III. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

 

3. 1. Medición de la presión arterial

La medición de la PA debe cumplir requisitos importantes para hacerla con exactitud, pues a punto de partida de esta serán precisadas las conductas apropiadas que se tomarán individualmente:

· El paciente descansará 5 minutos antes de que se le mida la PA y no debe haber realizado ejercicios físicos intensos, fumado o ingerido comida, cafeína o bebidas alcohólicas por lo menos 30 minutos antes de la medición.

· Debe estar sentado y con el brazo apoyado a nivel del corazón. En casos especiales puede medirse en posición supina. En ancianos y diabéticos deberá además medirse la PA de pie.

· El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos 2/3 partes de la circunferencia del brazo, el cual estará desnudo.

· Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.

· Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito; la columna de mercurio o la aguja va descendiendo lentamente, a una velocidad aproximada de 2 a 3 mmHg/s.

· El primer sonido (Korotkoff I) se considera la PAS, y la PAD la desaparición de este. (Korotkoff V). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones más próximas a la aparición o desaparición de los ruidos.

· En el caso de los niños y adolescentes se debe tener en cuenta que el brazal del esfigmomanómetro debe cubrir las 2/3 partes de la longitud del brazo, no redondear las cifras de PA y la utilización del 5to ruido de Korotkoff como PAD, con excepción de algunos niños en que los ruidos tiendan a no desaparecer, en los que se utilizará el 4to ruido.

Se debe efectuar dos lecturas, separadas por 2 minutos como mínimo. Si la diferencia entre estas difiere en 5 mmHg debe efectuarse una tercera medición y promediarlas. Verificar en el brazo contralateral y tomar la lectura más elevada.

3.1.1. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)

Es la toma continua de la PA durante 24 horas, con el empleo de equipos electrónicos que automáticamente ejecutan mediciones periódicas y programadas de la PA y permiten establecer su ritmo circadiano. La cifra más baja de PA corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 am y 12:00 m; se mantiene hasta aproximadamente las 6:00 pm en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada.

En la mayoría de las personas, hipertensos o no, la PA disminuye entre 10 y 20 % durante la noche en relación con las cifras promedio del día. Cuando se cumple esta condición se considera a la persona como "dipper", si no se cumple se define como "no dipper". Se describen otros patrones circadianos de la PA como el dipper inverso, dipper acentuado, la HTA nocturna y la HTA al despertar.4

El MAPA es útil para:

· Evaluar pacientes con HTA resistente o refractaria.

· Evaluar hipertensos controlados, con progreso de LOD.

· Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de la PA durante el descanso.

· Valoración de la variabilidad de la PA en consulta y en el domicilio.

Mediante el MAPA se consideran cifras de HTA cuando:4

· Los promedios totales son superiores a 130 mmHg para la PAS y 80 mmHg la PAD.

· El promedio diurno es superior a 135 mmHg para la PAS y/o de 85 mmHg para la PAD.

· El promedio nocturno es mayor de 120 mmHg de PAS y de 70 mmHg de PAD.

3.1.2. Automedida de la presión arterial (AMPA)

Se define como las mediciones de la PA por personas no profesionales de la salud, por el propio paciente o sus familiares, lo que evita la reacción de alerta que supone la presencia de personal sanitario, principalmente del médico. Para esto se utilizan equipos electrónicos ideados al respecto, o los tradicionales esfigmomanómetros de mercurio o aneroides.

Existen en el mercado tres tipos diferentes de esfigmomanómetros digitales que tienen la ventaja de disminuir el posible error humano que se puede producir por la irregularidad del insuflado manual motivado por insuficiente entrenamiento o por la incorrecta detección en la escucha de los pulsos de Korotkoff. Estos equipos electrónicos son diseñados para el brazo, muñeca o dedo; los dos últimos son los menos confiables.12

Una variante de estos equipos más sofisticada es la que se utiliza en el MAPA, preferentemente con el brazalete en el brazo, donde el equipo registra automáticamente la PA por 24 horas o más con intervalos programables de 20 o 30 min. La operación de estos equipos, después de ajustado al brazo del sujeto, está determinada por un botón de arrancada del proceso de medición y los resultados aparecen en un visualizador o display, que ofrece la presión sistólica, diastólica y la frecuencia cardiaca. La mayoría de estos equipos permiten también el almacenamiento de las mediciones en sus memorias internas. Los pacientes deberán ser entrenados acerca del uso del equipo seleccionado con orientaciones verbales y por escrito. La AMPA permite recoger un número variable de mediciones de la PA, en distintos días y momentos del día, con cuyos valores se realiza un promedio, el cual ofrece información cercana a la del MAPA, excluyendo los valores de la PA durante el sueño.12

Para la evaluación inicial de las cifras de PA por automonitoreo y el efecto del tratamiento será necesario registrar mediciones al menos 3 veces a la semana en dos momentos del día: en la mañana (antes de la ingestión del fármaco si está bajo tratamiento) y en la tarde (antes de la comida). En cada ocasión se harán 2 lecturas separadas entre sí por 1 a 2 minutos, se tomará en cuenta el promedio de varios días de registro y deberá descartarse el registro del primer día. Para el seguimiento a largo plazo será suficiente con uno o dos registros semanales, mejorando la participación del individuo en el seguimiento y cuidado de su salud. Debe evitarse el sobreuso de este método y los ajustes al tratamiento no autorizados por personal sanitario a cargo del paciente. Nunca se emplearán lecturas aisladas con fines diagnósticos. Se informará a los usuarios que los valores de PA cambian en cada registro y que no deberán alarmarse si de forma aislada se registran determinaciones muy altas o muy bajas. No se obtendrán registros de buena calidad en pacientes con arritmias severas o con trastornos del movimiento. Algunos pacientes opinan que los dispositivos digitales "no son confiables" al encontrar discrepancias entre los registros dentro y fuera de la consulta. El entrenamiento a enfermeras y personal no sanitario permitirá una mayor inserción de la AMPA en la práctica diaria y mejorará la difusión de las recomendaciones correctas.4,12

En la actualidad estos equipos están sometidos a un riguroso proceso de evaluación, publicándose con regularidad los modelos que han sido validados para uso clínico y ambulatorio.4 (www.seh-lelha.org y www.dableducational.com)

3. 2. Historia clínica y examen físico

La evaluación inicial de cada paciente hipertenso está dirigida a:

· Evaluar el RCV identificando otros FRC o enfermedades asociadas que permitan definir un pronóstico y aplicar la terapéutica más adecuada.

· Precisar y evaluar la presencia de LOD y su extensión si la hubiera.

· Identificar las causas de la PA y detectar posibles causas de HTA secundaria.

· Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.

Los datos para la evaluación serán obtenidos a través de la historia clínica, el examen físico y los medios diagnósticos empleados. Esta evaluación clínica, en el paciente debutante con esta afección, debe realizarse sin el uso de fármacos, excluyendo los casos de HTA grave o con complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares. En personas mayores, pacientes diabéticos y en caso de otras entidades en las que la hipotensión ortostática es frecuente o sospechada, se recomienda medir la PA de 1 a 3 min después que el paciente se coloque en bipedestación. La medición de la PA debe combinarse siempre con la medición de la frecuencia cardiaca, ya que los valores de la frecuencia cardiaca en reposo son predictores independientes de complicaciones CV mórbidas y mortales en varias entidades, incluida la HTA.3


Historia clínica

Anamnesis:

· Historia familiar o del paciente de PA elevada, enfermedades cardiacas, renales, cerebrovasculares o DM.

· Tiempo de duración de la HTA y cifras que ha alcanzado.

· Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que han sido utilizados.

· Historia de cómo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios físicos, cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere.

· Otros factores de riesgo: dislipidemias, hábito de fumar, obesidad, intolerancia a los carbohidratos, bajo peso al nacer.


Examen físico:

· Tres mediciones de la PA en la forma ya señalada (para diagnóstico).

· Calcular el índice de masa corporal (IMC): peso corporal (en kg)/talla (en m)2 y clasificarlo según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en:

- Peso bajo: < 18,5 kg/m2

- Normal: 18,5-24,9 kg/m2

- Sobrepeso: intervalo de 25-29,9 kg/m2

- Obeso: = 30 kg/m2

· Examen del fondo de ojo. Buscar retinopatía. Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keit y Wagener:4

- Grado I: estrechamiento arterial.

- Grado II: signo de Gunn (entrecruzamiento arteriovenoso patológico).

- Grado III: hemorragias y/o exudados.

- Grado IV: hemorragias y/o exudados con papiledema.

· Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores, dilatación de la aorta.

· Examen del aparato respiratorio buscando entre otros signos broncoespasmo o estertores húmedos.

· Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides.

· Examen del corazón precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamaño del corazón, elevación del precordio, clicks, soplos y arritmias.

· Examen de las extremidades, precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales periféricos, soplos y edemas.

· Circunferencia de cintura medida en bipedestación, en el punto medio entre el borde costal inferior (última costilla inferior) y el borde superior de la cresta iliaca.

· Examen neurológico de tener sospecha clínica de afectación neurológica.

3. 3 Investigaciones

Al paciente se le deberá realizar un mínimo de exámenes que garanticen una adecuada confirmación del diagnóstico, obtener evidencia de la presencia de FRC adicionales, buscar causas de HTA secundaria y descartar la presencia de LOD, lo que permitirá al médico establecer una adecuada estrategia terapéutica.

Como ha sido reconocido, las causas definidas de HTA que son potencialmente curables alcanzan menos del 5 % del total, por lo que la realización de exámenes para el diagnóstico no debe significar costosas investigaciones innecesarias que no justifiquen una adecuada evaluación individual, clínica y epidemiológica de cada paciente. Un exagerado uso de medios diagnósticos aumenta la posibilidad de falsos positivos. Efectuar estudios adicionales se justifica solo cuando existan síntomas y signos típicos de posibles causas definidas.


Exámenes de laboratorio

Exámenes básicos:

· Análisis de orina (sedimento) y albuminuria (microalbuminuria o proteinuria según corresponda)

· Creatinina sérica con estimación del filtrado glomerular teórico.

· Colesterol sérico total, LDL colesterol (cLDL), HDL colesterol (cHDL) y triglicéridos (TG).

Pruebas adicionales según la historia médica, exploración física y hallazgos en las pruebas sistemáticas:

· Rayos X de tórax, fundamentalmente si el paciente tiene larga historia de fumador o de enfermedad pulmonar.

· Prueba de tolerancia a la glucosa o hemoglobina glucosilada (HbA1c) según criterio clínico.

· Monitorización de la PA en el domicilio y ambulatoria de 24 h.

Otras pruebas adicionales para consultas especializadas

3. 4. Búsqueda del daño orgánico asintomático

Es conocido que durante años la HTA cursa de forma asintomática, en esta etapa del proceso continuo de la enfermedad vascular es importante la búsqueda del daño orgánico asintomático pues determina el RCV. Hay marcadores reconocidos de daño orgánico como la microalbuminuria, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la presencia de placas de ateroma carotídeas y el aumento de la velocidad de la onda de pulso, que tienen una relación directa con la mortalidad cardiovascular independiente de cualquier modelo de estratificación de riesgo, lo cual justifica que en la evaluación del paciente con HTA se busque activamente y con periodicidad el daño asintomático en órgano diana.3,4,10,11,13


Corazón

Electrocardiografía. Se recomienda realizar ECG a todos los pacientes hipertensos para detectar HVI: índice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 > 3,5 mV), índice modificado de Sokolow-Lyon (onda S más amplia + onda R más amplia > 3,5 mV), RaVL > 1,1 mV, producto de la duración por el voltaje del QRS de Cornell (> 244 mV*ms), arritmias o enfermedad cardiaca concomitante. El Holter de 24 h está indicado cuando haya sospecha de arritmias.3,4 (Recomendación I, Evidencia B)

Ecocardiografía. El ecocardiograma es más sensible que el ECG en la detección de la HVI a pesar de las conocidas limitaciones técnicas y de la pericia del explorador. Está ampliamente probado que existe relación continua entre el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y el RCV y a su vez la detección de la HVI mejora la estimación del RCV y renal.14 Una buena evaluación del ventrículo izquierdo (VI) por ecocardiografía en pacientes hipertensos incluye mediciones lineales del grosor de la pared interventricular septal y posterior y del diámetro telediastólico interno. Mientras que la medición de la masa ventricular izquierda (MVI) indexada por tamaño corporal permite identificar la HVI, el grosor relativo de la pared o el cociente pared/radio categoriza la geometría (concéntrica o excéntrica). Aunque la relación entre MVI y RCV es continua, los valores umbral de 95 g/m2 de área de superficie corporal para las mujeres y 115 g/m2 para los varones se utilizan ampliamente para confirmar la presencia de HVI o puede considerarse también valores de pared posterior o tabique interventricular mayores de 11 milímetros.15 De los patrones geométricos del VI en el paciente hipertenso la hipertrofia concéntrica, la hipertrofia excéntrica y el remodelado concéntrico predicen un aumento de la incidencia de ECV, de ellos la hipertrofia concéntrica es el predictor más potente del aumento de riesgo.4,15,16 (Se expone en la Tabla 5 los diferentes patrones geométricos del VI en el paciente hipertenso). Además, la HTA se asocia a alteraciones de la relajación y el llenado del VI, definidos en términos generales como disfunción diastólica. La disfunción diastólica inducida por la HTA se asocia a la geometría concéntrica y per se puede inducir síntomas o signos de insuficiencia cardiaca (IC), incluso cuando la fracción de eyección sigue siendo normal.15,16

Se debe considerar realizarle ecocardiograma en la evaluación inicial al paciente hipertenso con RCV alto, a los de RCV moderado con sintomatología clínica sugestiva de afectación cardiovascular o por sospecha electrocardiográfica y a los niños siempre que exista la disponibilidad técnica.4,15,16 (Recomendación IIa, Evidencia B)

Otras técnicas de detección de daño cardiaco. En centros especializados y en función del problema médico del enfermo pudiera realizarse: imagen cardiaca por resonancia magnética y estudios de la isquemia miocárdica o de carga aterosclerótica (electrocardiografía de esfuerzo, gammagrafía de perfusión miocárdica, calcio coronario) o dosificación del péptido atrial natriurético en pacientes con insuficiencia cardiaca, pero no se recomiendan su uso en la práctica clínica diaria. 3,4 (Recomendación III, Evidencia C)


Arterias

Presión de pulso. Se define como la diferencia entre la PAS y la PAD, se expresa en mmHg y se considera un indicador de la distensibilidad arterial. A partir de estudios observacionales, como el de Framingham,17 se conoce que la PP aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres, de forma paralela al incremento de la PAS, sobre todo en la población mayor de 60 años. Este hallazgo se fundamenta en el hecho demostrado de que con la edad se producen cambios en la evolución de la PAS y PAD, de manera tal que el componente sistólico de la PA aumenta lentamente entre los 50 y 59 años y muy rápidamente después, mientras que el componente diastólico aumenta hasta los 50 años y posteriormente tiende a disminuir. Estos cambios de comportamiento basados en alteraciones hemodinámicas propias del incremento de la edad, originarían el aumento progresivo y lento de la PAS y de la PP. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la elevación de la PP es un marcador de eventos cardiovasculares tanto en la población normotensa como en la hipertensa. Aunque en la actualidad no es posible definir la PP normal, diferentes estudios poblacionales han puesto de manifiesto que una PP superior a 60 mmHg se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, constituyendo un marcador independiente de RCV. Resulta entonces en un marcador de RCV de muy fácil obtención por lo que se recomienda calcular la PP en todos los hipertensos y considerarla elevada en los pacientes con 60 años o más si PP = 60 mmHg.4,18,19 (Recomendación I, Evidencia B)

Ecodoppler carotídeo. Es conocido que el grosor de la íntima media (GIM) o la presencia de placas de ateroma predice la incidencia de ictus e infarto miocárdico agudo (IMA), independientemente de los FRC tradicionales.4,20 Se debe considerar realizar ecografía carotídea en los centros donde se disponga de la tecnología y del personal preparado para determinar el GIM carotídeo (> 0,9 milímetros) o la presencia de placas de ateroma en la evaluación inicial del paciente hipertenso con RCV alto, en el diabético, en la LOD y en el anciano.4,20,21 (Recomendación IIa, Evidencia B)

Velocidad de la onda de pulso. La rigidez arterial extendida y el fenómeno de la reflexión de la onda se han identificado como los determinantes fisiopatológicos más importantes de la HTA sistólica aislada y el aumento de la PP con el envejecimiento. 18 La velocidad de la onda de pulso carotídeo femoral es la prueba estándar para la determinación de la rigidez aórtica. La relación entre la rigidez aórtica y las complicaciones es continua. En pacientes hipertensos, la rigidez aórtica tiene un valor predictivo independiente de eventos cardiovasculares mortales y no mortales. Se considera un umbral > 10 m/s como estimación conservadora para las alteraciones significativas de la función aórtica en pacientes hipertensos de mediana edad.4,21 Se debe considerar la determinación de la velocidad de la onda de pulso carotídeo femoral en los centros donde se disponga de la tecnología y el personal, en la evaluación inicial del paciente hipertenso con RCV alto, en el diabético, en la LOD y en el anciano.4,18 (Recomendación IIa, Evidencia B)

Índice tobillo-brazo. Tiene un valor predictivo de complicaciones cardiovasculares y de la mortalidad cardiovascular e indica enfermedad arterial periférica (EAP) y aterosclerosis avanzada cuando tiene valores bajos (< 0,9 milímetros). 4,18,21 Se debe considerar el cálculo del índice tobillo-brazo en los centros donde se disponga de la tecnología y el personal preparado, en la evaluación inicial del paciente hipertenso con RCV alto, en el diabético, en la LOD, en el anciano y en el paciente con sospecha clínica de EAP.4,18,21 (Recomendación IIa, Evidencia B)

Otros métodos. En la detección del daño vascular subclínico se han utilizado, para investigaciones, otros métodos cuyo uso no se recomienda en la práctica clínica diaria por su escasa disponibilidad y su alto coste, por ejemplo: el aumento del cociente pared/lumen determinado en tejidos subcutáneos obtenidos mediante biopsia de glúteo, el aumento del calcio coronario, cuantificado mediante tomografía computarizada de alta resolución cardiaca y diferentes técnicas para medir la disfunción endotelial.4 (Recomendación III, Evidencia C)


Riñón

Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular teórica o estimada. Es conocida la relación directa entre el grado de afectación renal, las complicaciones de las ECV y la mortalidad cardiovascular. Se recomienda realizarles creatinina sérica a todos los pacientes hipertensos para calcular la tasa de filtración glomerular estimada mediante la fórmula abreviada de "modificación de la dieta en la enfermedad renal" (MDRD) o la fórmula de Cockcroft-Gault.3,4,22 (Recomendación I, Evidencia B)

Albuminuria. La microalbuminuria en pacientes diabéticos y no diabéticos predice la aparición de complicaciones cardiovasculares y tiene una relación continua con la mortalidad cardiovascular. Se recomienda en la evaluación inicial a todos los pacientes hipertensos realizarles test para la determinación de microalbuminuria.4,22 (Recomendación I, Evidencia B)

Otros métodos. La dosificación de cistatina C, si bien permite estimar la afectación renal en la HTA debe ser utilizada solo en centros especializados y no se recomienda su utilización rutinaria en la evaluación del paciente hipertenso.4,22 (Recomendación III, Evidencia C)


Cerebro

Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN). Si bien es conocida la relación entre la HTA, la incidencia de ictus y el daño cerebral asintomático y que estos medios permiten en el paciente con deterioro cognitivo o motor detectar infartos cerebrales silentes, infartos lacunares, microsangrados y lesiones en sustancia blanca, dado el alto coste y la disponibilidad de estos medios diagnósticos no se recomienda su uso en la evaluación inicial del paciente hipertenso y solo se deben utilizar en centros especializados, en dependencia del cuadro clínico del enfermo.3,4,23-25 (Recomendación III, Evidencia C)


Ojo

Fondo de ojo. A pesar de la gran variabilidad, incluso en caso de expertos se debe considerar la realización del fondo de ojo a todos los pacientes hipertensos.23-25 (Recomendación IIa, Evidencia C)

 

Resumen de las recomendaciones

3. 5. Formas secundarias de hipertensión arterial

En el 95 % de los pacientes con HTA en la edad adulta, esta se clasifica como primaria o esencial, solo en 5 % de los hipertensos es posible determinar una causa de esa afección; cuando eso es posible se tiene una alta probabilidad de curar definitivamente la enfermedad, de ahí, la importancia de pesquisar y detectar la posible causa en todo paciente hipertenso y de tener presentes las principales formas de presentación de esta modalidad de hipertensión.3,4 La HTA secundaria puede deberse a afecciones endocrinas, renales, vasculares y otras; dentro de estas, las enfermedades más frecuentes que cursan con HTA secundaria se encuentran las siguientes:

· Afecciones endocrinas: feocromocitoma, enfermedad de Cushing, hiperaldosteronismo, enfermedades del tiroides y paratiroides.

· Afecciones renales: estenosis de arteria renal, glomerulopatías, enfermedad renal poliquística, enfermedad del parénquima renal.

El médico debe conocer las expresiones clínicas, resultados de los exámenes básicos de laboratorio y otros que orientan a profundizar en la pesquisa y diagnóstico de alguna de esas afecciones que pueden ser causa de HTA secundaria y dirigir consecuentemente las acciones para su identificación, teniendo en cuenta que algunas de ellas pueden ser curables o tener una terapéutica específica para su control. Muchas de estas afecciones se comportan como HTA resistente o de difícil control, lo que, unido a determinadas manifestaciones clínicas o hallazgos en los exámenes básicos, orienta al diagnóstico de una HTA secundaria.3,4 Sirven de orientación en este sentido los datos siguientes:

· Ingesta de fármacos o sustancias como anticonceptivos orales, regaliz, carbenoxolona, nebulizadores nasales vasoconstrictores, cocaína, anfetaminas, glucocorticoides y mineralocorticoides.

· "Cara de luna llena", obesidad, vergeturas violáceas (enfermedad de Cushing).

· Taquicardia, adelgazamiento, exoftalmos (hipertiroidismo).

· Historia personal o familiar de enfermedad renal, infección del tracto urinario, hematuria, abuso de analgésicos (enfermedad del parénquima renal).

· Masa abdominal, albuminuria (poliquistosis renal).

· Episodios de debilidad o espasmos musculares (hiperaldosteronismo).

· Soplo abdominal, HTA descontrolada en el anciano (estenosis de arteria renal).

· Soplo sistólico interescapular, ausencia de pulso femoral (coartación de la aorta).

· Roncador nocturno, obesidad (apnea obstructiva del sueño).

Una vez sospechada una HTA secundaria, se hace necesario indicar las investigaciones dirigidas al esclarecimiento de esos diagnósticos.