IV. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

En el tratamiento de la HTA la premisa fundamental debe ser la individualización de la terapéutica. Existen dos tipos de tratamientos: el no farmacológico y el farmacológico.

4. 1. Tratamiento no farmacológico o modificaciones del estilo de vida

Las intervenciones relativas a modificar estilos de vida constituyen el eje central de la prevención de la HTA y forman parte indisoluble del tratamiento integral del paciente hipertenso. Todos los hipertensos deben realizar modificaciones en el estilo de vida, estas tienen un impacto positivo tanto en el control de la PA como en el tratamiento con fármacos antihipertensivos; su principal cuestionamiento radica en la inestable adherencia a largo plazo. Los cambios en el estilo de vida pueden retrasar o prevenir de forma segura y eficaz la HTA en personas no hipertensas, retrasar o prevenir el tratamiento farmacológico en pacientes con HTA de grado 1 y contribuir a la reducción de la PA en pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico, lo que permite una reducción de número y dosis de fármacos antihipertensivos. Además del efecto de control de la PA, los cambios en el estilo de vida contribuyen al control de otros FRC y otras afecciones crónicas.3,4,26

Las modificaciones en el estilo de vida se resumen en:

4. 1. 1. Reducción y control del peso corporal

Entre los factores que originan un aumento de la PA en la infancia, el sobrepeso es posiblemente el más importante, dado que aumenta en más del 50 % el riesgo de que se desarrolle HTA.27,28 Múltiples estudios observacionales, epidemiológicos, así como el análisis de diversos ensayos clínicos reportan el efecto beneficioso cardiovascular (incluida la HTA) que resulta de la reducción de peso corporal en los pacientes con sobrepeso y obesos (se recomienda aproximadamente 5 kg) con independencia del método utilizado para su obtención.3,4,29 (Recomendación I, Evidencia A)

Es importante conocer, además, la distribución de la grasa en el cuerpo, especialmente en el abdomen, pues esta se asocia con mayor RCV. Para evaluar la distribución de la grasa se sugiere utilizar la circunferencia de la cintura la cual se considera riesgo si es = a 102 cm en los varones (para hispanos 94 cm) y en las mujeres = a 88 cm.30 En niños y adolescentes se utilizan, a partir de los 8 años de edad, las tablas cubanas de circunferencia de la cintura y para los menores de esa edad el índice cintura-cadera. El valor calórico total de la dieta estará en dependencia del sexo, edad, actividad física, estado de salud y peso corporal. Existe evidencia fuerte que muestra la asociación entre el patrón alimentario y la salud, de manera que un patrón alimentario saludable se asocia con disminución del RCV. Un patrón de alimentación significa tipos de alimentos, calidad, cantidad, formas de preparación e interacción entre ellos, así como las bebidas que habitualmente debe ingerir o consumir un individuo diariamente.31 La distribución de macronutrientes en la dieta debe ser: 50-60 % de carbohidratos del tipo complejo (viandas, frijoles, arroz, pastas, entre otros), evitar carbohidratos simples (azúcar, miel, melaza, refrescos), 15 al 20 % de proteínas alto valor biológico (1g/kg x peso corporal); 30 % de grasas, se prefiere sustituir la grasa saturada (manteca) por no saturadas (aceites vegetales) y existe evidencia de que esto se asocia con reducción del RCV.4,32 Los aceites de pescado tienen un efecto benéfico sobre los TG. En relación con el colesterol de la dieta, diversos estudios epidemiológicos refieren que su aumento se asocia con riesgo de HTA y es mayor en los pacientes hipertensos, y que aumenta los niveles plasmáticos de colesterol total y de cLDL sin efecto sobre los niveles de TG.4

El plan de alimentación debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente según edad, sexo, estado metabólico, situación biológica (embarazo), actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales, situación económica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen. Debe ser fraccionado: los alimentos se distribuirán en 5 porciones diarias: desayuno (nunca debe faltar y debiera constituir la principal comida del día), merienda, almuerzo, merienda, comida o cena. La fibra dietética contenida en frutas, vegetales, granos integrales y cereales encontrada en múltiples estudios clínicos se asocia con una disminución de la mortalidad cardiovascular independiente de la raza o la edad de los individuos estudiados.4,32 Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente. Los jugos se deben ingerir preferentemente como sobremesa sin añadirles azúcar, pero no para calmar la sed.

Se recomienda un patrón alimentario que enfatice en la ingestión de vegetales, frutas, granos enteros, con poca grasa y granos refinados, carne de aves de corral, pescado, aceites vegetales y legumbres y limitar la ingesta de dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas.3,4 (Recomendación I, Evidencia A)

4. 1. 2. Reducción de la ingesta de sal

Existe evidencia de la relación causal entre la ingesta de sal y la PA; además, el consumo excesivo de sal puede contribuir al desarrollo de HTA resistente. Entre los mecanismos que relacionan la ingesta de sal con el aumento de la PA, se incluye el aumento de volumen extracelular y de la resistencia vascular periférica, debido en parte a la activación del sistema simpático. Los hábitos dietéticos adoptados en las primeras fases de la vida, en particular una alta ingesta de sal, son factores que favorecen la elevación de la PA. Se recomienda en adultos restringir la ingesta de sal a 5 g diarios, lo que equivale a una cucharadita de postre rasa de sal per cápita/día y en niños restringir el consumo de sodio diario a 1,2 g/día para niños de 4 a 8 años de edad y 1,5 g/día para niños mayores, lo que equivale aproximadamente a 1 cucharadita rasa de postre para los mayores de 8 años y ½ cucharadita para los de 4 a 8 años. 3,4,26,28 (Recomendación I, Evidencia A)

Entre los alimentos que se deben evitar por ser ricos en sodio se encuentran la carne, leche, mariscos, embutidos, galletas, pan, rositas de maíz con sal añadida, maní, salsas y sopas en conservas, queso, mantequilla, mayonesa. La cocción de estos puede reducir el contenido de sodio, desechando el líquido de cocción.

La mayoría de los vegetales y frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio: berenjena, melón de agua, quimbombó, calabaza, piña, ciruelas, plátano fruta, fruta bomba entre otras.

4. 1. 3. Realizar ejercicios físicos regularmente

Existe evidencia de que el sedentarismo favorece la obesidad y el RCV y fuerte evidencia de que la actividad física aeróbica sistemática puede ser beneficiosa tanto para la prevención como para el tratamiento de la HTA y la reducción del RCV.32 En niños y adolescentes el ejercicio físico mejora la función vascular y reduce la PA. Se recomienda realizar ejercicios aeróbicos (correr, montar bicicleta, trotes, natación), de 45 a 60 minutos al día, de actividad física moderada la mayoría de los días de la semana, pudiendo ser todos los días. Se puede indicar caminata rápida 100 metros (una cuadra), 80 pasos/minutos, durante 40 a 50 minutos. En niños y adolescentes se recomienda realizar 40 minutos actividad física aerobia (puede ser de 30 a 60 minutos), de 3 a 5 días, o en la mayoría de los días. Deben identificarse actividades físicas que el niño disfrute y se comprometa a realizar regularmente. Limitar actividades sedentarias a menos de 2 horas por día, como ver TV, videojuegos, computadoras, etc. Se recomienda la práctica sistemática de ejercicio, al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado 3 o 5 días por semana.3,4 (Recomendación I, Evidencia A)

4. 1. 4. Dejar de fumar

El consumo de tabaco se asocia con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y su eliminación reporta beneficios al reducir la mortalidad por ECV aterosclerótica a cualquier edad. Los efectos nocivos del tabaquismo no se limitan al fumador. Existe evidencia también de los efectos nocivos para la salud de los fumadores pasivos. El tabaco causa un incremento agudo de la PA y la frecuencia cardiaca que persiste más de 15 minutos después de fumar un cigarrillo, como consecuencia de la estimulación del sistema nervioso simpático a nivel central y en las terminaciones nerviosas. Se ha descrito un cambio paralelo de las catecolaminas plasmáticas y la PA, además de alteración barorrefleja, relacionados con el tabaco. Se recomienda que a todos los fumadores se les aconseje dejar de fumar.3,4,32,33 (Recomendación I, Evidencia A)

4. 1. 5. Limitar la ingestión de bebidas alcohólicas

Las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de otros nutrientes (energía vacía). Es muy poco el beneficio potencial que puede producir el alcohol, vinculado con pequeños aumentos de los niveles de cHDL, en relación con sus efectos negativos. En el caso de la HTA representa un importante factor de riesgo asociado a esta, incrementa la probabilidad de enfermedad vascular encefálica, así como propicia una resistencia a la terapia hipotensora.34 Si bien el consumo moderado puede ser inofensivo, el consumo excesivo se asocia tanto con elevación de la PA como con aumento del riesgo de ictus. Se recomienda eliminar el consumo de alcohol, si es necesario, limitarse a menos de 1 onza de etanol (20 mL), lo que significa: 12 onzas (350 mL) de cerveza o 5 onzas (150 mL) de vino o 1 1/2 onzas (45 mL) de ron. En las mujeres y en personas de bajo peso el consumo debe limitarse a menos de 15 mL por día, pues son más susceptibles a sus efectos negativos.3,4 (Recomendación I, Evidencia A)

4. 1. 6. Otras sugerencias en la dieta

Potasio. Aumentar la ingestión de potasio. Una dieta elevada en potasio favorece la protección contra la HTA y permite un mejor control de aquellos que la padecen. Un exceso de potasio condiciona un aumento en la excreción de sodio. Los requerimientos mínimos de potasio para personas sanas son de 2 000 mg o 2 g/día por persona. La alimentación habitual garantiza el suministro de potasio, superior a los requerimientos mínimos. Alimentos ricos en potasio: frutas (toronja, naranja, limón, melón, mandarina); vegetales (tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinaca, col, etc.), leche y sus derivados, carnes (res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.), hígado, viandas (boniato, ñame, papa, plátano verde, etc).35

Calcio. Numerosos estudios han demostrado la asociación de dietas con bajos niveles de calcio con incrementos de la prevalencia de HTA.3,4 Es por ello beneficioso mantener niveles adecuados en la ingesta. Se aconsejan 800 mg/día/persona para adultos. Para embarazadas y madres que lactan se recomiendan 400 mg/día/persona de forma adicional.

Nutrientes antioxidantes. Existen reportes contradictorios de ensayos clínicos relacionados con el probable efecto beneficioso sobre los niveles de PA de la vitamina E, vitamina C y de los polifenoles presentes en el vino tinto, té y chocolate.4 La mayoría de los antioxidantes se encuentran en alimentos vegetales, lo que explica que se debe incluir frutas, verduras, legumbres, hortalizas y cereales integrales en nuestra dieta para lograr el efecto protector contra diversas enfermedades. 36,37 Carotenoides: ß caroteno en verduras, frutas amarillas, anaranjadas y rojas; ß cripoxantina en las frutas cítricas; luteína en hojas de vegetales verdes como la espinaca, acelga, brócoli, licopeno en el tomate, vitamina C en frutas como la grosella, guayaba, fresa, los cítricos, mango, piña y melón, en verduras y hortalizas como la col, pimiento, perejil, tomate, vitamina E en frutos secos como la almendra, ajonjolí y maní, en aceites vegetales como el de girasol, soya, algodón. Ciertos minerales: Zinc en carnes, pescados, huevos. Selenio en carnes, pescados y mariscos.

Antioxidantes no nutrientes: Son compuestos fenólicos y polifenólicos, presentes en vegetales, vino tinto, uva, té, y frutas. Los flavonoides están presentes en la cebolla, ajo, aceituna, salvia, café.

 

Resumen de las recomendaciones

4. 2. Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico se indicará acorde a las cifras de PA y al RCV inicial en cada paciente. Para iniciar y mantener el tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta la edad del paciente, sus necesidades individuales y dosis, el grado de respuesta al tratamiento y las enfermedades o factores comórbidos que puedan influir en la respuesta al tratamiento (alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.), así como las formulaciones terapéuticas de fácil administración y óptima eficacia para garantizar una mejor adherencia al tratamiento. Las más adecuadas son aquellas que logren reducir las cifras de PA durante las 24 horas. Lo ideal es mantener más del 50 % de sus niveles de máximo efecto durante el día. Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o más fármacos, se recomienda fraccionar las dosis y distribuir los fármacos en las distintas horas del día.

Las principales drogas usadas en el tratamiento de la HTA según estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes con HTA, cuyos resultados se registran en los más importantes metaanálisis divulgados en la literatura médica y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la HTA, son: los diuréticos tiazidicos, los bloqueadores de los canales del calcio (AC), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y los BB, por lo que son adecuados y están recomendados para instaurar o mantener el tratamiento antihipertensivo, en monoterapia o combinados.3,4 (Recomendación I, Evidencia A)

Otros medicamentos como los alfabloqueadores, los simpaticolíticos centrales, los antagonistas adrenérgicos periféricos y los vasodilatadores directos, se consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento de la HTA, algunos de ellos reservados para situaciones muy específicas.

4. 2. 1. Elección de los fármacos antihipertensivos

Desde hace décadas existe evidencia sostenible de que el tratamiento farmacológico en la HTA reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves como el ictus, IMA, IC y otras muertes cardiovasculares. Además, se conoce que la regresión de la LOD como la HVI y la microalbuminuria puede ir acompañada de una reducción de las complicaciones mortales y no mortales.3,4 Como ya se explicó el enfoque principal en el paciente hipertenso debe estar centrado en su RCV y de esa misma forma la estrategia terapéutica a aplicar, esto se resume en la Tabla 6.

En los pacientes hipertensos con alto riesgo CV independientemente de las cifras de PA la evidencia sostiene que la PA es un componente considerable del RCV y por ello se recomienda la pronta instauración de tratamiento farmacológico, al mismo tiempo que se implementan cambios en el estilo de vida.3,4 (Recomendación I, Evidencia A)

En los pacientes con HTA de grado 1 o 2 de riesgo moderado varios estudios han mostrado reducciones significativas de las tasas de ictus, aunque los estudios hasta la fecha son escasos, por lo que se debe considerar la instauración de tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando no se logra control de la PA en varias consultas tras un periodo razonable de varias semanas de implementación de cambios en el estilo de vida (6 a 8 semanas).3,4 (Recomendación IIa, Evidencia B)

En los pacientes hipertensos con RCV bajo la implementación de los cambios en el estilo de vida pueden extenderse a varios meses (hasta 3 meses), siempre que se pueda mantener vigilancia en consulta regularmente, de no lograr control de la PA se debe considerar instaurar tratamiento antihipertensivo.3,4 (Recomendación IIa, Evidencia B)

La falta de evidencia no permite recomendar la instauración de tratamiento antihipertensivo para individuos jóvenes con elevación aislada de la PA, pero requieren una vigilancia estrecha y recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida.3,4 (Recomendación III, Evidencia C)

En el caso de la prehipertensión no hay consenso universal en la comunidad científica, por una parte, existe evidencia que parece sostener las bondades del tratamiento antihipertensivo en estos pacientes en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular, pero por otra, un número no despreciable de investigaciones han adolecido de diseños adecuados para validar sus resultados.38-40

En el paciente prehipertenso con diabetes o con LOD, múltiples investigaciones han puesto de manifiesto que el tratamiento antihipertensivo se asocia a una reducción de episodios cardiovasculares mortales y no mortales.41-43 También hay indicios de que, en los pacientes con DM con aumento de la excreción urinaria de proteínas, el uso de fármacos con un efecto antiproteinúrico directo, como los inhibidores del sistema renina angiotensina disminuyen el deterioro de la función renal y mejoran el RCV incluso en pacientes en los que la PA no está elevada.44-48

En los pacientes con prehipertensión y RCV bajo se debe recomendar la aplicación de medidas intensas de modificación del estilo de vida manteniendo estrecha vigilancia de la PA dada la probabilidad relativamente alta de que progresen a HTA4 (Recomendación I, Evidencia C) y en los que tengan prehipertensión con RCV moderado con LOD o DM se puede considerar el uso de fármacos antihipertensivos en especial los que tienen probada eficacia en la protección contra la LOD y en la aparición de la proteinuria en la DM.44-48 (Recomendación IIb, Evidencia C).

No está claro si un enfoque terapéutico similar puede ser beneficioso también en individuos con prehipertensión y RCV moderado por tener 3 factores de riesgo adicionales o más que no sean diabéticos o no tengan LOD, por lo que no se recomienda la instauración de tratamiento antihipertensivo.3,4 (Recomendación III, Evidencia C)

A lo ya señalado existen evidencias sólidas del uso de un determinado fármaco antihipertensivo en situaciones específicas,3,4 las cuales recomendamos en la Tabla 7.

(Recomendación I, Evidencia A)

 

Resumen de las recomendaciones

4. 2. 2. Monoterapia y tratamiento combinado

Solo un pequeño número de pacientes con HTA logran un adecuado control de la PA con un solo fármaco antihipertensivo, la mayoría dado su RCV y el grado de la PA requiere habitualmente tratamiento combinado de 2 o más fármacos, con la precaución de no utilizar 2 fármacos del mismo grupo farmacológico. Es indiscutible que lograr control de la PA con monoterapia ofrece ventajas relacionadas con una mejor adherencia y menos costes, así como el poder atribuirle probables efectos adversos. Por otra parte, al empezar con el tratamiento combinado podemos obtener una respuesta más rápida y eficaz sobre todo en pacientes con PA basal muy alta o RCV alto, además de disminuir los efectos secundarios y proporcionar mayores beneficios que los ofrecidos por un solo fármaco.3,4 (Recomendación IIb, Evidencia C)

Tanto si se comienza con monoterapia como si se hace con una combinación de fármacos, las dosis se pueden aumentar gradualmente si fuera necesario para lograr el objetivo de la PA; si este no se alcanza con la combinación de 2 fármacos a dosis máximas, se puede considerar otra combinación de fármacos o añadir un tercero. No obstante, en pacientes con HTA resistente, si se prescribe un fármaco sobre otro, es importante vigilar estrechamente los resultados, y se debe sustituir cualquier compuesto manifiestamente ineficaz o mínimamente eficaz, antes que mantenerse en una estrategia automática de adición sucesiva de fármacos. Se recomienda, cuando sea necesario, utilizar combinaciones sinérgicas de los fármacos antihipertensivos, así como tener en cuenta sus contraindicaciones y utilizarlos a las dosis recomendadas internacionalmente.3,4 Tablas 8 y 9 (Recomendación I, Evidencia A) La combinación de un IECA y un ARA II no se recomienda porque se acompaña de un exceso significativo de pacientes con enfermedad renal terminal.3,4 (Recomendación III, Evidencia A)

Otra variante sería utilizar combinaciones de 2 fármacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola píldora, porque reduciendo el número de píldoras que el paciente debe tomar cada día se mejora la adherencia, que lamentablemente es baja entre los pacientes hipertensos, y aumenta el control de la PA. Recientemente se ha venido promoviendo el uso de la polipíldora, una combinación a dosis fijas de varios fármacos antihipertensivos con una estatina y una dosis baja de aspirina, que se desarrolló sobre la base de que frecuentemente los pacientes hipertensos presentan dislipemias y más frecuentemente, alto RCV, esta práctica no debe omitir la influencia que debemos ejercer en el paciente sobre el cumplimiento en las modificaciones en el estilo de vida como factor clave en el logro de un adecuado control del paciente hipertenso.4

Por otra parte, los algoritmos diagnósticos y terapéuticos basados en la mejor evidencia disponible, ajustados a las realidades locales permiten estandarizar el diagnóstico y el tratamiento, el cual es un elemento crítico en la aspiración de alcanzar mejores índices nacionales de control de la HTA en la población hipertensa y en la disminución del RCV. Esta estrategia ha sido implementada en muchos países con resultados exitosos.49,50

En Cuba, como parte del ?Proyecto Global de estandarización del tratamiento de la HTA" y del Proyecto? Reducción del riesgo de ECV a través de la mejora del control de la HTA y la prevención secundaria", en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el proyecto Kaiser Permanente Northern California, el Programa Canadiense de Educación en Hipertensión (CHEP) y la secretaría de salud de New York (Estados Unidos) se está aplicando esta iniciativa ajustada a nuestras realidades en el Policlínico Docente "Carlos Verdugo Martínez" de Matanzas, con un grupo de acciones que incluyen: la selección de medicamentos núcleos, evaluando la mejor evidencia y disponibilidad de fármacos en el país; el desarrollo de un programa de educación a prestadores y pacientes; perfeccionar el sistema de registro del control de la PA y la promoción de la responsabilidad del paciente y el automanejo; además de asignar nuevos roles y tareas dentro del equipo de salud y la comunidad para amplificar el alcance de las acciones del médico y la enfermera. (Anexo 8.2)

La implementación progresiva de este algoritmo terapéutico a nivel nacional en la Atención Primaria de Salud (ATS) puede ser una herramienta útil a nivel comunitario en el reto de alcanzar mejores metas nacionales y locales en el control de la HTA.

Combinaciones sinérgicas de fármacos antihipertensivos

1.Diuréticos tiazídicos con:

a) Agonistas centrales o periféricos.

b) BB.

c) AC.

d) IECA.

e) ARA II.

2.IECA con:

a) Diuréticos tiazídicos y del ASA.

b) AC.

c) BB.

d) Antagonistas centrales (casos excepcionales).

3.Betabloqueadores con:

a) Diuréticos tiazídicos y del ASA.

b) IECA.

c) AC (dihidropiridínicos).

d) ARA II.

4. Antagonistas del calcio con:

a) Diuréticos tiazídicos y del ASA.

b) IECA.

c) ARA II.

5. ARA II con:

a) Diuréticos tiazídicos y del ASA.

b) AC.


Resumen de las recomendaciones

4. 2. 3. Diuréticos

En general su acción hipotensora se ejerce al bloquear la reabsorción tubular de sodio y disminuir el volumen plasmático. Son los llamados diuréticos tiazídicos los más usados en el tratamiento de la HTA, principalmente clortalidona e hidroclorotiazida, medicamentos de elección para iniciar tratamiento hipotensor en la mayor parte de los pacientes hipertensos, por su eficacia y por ser baratos; deben ser indicados bien como monoterapia o asociados a los otros hipotensores de primera línea. Especialmente eficaces en la HTA sistólica aislada, en los ancianos, los pacientes con IC y la ERC. Hay que tener en cuenta sus efectos secundarios no deseables como son: hipopotasemia e hiperuricemia, ligeros aumentos de colesterol y TG y de intolerancia a la glucosa. Dada su farmacocinética hay evidencia de la superior eficacia de la clortalidona sobre la hidroclorotiazida, por otra parte, la indapamida es considerada metabólicamente neutra.51,52

Otros diuréticos empleados en el tratamiento de la HTA son los conocidos como diuréticos ahorradores de potasio, de los cuales los más utilizados son espironolactona, triantirene y amiloride, indicados principalmente unidos a los diuréticos tiazídicos para limitar las posibles pérdidas de potasio. La espironolactona tiene su principal indicación en hipertensos con sospecha de hiperaldosteronismo, HTA resistente y en hipertensos con IC. Los llamados diuréticos del asa se deben indicar como tratamiento hipotensor en aquellos pacientes con insuficiencia renal o IC y en la HTA resistente. Los más usados son furosemida y torasemida.3,4

4. 2. 4. Betabloqueadores

Estos fármacos ejercen su acción farmacológica por el bloqueo de los receptores adrenérgicos; utilizados inicialmente como antianginosos, pronto se detectó su efecto hipotensor cuyos mecanismos no están totalmente esclarecidos, pero se les considera como medicamentos que disminuyen el gasto cardiaco, disminuyen la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular y por disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Se consideran junto a los diuréticos tiazídicos, AC, IECA y ARA II los hipotensores de elección en la mayor parte de los pacientes con HTA, por su probada reducción de la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.3,4

Los BB son muy efectivos para la prevención de complicaciones cardiovasculares en pacientes con IMA reciente y en pacientes con IC. De utilidad probada en el tratamiento de la HTA son atenolol y metoprolol, como cardioselectivos, y propranolol, bisoprolol y nadolol entre los no cardioselectivos. Los BB encuentran limitaciones en su uso en los pacientes asmáticos por sus efectos de broncoespasmo, específicamente los que no son cardioselectivos. Los BB tienden a aumentar el peso y facilitan la aparición de DM en pacientes propensos, particularmente cuando se combinan con diuréticos tiazídicos. También tienen otros efectos metabólicos como el empeoramiento de las dislipidemias (reducción de cHDL y aumento de los TG) y no deben ser indicados en pacientes con arteriopatías periféricas y bloqueos cardiacos de segundo y tercer grado, esto último por sus acciones cronotrópicas negativas.

Por otra parte, estos fármacos también podrían resultar útiles en pacientes con HTA y jaqueca, embarazo, hipertiroidismo, diferentes estados hiperquinéticos y en pacientes con taquicardia habitual, aún en ausencia de arritmias significativas. Debe extremarse el cuidado cuando se asocian con AC no dihidropiridínicos, dada la sinergia para reducir la conductibilidad que puede generar bloqueos. Al parecer, algunas de las limitaciones de los BB tradicionales no están presentes en los BB vasodilatadores como celiprolol, carvedilol y nebivolol, que reducen la presión central de la onda de pulso y la rigidez aórtica de forma más eficaz que atenolol o metoprolol.53,54

4. 2. 5. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

La acción fundamental de estos fármacos es la inhibición de la transformación de la enzima angiotensina I en angiotensina II, con lo que se obtiene una limitación del efecto vasoconstrictor de esta enzima a nivel periférico. Los IECA son excelentes fármacos antihipertensivos bien en monodosis o en combinación con otros antihipertensivos, principalmente con diuréticos. Múltiples investigaciones han probado su efecto beneficioso en la reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular tanto en pacientes hipertensos diabéticos como en no diabéticos.3,4,43,55

Además, se les atribuye acciones beneficiosas sobre el remodelado vascular, tanto a nivel del corazón como de los vasos sanguíneos, y efecto nefroprotector por disminución de la proteinuria. Tienen también otras ventajas como su perfil neutro sobre los lípidos, su mejoría a la sensibilidad a la insulina y no provocan hiperuricemia. Son medicamentos de elección en el hipertenso diabético y aun en el diabético no hipertenso por su eficaz nefroprotección ya señalada.46-48 Los IECA más utilizados son el enalapril, captopril, lisinopril, ramipril, perindopril, fosinopril y otros, todos con una o, a lo sumo, 2 dosis al día y probada acción hipotensora.

Se debe tener presente sus posibles efectos de hipotensión marcada en la primera dosis, principalmente en pacientes deshidratados, en tratamiento diurético o con insuficiencia renal. Su efecto secundario más importante es la tos seca y pertinaz (en el 10-20 % de los pacientes), que se atribuye a una potenciación de la bradiquinina, así como el angioedema (en cerca del 1 %) y disgeusia. Los IECA están contraindicados en la mujer embarazada, pues pueden producir malformaciones congénitas y también en los pacientes con estenosis bilateral de arterias renales o unilateral en riñón único en quienes pueden desencadenar una insuficiencia renal. Deben ser utilizados con precaución en los estadios avanzados de la ERC.3,4,56-58

4. 2. 6. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Estos medicamentos ejercen su acción vasodilatadora al bloquear la enzima angiotensina II a nivel de sus receptores AT1. Sus efectos antihipertensivos son similares a los IECA, pero no tienen los efectos secundarios de estos (tos y angioedema) al no potenciar la acción de la bradiquinina. Se deben indicar principalmente cuando hay intolerancia a los IECA. Tienen especial indicación en la LOD, antecedentes de IMA, IC, proteinuria, disfunción ventricular izquierda y en condiciones clínicas asociadas como el síndrome metabólico (SM) y la DM 1 o 2. Algunos estudios le atribuyen una mejor acción nefroprotectora que los IECA. Se encuentran en el mercado numerosos productos con esta característica entre los que destacan valsartán, losartán, irbesartán, candesartán y telmisartán, con variadas dosificaciones, pero con la característica de que su efecto antihipertensivo es duradero y permite dar una sola dosis al día. Tienen las mismas contraindicaciones que los IECA.3,4

4. 2. 7. Bloqueadores de los canales del calcio

También conocidos como "anticálcicos" o antagonistas de los canales del calcio, son medicamentos muy eficaces como antihipertensivos. Se conoce que el calcio facilita la fosforilación de la miosina, enzima que activa la contracción del músculo liso. La acción vasodilatadora de los AC se ejerce al interferir la entrada de los iones de calcio a las células, principalmente a la célula muscular lisa de los vasos sanguíneos, con lo que dificultan sus acciones constrictivas y disminuyen la resistencia periférica.3,4 Los de mayor acción antihipertensiva son los AC del tipo dihidropiridínicos, cuyo representante más antiguo, la nifedipina, cuando se utiliza en su forma de acción corta y en altas dosis puede provocar rápidos descensos de la PA, con estimulación del reflejo simpático que puede expresarse por taquicardia y en algunos casos precipitar dolor anginoso.3

Otros dihidropiridínicos con acción más lenta y sostenida, como la nifedipina retard, el amlodipino, felodipina, nicardipina, etc. no tienen estos efectos secundarios y son de probada eficacia en el control de la HTA, principalmente en ancianos, hipertensos negros y unidos a otros antihipertensivos en la HTA resistente.55 Los AC no dihidropiridínicos como el diltiazem y el verapamilo, tienen menos efectos vasodilatadores periféricos, pero mayor bloqueo cálcico a nivel de las fibras cardíacas, de ahí sus efectos ionotrópico y cronotrópico negativos y sus mayores indicaciones en los espasmos coronarios y trastornos del ritmo cardiaco, respectivamente.3,4

Los efectos secundarios de los AC dihidropiridínicos son, principalmente, la aparición de edemas maleolares debidos a la dilatación arteriolar, no por retención de líquidos; también suelen producir cefaleas y menos frecuentemente hipertrofia de las encías. El verapamilo se acompaña frecuentemente de constipación y tanto este como el diltiazem han de indicarse con precaución en pacientes con compromiso funcional del ventrículo izquierdo por sus acciones ya referidas.3,4

Los AC dihidropiridínicos de acción prolongada como el amlodipino, son especialmente beneficiosos en la HTA complicada, la cardiopatía isquémica, la HTA resistente, la HVI, la aterosclerosis carotídea, la EAP, la HTA sistólica aislada del anciano, el SM, en hipertensos negros y en la embarazada con HTA crónica. El amlodipino debe indicarse en la noche (cronoterapia) principalmente en los pacientes no dipper y con HTA al despertar para disminuir la aparición del edema maleolar. El dialtiazem tiene especial indicación en la angina de pecho microvascular, la aterosclerosis carotídea y en la taquicardia supraventricular.3,4,38

4. 2. 8. Otros antihipertensivos

 

Inhibidores de renina

El aliskiren es el primer inhibidor directo de renina disponible. Su eficacia para disminuir la PA es comparable con la de otras drogas antihipertensivas. Su efecto prolongado y buena tolerancia son cualidades útiles en la adherencia al tratamiento.59 Se emplea como monoterapia o en terapia combinada con otras familias de antihipertensivos. Posee un efecto hipotensor dosis dependiente. Estudios iniciales demuestran que aliskiren protege órganos blancos y en combinación con losartán disminuye la proteinuria en pacientes con DM 2 y nefropatía. 60,61 Fue igual de efectivo que el losartán en reducir la HVI. Están en marcha estudios que intentan probar la eficacia de la droga en la disminución de eventos finales duros en HTA, ECV y renal.59

 

Bloqueadores de los receptores alfa

Se utilizan como drogas de segunda línea en pacientes con HTA no controlada y como terapia antihipertensiva en pacientes con hiperplasia prostática benigna. Mejoran la resistencia a la insulina, por lo que son útiles en hipertensos con trastornos metabólicos. Los que se utilizan para la HTA y la hiperplasia prostática benigna constituyen una subclase constituida por: prazozina (de acción corta, genera frecuentemente hipotensión postural), doxazosina y terazosina (acción sostenida con menos propensión a la hipotensión postural). Útiles en insuficiencia renal. Se recomienda asociarlos con los diuréticos (el diurético contrarresta la expansión de volumen que ocasionan los antagonistas ?-1). En terapia combinada, son seguros y bien tolerados. Se recomienda iniciar con la dosis mínima para evitar hipotensión postural o efecto de primera dosis. Se emplean en HTA resistente. Contraindicados en IC con función sistólica preservada o disminuida. Interacción: con inhibidores de 5 fosfodiesterasa al inducir hipotensión y síncope.62,63

Los bloqueantes adrenérgicos centrales se utilizan como droga de tercera o cuarta elección en pacientes con HTA resistente y como terapia antihipertensiva inicial en pacientes con HTA durante el embarazo (metildopa) por carecer de teratogenicidad y efectos adversos para el feto. 64 Su uso se ha limitado por su corta acción antihipertensiva y los riesgos de provocar crisis hipertensivas al interrumpir su administración. Los simpaticolíticos de acción periférica (reserpina, guanetidina) actualmente no se emplean por la tasa elevada de efectos adversos.65

 

Antialdosterónicos

Los antialdosterónicos son utilizados habitualmente en combinación con otro diurético (tiazidas, furosemida) para prevenir el desarrollo de hipopotasemia. La espironolactona, por su efecto antialdosterónico, se utiliza con buenos resultados en pacientes con IC, hiperaldosteronismo primario y en pacientes con HTA resistente en los que parecen estar presentes mecanismos vinculados a una secreción inadecuada de aldosterona. Su uso se asocia con efectos adversos como ginecomastia, disfunción sexual e hiperpotasemia, presentes en el 10 % de los pacientes.3,4

La eplerenona, un antagonista competitivo del receptor mineralocorticoide más específico, produce menos ginecomastia; ha sido utilizada con éxito en pacientes con IC, pero su eficacia preventiva en HTA no ha sido demostrada. Se requieren datos más convincentes para recomendar a los antialdosterónicos en reemplazo de las tiazidas como drogas de primera elección en HTA no complicada.3,4

 

Vasodilatadores directos

La hidralazina está indicada en la HTA resistente, HTA asociada con el embarazo y en las crisis hipertensivas. No se emplea en las crisis asociadas con cardiopatía isquémica aguda o aneurisma disecante de la aorta. En el embarazo, no es tóxica al feto y puede emplearse parenteralmente en casos de emergencia.66 El minoxidil es un potente vasodilatador de las arteriolas precapilares del riñón, con un enlace covalente sulfihidrílico, por lo que su efecto es acumulativo, usado en la HTA resistente en combinación con betabloqueadores y diuréticos (furosemida), se describe que a altas dosis puede producir crecimiento del pelo, taquicardia, arritmias e insuficiencia coronaria.66