacientes que tuvieron una estadía hospitalaria corta (4 días), en 41 de los 47 pacientes, para un 87,2 % y fue significativamente menor en el resto (p= 0,0000).

 

DISCUSIÓN

Se encontró concordancia entre el diagnóstico inicial y el diagnóstico al egreso en más del 57 % de los pacientes, pero el diagnóstico erróneo se presentó en una proporción no despreciable de ellos (16,1 %). Estos hallazgos son comparables con los del estudio de Espinosa y otros, los cuales constataron coincidencia en más de la mitad de los casos,10 pero son inferiores a los reportados por otros autores.11,12 Por el contrario, Tudela y otros, en una investigación análoga, hallaron que el 88,1 % tenía un diagnóstico coincidente y solamente 4,6 % tenía un diagnóstico erróneo. El error más frecuente fue una valoración clínica insuficiente.13 En otra investigación, estos mismos autores concluyeron que los errores diagnósticos más comunes son el motivo de consulta inexacto, la anamnesis incorrecta y el examen físico insuficiente.14 Suarez y otros, evaluaron la calidad de los interrogatorios y su asociación con la certeza diagnóstica y encontraron que los errores más frecuentes fueron los relacionados con el completamiento de la información, presente en el 44-68 % de las entrevistas. Sin embargo, no hallaron significación estadística entre los errores de completamiento de la información y la certeza del diagnóstico nosológico.15 En nuestro estudio, la concordancia entre los diagnósticos al ingreso y al egreso y la buena calidad de la anamnesis fue estadísticamente significativa. Asimismo, encontramos que la peor calidad de la anamnesis se asoció con menor concordancia diagnóstica.

En el análisis de la calidad del examen físico encontramos preponderancia de los exámenes evaluados de bien. Suarez y otros, en una investigación sobre el mismo tema, encontraron errores en diversos aspectos de la realización del examen físico, pero ninguno de ellos se asoció de manera estadísticamente significativa a diagnósticos erróneos.16

Nuestros resultados revelan que la concordancia diagnóstica estuvo significativamente relacionada con la calidad de la anamnesis y del examen físico.

En la muestra que estudiamos predominaron los pacientes atendidos en el horario de la mañana. Las diferencias entre los niveles de concordancia de acuerdo con los horarios de atención fueron estadísticamente significativas, predominaron los casos atendidos en la mañana con diagnóstico concordante. El diagnóstico fue erróneo en más del 40 % de los casos atendidos en horario nocturno. No encontramos reportes con los que comparar este resultado, pero un estudio español concluyó que la calidad de la atención médica fue inferior en los días feriados y fines de semana,17 se necesitan investigaciones que exploren con profundidad esta problemática. Varios estudios realizados en instituciones cubanas encontraron que la mayor demanda de atención médica se presenta durante el horario laboral. Sin embargo, los estudios realizados en el extranjero informan una demanda más elevada en horario extralaboral.18,19 Se requieren investigaciones que profundicen en las causas de esta incongruencia.

En nuestra investigación, la concordancia diagnóstica fue notablemente mayor en los pacientes que tuvieron una corta estadía, ello coincidió con una mayor calidad de la anamnesis y el examen físico; por el contrario, se encontró menor concordancia diagnóstica en los grupos con estadía más prolongada. Espinosa y otros, igualmente señalan una mayor estadía en los pacientes con menor coincidencia diagnóstica.10

En conclusión, la concordancia entre los diagnósticos al ingreso y al egreso en los pacientes ingresados de urgencia en Medicina Interna es elevada, principalmente en aquellos en los que la anamnesis y el examen físico fueron realizados correctamente, los que ingresan en el horario de la mañana y los que tienen corta estadía hospitalaria.


Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en la realización y publicación del presente trabajo.

 

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Recibido: 15 de diciembre de 2015.
Aceptado: 5 de febrero de 2016.

 

 

Daylén Pérez Moreno. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán", calle 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. daylinperez@infomed.sld.cu