TRABAJO ORIGINAL

 

Implementación de un programa de ejercicios físicos en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis

 

Implementation of a physical exercise program in patients with chronic renal failure on hemodialysis

 

 

Dra. Elvia Elisa Pérez PérezI, Lic Roderie Hernández GonzálezI, MSc Dr. José Ángel García DeldadoI, Dr. Lázaro Aldama PerezI, MSc Dra. Tania Bravo AcostaII, Dr. Armando García EspinosaI

I Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ). Playa. La Habana. Cuba
II Centro de Investigaciones Clínicas. Playa. La Habana. Cuba

 

 


RESUMEN

Introducción: la insuficiencia renal crónica provoca un deterioro progresivo de la función renal, con aparición de trastornos en diversos órganos y sistemas que suele conducir al sedentarismo, y, por ende, al deterioro aún mayor de la función muscular, que suele agravarse durante los tratamientos dialíticos.
Objetivo:
estudiar el efecto de un protocolo de ejercicios físicos en pacientes con IRC bajo tratamiento dialítico.
Materiales y métodos:
una muestra de pacientes atendidos en el servicio de Nefrología del hospital CIMEQ fueron sometidos durante tres meses a un programa, controlado y personalizado, de ejercicios aeróbicos y calisténicos, pruebas de la marcha y bicicleta estática, cuyos resultados fueron evaluados mediante un grupo de elementos clínico-funcionales, pruebas antropométricas, mediciones de la función cardiovascular y el cuestionario FS-36.
Resultados:
al compararse los parámetros del inicio con el final del programa, se demostró una mejoría significativa de los elementos clínico-funcionales, así como una mejoría altamente significativa de las mensuraciones de músculo esquelético y la prueba de fuerza muscular. Las respuestas de los pacientes al cuestionario FS-36 reflejaron una mejoría igualmente significativa en todas dimensiones contenidas en el mismo.
Conclusiones:
el programa de ejercicios físicos, implementado como parte del programa integral de rehabilitación, tuvo un efecto positivo en las condiciones morfofuncionales de los pacientes, y un favorable impacto en la calidad de vida de los mismos.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, función muscular, tratamiento dialítico, cuestionario FS-36, programa de ejercicios físicos, programa integral de rehabilitación.


ABSTRACT

Introduction: the kidney chronic insufficiency leads to a progressive deterioration of renal function, with onset of disorders in various organ systems that often leads to sedentary, and thus, to a further deterioration of muscle function, often aggravated during the dialysis treatments.
Objective:
to study the effect of an exercise protocol in patients with CKI on dialysis.
Materials and Methods:
during three months a sample of patients treated in the nephrology services of Center for Medical-Surgical Investigations (CIMEQ, from spanish name) were subjected to a program -controlled and personalized- of aerobic and callisthenic exercises, walking test, and static bike test. A group of clinical and functional elements, anthropometric measurements, and cardiovascular function, as a well as the questionnaire SF-36 for life quality, were evaluated.
Results:
when comparing the parameters between beginning and end of the program, significant improvement in clinical and functional elements was obtained, as well as a highly significant improvement of skeletal muscle measurements, and muscle strength test. The patients' responses to the questionnaire SF-36 also showed a significant improvement in all dimensions contained therein.
Conclusions:
The implemented exercise program, like part of integral rehabilitation program, had a positive effect on the morpho-functional conditions of the patients, and favorable impact on their life quality.

Key words: chronic kidney insufficiency, muscle function, dialysis treatment, questionnaire FS-36, physical exercise program, integral rehabilitation program.


INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (IRC) es una enfermedad primaria o secundaria a otra dolencia que muestra una creciente incidencia y prevalencia en los últimos años. Se caracteriza por una pérdida lenta y progresiva de las funciones renales, por destrucción bilateral difusa del parénquima renal (~90%), con aparición de anemia, hipertensión arterial, uremia, desnutrición, y pérdida de la masa y de la función muscular. 1-4

Hasta hace algunas décadas el tratamiento del paciente crónico renal se basaba, única y exclusivamente, a la prescripción de medicamentos, una rigurosa dieta, el tratamiento dialítico o el trasplante renal. 5-10

La hemodiálisis es una de las opciones de tratamiento para reemplazar las funciones renales si los riñones fallan durante el curso de una enfermedad renal crónica. Estas técnicas sustitutivas de la función renal, sin embargo, suelen tener consecuencias indeseables: disminución de la capacidad funcional, restricciones dietéticas y cambios aleatorios en el estado de salud de los pacientes. La malnutrición y el desgaste muscular que acompaña a la uremia crónica avanzan paralelamente a la progresión de la insuficiencia renal y contribuyen a incrementar la morbilidad y la mortalidad 7-12

Los pacientes con IRC presentan un grupo de síntomas y alteraciones metabólicas y humorales que afectan su capacidad física, su independencia y su autoestima, así como un grupo numeroso de repercusiones negativas en diversos sistemas y aparatos, los que de conjunto deterioran su salud y la calidad de vida relacionada con esta y constituyen un gran sufrimiento para el paciente y sus familiares. Se conoce, además, que la inactividad física que suele acompañar a estos pacientes, es un importante factor en el agravamiento de sus dolencias, incluida su incapacidad para realizar sus labores cotidianas, factor que suele potenciarse en individuos a avanzada edad 13-15

Como antes se menciona, estos enfermos entran en un círculo vicioso que los conduce a un mayor deterioro de sus capacidades física: la debilidad muscular y el malestar general propiciado por la hipertensión arterial y la anemia, entre otros factores, inducen al paciente a la inmovilidad y el sedentarismo, lo que les produce cada vez mayor debilidad y, en consecuencia, mayor inactividad. Desde las últimas décadas se presta atención al entrenamiento físico como una estrategia terapéutica ventajosa para reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con IRC, en particular los que son sometidos a diálisis. 16-30

Con estos antecedentes, se realiza un estudio encaminado a investigar los efectos en pacientes sometidos a diálisis de un programa de ejercicios físicos, con el objetivo de contribuir a la implementación y estandarización en Cuba de la práctica de actividades físicas como parte integrante de los procedimientos y tratamientos convencionales que se aplican a estos pacientes.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, de cohorte transversal, basado en la aplicación de un programa de ejercicios anteriormente elaborados, dirigidos a pacientes con IRC, sometidos a hemodiálisis, que acudieron al servicio de Nefrología del hospital CIMEQ en el período comprendido de noviembre de 2012 a enero de 2013.

En el estudio se incluyeron los pacientes que tuvieron diagnóstico de IRC grado IV y V, médicamente estables y dispuestos a participar. Se excluyeron aquellos pacientes con otras afecciones concomitantes, tales como enfermedades psiquiátricas, cardiopatías severas, procesos inflamatorios agudos, enfermedades neurológicas con discapacidad, enfermedades sistémicas graves, así como otros procesos médicos incompatibles con el régimen de exigencia física previsto. La muestra estuvo finalmente constituida por 24 enfermos, entre las edades de 24 y 68 años, cuyos meses de hemodiálisis oscilaron entre 11 y 156. El tiempo de hemodiálisis estuvo entre 12 y 18 horas por semana.

A cada paciente se le realizó una evaluación integral que incluyó: interrogatorio, examen físico, talla, peso corporal, medición de tensión arterial, evaluación de frecuencia cardíaca, exámenes de laboratorio, ecocardiograma, prueba de marcha de los 6 min, prueba de fuerza muscular (test de Daniel), y mensuraciones de brazo, muslo, y bioimpedancia, con el fin de determinar la capacidad funcional y física.

Los pacientes incluidos fueron incorporados al Programa de acondicionamiento físico", con empleo de ejercicios básicamente aeróbicos y dinámicos, conformados por complejos calisténicos, esquema de fortalecimiento paravertebral y extremidades, y bicicleta estática, con una frecuencia mínimo de tres veces por semana, el día de la diálisis, sin dejar más de dos días consecutivos sin ejercicios. Se consideró un aumentó semanal de la intensidad de los ejercicios, ajustada a la situación clínica y funcional de cada paciente. La duración de los ejercicios se incrementó progresivamente sin sobrepasar los 25 min diarios.

Para determinar el efecto del programa sobre la evolución clínica, morfológica y funcional de los pacientes, tres meses después fueron repetidos los estudios.

Al inicio y final del programa se aplicó el cuestionario SF-36 que establece un valor de 0 a 100 para la respuesta de cada ítems, los que se promedian, y se calcula el valor del rango de las diferentes dimensiones, como son: función física, rol físico, alivio del dolor corporal, rol social, rol emocional, vitalidad, salud mental y salud general. Los valores finales se emplean para el análisis estadístico. Las respuestas asignadas con el valor de 100 representan mejor estado de salud y las asignadas con valor de 0 representan el estado de salud más severo.

 

Diseño estadístico

El análisis estadístico se realizó a través de SPSS para Windows, versión 13.0. Se utilizaron métodos paramétricos como la t de Student para series pareadas, para los valores de medidas físicas, y métodos no paramétricos como el test de Wilcoxon para series pareadas, para la evaluación de los puntajes relativos a los cuestionarios y análisis de los síntomas clínicos.

 

RESULTADOS

Se muestran que los elementos clínicos funcionales de inicio y final del programa de ejercicios se diferencian con un alto nivel de significación estadística, siendo los últimos mucho más elevados, lo que representa una importante mejoría clínica (Fig. 1).

Se muestran los resultados de la comparación del test de fuerza muscular, al inicio y final del tratamiento, donde se obtuvieron mejores notas, con diferencia altamente significativa (p<0,001) respecto al inicio (Fig. 2).

Los estudios de impedancia expresados en el índice de masa corporal (IMC) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el inicio y final del tratamiento. En cambio, en el caso de la masa de músculo esquelético (MME), las diferencias estadísticas resultaron altamente significativas (p<0,001) (Fig. 3).

Las mensuraciones que expresan las medidas físicas de las diferentes porciones de los brazos y muslos (en centímetros), en todos los casos se diferenciaron con valores de alta significación estadística (p<0,001) cuando se compararon los valores de inicio con los valores finales, siendo estos últimos inferiores a los primeros. (Fig. 4)

La prueba de marcha mostró diferencias estadísticamente significativas entre el inicio y el final del programa de entrenamiento con las siguientes medias y desviaciones estándares (DE): 415.7±87.2 y 517± 84.12, respectivamente.

Los estudios ecocardiográficos no resultaron estadísticamente significativos, pero se pudo apreciar una tendencia favorable, lo cual ha sido informado por otros estudios realizados en pacientes sometidos a programas de ejercicios físicos de mayor duración.

Los diferentes parámetros medidos en el cuestionario de salud: estado de salud, limitación física, actividades de trabajo y la vida cotidiana, y el estado de ánimo están representados figura 5. En todos los casos los valores de inicio y final se diferenciaron con una alta o muy alta significación estadística. De acuerdo con los valores asignados a cada uno de los parámetros, el resultado final en el análisis de conjunto demuestra que hubo una mejoría considerable en el estado general de los pacientes y por ende, en la calidad de vida de los mismos.

 

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el análisis de los elementos clínico-funcionales se corresponden con los obtenidos por otros autores. En este sentido, se conoce que durante el ejercicio aumenta el riego sanguíneo muscular, con mayor aporte de oxígeno y nutrientes, lo cual favorece una mejoría en la función muscular de los pacientes. 18-25

Aunque los resultados del análisis del IMC y la MME son aparentemente contradictorios, es necesario considerar que en estos pacientes se desarrollan procesos catabólicos, propios de la enfermedad, lo que condiciona una disminución del IMC por pérdida de la grasa corporal, favorecida, además, por la acción sinérgica del ejercicio y la dieta a la que están sometidos, que no llega a ser compensada por el incremento en la MME, lo cual también ha sido señalado en otros informes. 8-14 Es preciso tener en cuenta que estos pacientes se encontraban en estado sedentario antes de la intervención de los ejercicios.

La mejoría de los pacientes expresada en el test de la marcha es coincidente con los informados por otros autores. En particular, se ha destacado que los resultados con la prueba de la marcha suelen ser mejores en pacientes con una peor capacidad funcional que pacientes con una mejor condición física. 31

El cuestionario de salud es una de las herramientas más necesarias para valorar la influencia de la actividad física y de los programas de ejercicios físicos en los pacientes renales crónicos, ya que nos permite conocer de parte del mismo paciente los efectos favorables del ejercicio en el mejoramiento de las actividades de trabajo y de la vida cotidiana, así como de la percepción propia del paciente sobre su estado de salud. 31-33

El cuestionario empleado recoge el impacto de la enfermedad en la propia percepción del paciente sobre su estado de salud, y sirve para conocer su calidad de vida y su capacidad para vivir una vida satisfactoria; es la valoración que hace el paciente del bienestar físico, emocional y social luego del diagnóstico y/o tratamiento. Incluye la evaluación funcional física, emocional cognitiva, social, percepciones de salud y bienestar y las perspectivas futuras. Existe una estrecha correlación entre calidad de vida, morbilidad y mortalidad. Los resultados obtenidos a partir del cuestionario muestran que los pacientes mejoraron en la mayoría de las dimensiones, pero finalmente no cambiaron su apreciación de su estado de salud, siendo en general las respuestas similares en el inicio y final del programa en lo referente a la salud general (salud general 2) lo que se expresa por la ausencia de significación estadística en esta última dimensión.

En general los resultados obtenidos en el presente trabajo, analizados de conjunto, están en concordancia con diferentes informes de la literatura 6, 15-17,20,21,24,25,27 en relación con los beneficios de los programas de ejercicios en pacientes sometidos a hemodiálisis, lo que se refleja en la mayoría de los parámetros clínico-funcionales registrados, en algunos parámetros morfológicos y en la capacidad funcional, con un impacto muy positivo en la calidad de vida de los pacientes, lo que se puso de manifiesto en una mayor independencia para desarrollar las actividades cotidianas y en su propia apreciación de su estado de salud.

Consideramos, sin embargo, que estos resultados pueden ser enriquecidos con programas de mayor duración, donde se incorporen además otros marcadores metabólicos y funcionales. No obstante, las evidencias aquí presentadas, de conjunto con los antecedentes informados en otras publicaciones, indican la necesidad de implementar programas similares en todos los servicios de hemodiálisis.

 

Agradecimientos:

Agradecemos al Dr. Héctor Pérez Saad por su colaboración en varios aspectos del desarrollo de presente manuscrito.

 

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Recibido: 12 octubre 2013
Aprobado: 10 noviembre 2013

 

 

MSc Dra. Tania Bravo Acosta. Centro de Investigaciones Clínicas. Playa. La Habana. Cuba. e-mail tbravo@infomed.sld.cu