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Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(3)

Experiencia Médica

Diagnóstico comunitario de la situación de salud

Rafael Borroto Chao1 y Margarita Liz Alvarez2
  1. Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud. Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud.
  2. Licenciada en Psicología. Centro Nacional de Promoción para la Salud.
El objetivo de este trabajo es proporcionar al médico y la enfermera de la familia, una guía práctica para que puedan confeccionar con la población de su sector de salud, el diagnóstico comunitario de la situación de salud.

La participación activa de la población en el análisis de la situación de salud, debe involucrar como actor principal a la comunidad, la cual tiene la responsabilidad de determinar dentro de las alternativas disponibles, cuáles problemas están en condiciones de solucionar con éxito. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Propuesta para el análisis de la situación de salud, 1995:2).

Para lograr esto, proponemos la siguiente metodología:

I. Identificación de problemas.

II. Exploración de alternativas de solución.

III. Determinación de prioridades.

I. Identificacion del problema

Problema es un estado de insatisfacción de personas o grupos antes hechos reales, presentes o anticipados, que no permiten llegar a un fin o meta. Está fundamentado en experiencias, conocimientos y expectativas. Es una situación de incompatibilidad de objetivos, conocimientos y emociones, dentro o entre individuos o grupos que conducen a una interacción antagónica y de oposición (necesidades, obstáculos, conflictos, aspiraciones, valores, daños y riesgos).1

La identificación del problema comprende 3 pasos, cada uno de los cuales responde a una interrogante.

1. Conocimiento del problema.

Consiste en aceptar que éste existe. Cada miembro de la población de un sector atendido por el médico y la enfermera de la familia tiene un espacio direccional, es decir, la delimitación de las fronteras entre lo que un actor califica como problema y lo que considera realidades inevitables; si un actor social incorpora un problema a su espacio direccional, lo convierte en demanda social y, por ende, está dispuesto a la acción; en tanto que, si lo considera una situación inevitable, se acepta con disgusto, pero no se lucha en contra. La negación del problema lleva a la inacción. El consenso positivo en cuanto a la identificación de un problema es movilizador de acciones concertadas para enfrentarlo. El conocimiento del problema responde a la pregunta ¿Cuál es éste? Ejemplos de problemas: "Hay muchos fumadores" o "No hay transporte". 2. Definición del problema. Se debe responder a la pregunta ¿Cómo es el problema?

La definición implica:

      1. Enunciar el problema.
      2. Describirlo en cuanto a la dimensión y el valor que tiene para los diferentes actores sociales. La percepción de los problemas es diferente para cada individuo, de tal manera que es difícil un acuerdo unánime en su calificación.
3. Explicación del problema. Se realiza mediante el análisis de:
      1. Los antecedentes.
      2. La situación actual.
      3. Los escenarios futuros.
      4. Las circunstancias.
Aquí debe responderse a la pregunta ¿Por qué se produjo y qué consecuencias puede traer? lo que permitirá diferenciar las causas de los efectos. La base para la explicación del problema está en las estimaciones cuantitativas (indicadores) y cualitativas (valoración de la comunidad) que influirá en la determinación del riesgo actual y de la predicción del futuro.

Dinámica operacional

Se debe pedir previamente la opinión a los posibles participantes sobre el local de reunión más aceptable y conveniente, dado que en una comunidad se puede encontrar una variedad de lugares para este tipo de actividades, tales como escuelas, casas de vecinos, locales de organizaciones y entidades, centros recreativos y culturales entre otros.

Seleccionado el local, se deben situar en el mismo sillas o bancos colocados en círculos o en u, de tal manera que ello favorezca la comunicación en la reunión. Frente a los participantes, por ejemplo, se debe situar una hoja de papel grande o una pizarra, con el fin de anotar los problemas identifica dos por los asistentes. La técnica afectivo-participativa que se emplea en este caso es la "tormenta de ideas"2 que es un forma de trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que los participantes deben proporcionar ideas en forma rápida y sin discusión sobre un tema dado. Esta técnica permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusión por parte de unos pocos. Estimula la participación de todos. Mediante esta técnica, los participantes van identificando problemas de salud que los afectan.

Los problemas identificados por los participantes se clasifican atendiendo a los siguientes criterios:

  1. De resolución administrativa por ejemplo: calles en mal estado.
  2. De resolución educativa por ejemplo: mal hábito de fumar.
De esta forma, se tienen anotados todos los problemas de salud para la siguiente reunión sobre determinación de prioridades.

II. La exploracion de las alternativas de solución

En esta segunda fase de la metodología, corresponde al médico y la enfermera de la familia explorar con representantes de la comunidad si los problemas identificados son factibles de solucionar para que en la próxima etapa de determinación de prioridades, la comunidad tenga los elementos que necesita para ello. Para cada problema en estudio se debe encontrar ante todo cuáles con las posibles soluciones eficaces, es decir, aquéllas que, después de su valoración se han mostrado capaces de prevenir o controlar el problema y, entre estas soluciones, cuáles son factibles en función del contexto sociopolítico, medio ambiental e institucional.

Dinámica operacional

El equipo de salud de la familia, unos días antes de la reunión con la comunidad, donde se determinarán las prioridades, se debe entrevistar con el presidente del consejo popular, el delegado de la circunscripción, o ambos, correspondientes a su sector de salud, así como con otros miembros de la comunidad, con vistas conocer cómo solucionar los problemas administrativos identificados por la población.

Por otra parte, aquellos problemas que requieren soluciones educativas deben ser consultados por el médico de la familia al educador para la salud que atiende ese sector, con vistas a ser asesorados al respecto por éste.

III. Determinación de prioridades

En esta etapa tiene lugar el proceso de tomar decisiones que permite a la comunidad establecer las prioridades ante los problemas que ha identificado. Uno de tantos instrumentos para determinar prioridades es el método de Hanlon,3 el cual proponemos porque en la práctica ha sido aceptado por su fácil aplicación y comprensión por la población.

El método de Hanlon

Este método está basado en los 4 componentes siguientes: Estos componentes se corresponden con los principales criterios que permiten decidir prioridades de salud.

En el método de Hanlon, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la siguiente fórmula que se aplica a cada problema que se ha considerado.

Puntuación de prioridad: (A+ B) C x D.

Quien toma la decisión debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una escala determinada para cada uno de los componentes de la fórmula.

Como Hanlon señala y esto puede aplicarse a todas las técnicas y métodos de establecimiento de prioridades, en este ejercicio, como en todo procedimiento de evaluación, interviene en buena medida la subjetividad.

La elección y la definición de los componentes de la fórmula, así como el peso que se le asigna se basan en el consenso del grupo.

Hanlon definió este componente como el número de personas afectadas por el problema en relación con la población total. La magnitud se evalúa a partir de la escala que puede observarse en la tabla.
TABLA. Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas
Unidades por mil de población en porcentajes
Puntuación
50
10
5 - 49,9
8
0,5 - 4,9
6
0,05 - 0
4
 
Este componente puede apoyarse para su evaluación en datos subjetivos y objetivos.

Ejemplo de datos subjetivos: Carga social que genera un problema.

Ejemplo de datos objetivos: Mortalidad.

Algunas preguntas que pueden ayudar a estimar la severidad son:

¿ Es considerado este problema como grave?

¿ De cuántas muertes prematuras, de años potenciales de vida perdidos es responsable?

¿Cuál es la importancia de la incapacidad temporal o permanente que le está asociada, de la falta de confort, del dolor (días de trabajo perdidos, hospitalización)?

¿ Existe pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorganización familiar o carga social?

¿ Existe peligro para la salud y la seguridad de otros miembros de la comunidad?

¿ Existen riesgos ecológicos y ambienta les que estén asociados con este problema?

¿ Es este problema más importante en ciertos grupos (niños, embarazadas, otros)?

¿ Cuáles son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y con la rehabilitación de las personas afectadas por este problema?

Mediante la valoración de las interrogantes, la comunidad puede adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta última cifra a la situación más severa.

La eficacia permite valorar si los problemas son difíciles o fáciles de solucionar. Algunos autores sugieren otorgar a este componente una escala de 0,5 a 1,5.
 
               Valoración 


Difíciles --------------------  Fáciles 


           0,5     1      1,5
Esta forma de puntuar tiene como efecto cuando se multiplica el componente C por la suma de A más B, la reducción o el aumento del producto obtenido en función de que la solución sea inexistente o disponible. Hanlon describe este componente por las siglas PERLA, que corresponden con un grupo de factores que no están directamente relacionados con la necesidad actual o con la eficacia, pero que le permiten a la comunidad determinar si el problema tiene solución y si las acciones son aplicables.

Estos factores son:

P = Pertinencia

E = Factibilidad económica

R = Disponibilidad de recursos

L = Legalidad

A = Aceptabilidad

Se responderá así con un "sí" o con un "no" a las preguntas relacionadas con PERLA, lo que permitirá que el grupo decida si es factible o no trabajar en la búsqueda de alternativas de solución al problema.

Un "sí" se corresponderá con 1 punto: un cero corresponderá al "no".

En la medida en que el resultado del componente D es multiplicado por el resto de la fórmula (A + B) C x D, es obvio que la obtención de un cero, fundamentalmente cuando la solución es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condición necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.

El interés del método de Hanlon radica en que sus componentes se corresponden con los criterios más utilizados en materia de establecimiento de prioridades. Por otra parte, permite una gran flexibilidad y puede estimarse cada componente con la ayuda de datos objetivos o en función de las estimaciones subjetivas de la comunidad.

Dinámica operacional

Previamente a la reunión de determinación de prioridades, se confecciona una pancarta o se dibuja en una pizarra un esquema como el que se muestra a continuación y que servirá para anotar todos los datos necesarios según plantea el método de Hanlon, partiendo de los problemas identificados por los líderes formales e informales en la primera reunión.

METODO DE HANLON

FORMULA; (A + B) C x D

Problemas administrativos              A B C D           Total           Prioridad

Educativos Funciones del médico y la enfermera de la familia en el diagnóstico comunitario de la situación de salud.
  1. Serán facilitadores de la dinámica grupal.
  2. Como integrantes de la comunidad podrán también sugerir problemas.
  3. Deben conservar y utilizar la información y el análisis del grupo.
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