VI. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 

El objetivo principal del tratamiento de la HTA no es solo controlar las cifras de PA, sino además, reducir el RCV. Para reducir el RCV es necesario aplicar un esquema de tratamiento integral que incluya modificaciones del estilo de vida, fármacos antihipertensivos, y además, cuando sea necesario, tratamiento hipolipemiante, antiagregante plaquetario e hipoglucemiante.

6. 1. Tratamiento hipolipemiante

La evidencia de que la reducción del colesterol plasmático disminuye el riesgo es inequívoca. Cuanto mayor es el riesgo, mayor es el beneficio. En el paciente hipertenso es frecuente encontrar diversas alteraciones del metabolismo de los lípidos. La dislipemia aterogénica caracterizada por valores elevados de TG y cLDL y cifras bajas de cHDL se observa habitualmente en los pacientes hipertensos con SM y en la DM 2.126

Múltiples investigaciones han demostrado la utilidad del tratamiento hipolipemiante, especialmente con inhibidores de la enzima HMG CoA reductasa también llamadas estatinas, debido a sus efectos pleiotrópicos y no solo por la disminución del cLDL, en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Debido a que las estatinas se prescriben para administración a largo plazo, se debe prestar atención especial a las interacciones con otros fármacos (ciclosporina, macrólidos, antifúngicos azólicos, AC, inhibidores de las proteasas, sildenafilo, warfarina, digoxina, ácido nicotínico, fibratos, etc.), ya que muchos pacientes reciben tratamiento farmacológico para enfermedades concomitantes durante el tratamiento con estatinas.4,127-131

Hay evidencia sostenible del beneficio de añadir una estatina al tratamiento antihipertensivo en los pacientes con RCV alto, con LOD y en el diabético, independientemente de los niveles de colesterol sérico. 4,126,127 (Recomendación I, Evidencia A). En estos pacientes se recomienda utilizar estatinas de alta intensidad como la atorvastatina (20 a 80 mg por día) o la rosuvastatina (20 a 40 mg por día), en dependencia del contexto clínico y la tolerabilidad del paciente.

Se recomienda cuando se administren estatinas realizar determinaciones séricas de ALAT (TGP) (alanina aminotransferasa o glutamato piruvato transaminasa, respectivamente) y CK para identificar al escaso número de pacientes en que el tratamiento está contraindicado.4,126 (Recomendación I, Evidencia A) En el caso de la ALAT se recomienda su determinación antes de instaurar el tratamiento, 8 semanas después de comenzar tratamiento o tras el aumento de la dosis y, posteriormente, una vez al año si las enzimas hepáticas previas eran normales.

En el caso que los valores de ALAT estén elevados se recomienda suspender la administración de estatinas o reducir la dosis y volver a revisar en 4 a 6 semanas; se podría considerar la reinstauración del tratamiento tomando precauciones una vez que los valores de ALAT vuelvan a la normalidad. En pacientes en los que las determinaciones de la función hepática sean 3 veces mayores al límite superior de la normalidad se debe descartar la ingesta de alcohol o la enfermedad de hígado graso no alcohólico y monitorizar la función hepática mensualmente. En caso de que las concentraciones continúen elevadas, se debe suspender la administración de estatinas, que se podría reinstaurar con precaución y con controles cuando las concentraciones vuelvan a la normalidad.

Es aconsejable determinar los niveles séricos de CK en pacientes con riesgo alto de miopatía, como los pacientes mayores con comorbilidades, pacientes con síntomas musculares previos o pacientes que reciben tratamientos con posibles interacciones. Se aconseja determinar CK antes de la instauración del tratamiento. Si los valores basales de CK son 5 veces mayores que el límite superior de la normalidad, no debe iniciarse el tratamiento; se pudiera volver a revisar a los 3 meses. No es necesario dar seguimiento sistemático a la concentración de CK, solo revisar la concentración de CK si el paciente sufre mialgia. La determinación sistemática de CK no tiene valor predictivo para la rabdomiolisis pues las concentraciones de CK pueden aumentar con el daño muscular o con el exceso de ejercicio. No obstante, se debe determinar inmediatamente la concentración de CK en pacientes, especialmente ancianos, que refieren dolor muscular y debilidad, y en caso de títulos 5 veces superiores al límite superior de la normalidad, se debe suspender el tratamiento. En el caso de los pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado, no diabéticos, la evidencia de los efectos beneficiosos del tratamiento con estatinas no es clara y no se recomienda su prescripción.4,126 (Recomendación I, Evidencia A)

6. 2. Tratamiento antiagregante plaquetario

Los beneficios del tratamiento antiplaquetario en prevención secundaria, especialmente con aspirina a bajas dosis, son conocidos pues se ha constatado reducción significativa en todas las causas de mortalidad cardiovascular, IMA y enfermedad cerebrovascular muy superior al riesgo de hemorragias. Estos resultados no han sido constatados sistemáticamente en prevención primaria, donde la reducción de las complicaciones cardiovasculares no supera con significación el riesgo de hemorragias. Se recomienda administrar aspirina (75 a 125 mg por día) a todos los pacientes con RCV alto. 4,108,109 (Recomendación I, Evidencia A) La aspirina solo se debe administrar cuando la PA está bien controlada. No se recomienda administrar aspirina a pacientes hipertensos con RCV bajo o moderado, en los que el beneficio absoluto y el daño sean equivalentes. 4,108,109 (Recomendación III, Evidencia A) Se recomienda el uso de clopidogrel (75 mg por día) en casos de alergia a la aspirina y combinado con la aspirina en los síndromes coronarios agudos durante 9 a 12 meses.4,108,109 (Recomendación I, Evidencia A) No se recomienda la combinación sistemática de aspirina y clopidogrel en la enfermedad aterosclerótica crónica y estable.4,109,110 (Recomendación III, Evidencia C)

6. 3. Tratamiento hipoglucemiante

Tanto en la DM 1 como en la DM 2 se ha demostrado que un buen control metabólico previene las complicaciones microvasculares y el riesgo de ECV. Por otra parte, en pacientes con intolerancia a la glucosa la progresión a la DM puede prevenirse o retrasarse con modificaciones del estilo de vida. Por consiguiente, es indispensable lograr un buen control glucémico en todo paciente con independencia del tipo de DM, para lo cual, según el tipo de DM, se requiere: educación terapéutica que incluye sugerencias dietéticas, incremento de la actividad física y control del peso corporal, así como tratamiento farmacológico hipoglucemiante que se logra con insulinoterapia exclusiva (en personas con DM 1) y con fármacos orales normoglucemiantes e hipoglucemiantes (en personas con DM 2). Se debe prestar atención especial a los episodios hipoglucémicos en pacientes que reciban tratamiento con insulina o fármacos estimuladores de la secreción de insulina (sulfonilureas, nateglinida y replaglinida).

Es aconsejable individualizar el nivel de glucemia a alcanzar con el tratamiento farmacológico para evitar el riesgo de hipoglucemia en pacientes frágiles de alto riesgo, particularmente pacientes ancianos con problemas cognitivos y escasa capacidad de autocuidado, y proponer un control más estricto de la hiperglucemia a pacientes más jóvenes con DM reciente, sin complicaciones o con complicaciones vasculares menores y con una expectativa de vida larga, por lo que se debe considerar alcanzar objetivos de HbA1c <7,0 %, glucosa plasmática en ayuno <6,0 mmol/L (110 mg/dL) y glucosa posprandial <7,5 mmol/L (135 mg/dL), mientras que se debe considerar un control menos estricto en los pacientes ancianos complicados y frágiles.4,99 (Recomendación I, Evidencia B)

 

Resumen de las recomendaciones