La participación activa de la población en el análisis de la situación de salud, debe involucrar como actor principal a la comunidad, la cual tiene la responsabilidad de determinar dentro de las alternativas disponibles, cuáles problemas están en condiciones de solucionar con éxito. (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Propuesta para el análisis de la situación de salud, 1995:2).
Para lograr esto, proponemos la siguiente metodología:
I. Identificación de problemas.
II. Exploración de alternativas de solución.
III. Determinación de prioridades.
I. Identificacion del problema
Problema es un estado de insatisfacción de personas o grupos antes hechos reales, presentes o anticipados, que no permiten llegar a un fin o meta. Está fundamentado en experiencias, conocimientos y expectativas. Es una situación de incompatibilidad de objetivos, conocimientos y emociones, dentro o entre individuos o grupos que conducen a una interacción antagónica y de oposición (necesidades, obstáculos, conflictos, aspiraciones, valores, daños y riesgos).1
La identificación del problema comprende 3 pasos, cada uno de los cuales responde a una interrogante.
1. Conocimiento del problema.
La definición implica:
Seleccionado el local, se deben situar en el mismo sillas o bancos colocados en círculos o en u, de tal manera que ello favorezca la comunicación en la reunión. Frente a los participantes, por ejemplo, se debe situar una hoja de papel grande o una pizarra, con el fin de anotar los problemas identifica dos por los asistentes. La técnica afectivo-participativa que se emplea en este caso es la "tormenta de ideas"2 que es un forma de trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que los participantes deben proporcionar ideas en forma rápida y sin discusión sobre un tema dado. Esta técnica permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusión por parte de unos pocos. Estimula la participación de todos. Mediante esta técnica, los participantes van identificando problemas de salud que los afectan.
Los problemas identificados por los participantes se clasifican atendiendo a los siguientes criterios:
II. La exploracion de las alternativas de solución
En esta segunda fase de la metodología, corresponde al médico y la enfermera de la familia explorar con representantes de la comunidad si los problemas identificados son factibles de solucionar para que en la próxima etapa de determinación de prioridades, la comunidad tenga los elementos que necesita para ello. Para cada problema en estudio se debe encontrar ante todo cuáles con las posibles soluciones eficaces, es decir, aquéllas que, después de su valoración se han mostrado capaces de prevenir o controlar el problema y, entre estas soluciones, cuáles son factibles en función del contexto sociopolítico, medio ambiental e institucional.
Por otra parte, aquellos problemas que requieren soluciones educativas deben ser consultados por el médico de la familia al educador para la salud que atiende ese sector, con vistas a ser asesorados al respecto por éste.
III. Determinación de prioridades
En esta etapa tiene lugar el proceso de tomar decisiones que permite a la comunidad establecer las prioridades ante los problemas que ha identificado. Uno de tantos instrumentos para determinar prioridades es el método de Hanlon,3 el cual proponemos porque en la práctica ha sido aceptado por su fácil aplicación y comprensión por la población.
En el método de Hanlon, la clasificación ordenada de los problemas se obtiene por el cálculo de la siguiente fórmula que se aplica a cada problema que se ha considerado.
Puntuación de prioridad: (A+ B) C x D.
Quien toma la decisión debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una escala determinada para cada uno de los componentes de la fórmula.
Como Hanlon señala y esto puede aplicarse a todas las técnicas y métodos de establecimiento de prioridades, en este ejercicio, como en todo procedimiento de evaluación, interviene en buena medida la subjetividad.
La elección y la definición de los componentes de la fórmula, así como el peso que se le asigna se basan en el consenso del grupo.
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Ejemplo de datos subjetivos: Carga social que genera un problema.
Ejemplo de datos objetivos: Mortalidad.
Algunas preguntas que pueden ayudar a estimar la severidad son:
¿ Es considerado este problema como grave?
¿ De cuántas muertes prematuras, de años potenciales de vida perdidos es responsable?
¿Cuál es la importancia de la incapacidad temporal o permanente que le está asociada, de la falta de confort, del dolor (días de trabajo perdidos, hospitalización)?
¿ Existe pérdida de autonomía, perturbación del desarrollo del individuo, desorganización familiar o carga social?
¿ Existe peligro para la salud y la seguridad de otros miembros de la comunidad?
¿ Existen riesgos ecológicos y ambienta les que estén asociados con este problema?
¿ Es este problema más importante en ciertos grupos (niños, embarazadas, otros)?
¿ Cuáles son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y con la rehabilitación de las personas afectadas por este problema?
Mediante la valoración de las interrogantes, la comunidad puede adjudicar un valor al problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta última cifra a la situación más severa.
Valoración Difíciles -------------------- Fáciles 0,5 1 1,5Esta forma de puntuar tiene como efecto cuando se multiplica el componente C por la suma de A más B, la reducción o el aumento del producto obtenido en función de que la solución sea inexistente o disponible.
Estos factores son:
P = Pertinencia
E = Factibilidad económica
R = Disponibilidad de recursos
L = Legalidad
A = Aceptabilidad
Se responderá así con un "sí" o con un "no" a las preguntas relacionadas con PERLA, lo que permitirá que el grupo decida si es factible o no trabajar en la búsqueda de alternativas de solución al problema.
Un "sí" se corresponderá con 1 punto: un cero corresponderá al "no".
En la medida en que el resultado del componente D es multiplicado por el resto de la fórmula (A + B) C x D, es obvio que la obtención de un cero, fundamentalmente cuando la solución es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condición necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.
El interés del método de Hanlon radica en que sus componentes se corresponden con los criterios más utilizados en materia de establecimiento de prioridades. Por otra parte, permite una gran flexibilidad y puede estimarse cada componente con la ayuda de datos objetivos o en función de las estimaciones subjetivas de la comunidad.
Problemas administrativos A B C D Total Prioridad