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Rev Cubana Med Gen Inegr 1996;(12)4

Enfermedades renales y embarazo

Rainel Sánchez de la Rosa1 y Néstor Rodríguez Hernández2
  1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo". Ciudad de La Habana.
  2. Especialista de II Grado en Medicina Interna y Especialista de II Grado en Geriatría y Gerontología. Asistente de Medicina Interna. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo". Ciudad de La Habana.

RESUMEN

El embarazo es un suceso fisiológico de la mujer que tiene repercusión sobre múltiples órganos y sistemas y los riñones no están exentos de esos cambios. En el presente trabajo se hace una revisión del tema que incluye las nefropatías gestósicas, nefritis aguda y crónica, nefropatía por lupus, diabética y tuberculosis renal y el síndrome urémico hemolítico posparto,entre otras enfermedades renales.

Palabras clave: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; NEFROPATIAS.

INTRODUCCION

El embarazo es un suceso fisiológico de la mujer que tiene repercusión sobre múltiples órganos y sistemas y los riñones no están exentos de esos cambios, por lo que las estructuras renales sufren una serie de modificaciones que muchas veces alteran su normal funcionamiento. Para nadie es una incógnita que el crecimiento de un útero grávido y el desequilibrio normal producido durante la gestación actúan sobre las diferentes funciones renales y crean alteraciones en el riñón o agravan la función de un riñón dañado previamente. Para adentrarnos en los problemas renales durante el embarazo, nos referiremos a las enfermedades del riñón en los próximos párrafos.

NEFROPATIAS GESTOSICAS

Son las alteraciones renales que aparecen por primera vez en la gestación y que es muy difícil su separación de las gestiones puras.

Ponga atención, pues se diagnostican muy escasas veces, la mayoría de los casos son interpretados como preeclampsia.

FRECUENCIA

Se dice que 1 x 1 000 pacientes pero en realidad es que un 30 % de las preeclampsias son nefropatías de este tipo.

SINTOMATOLOGIA

DIAGNOSTICO

EVOLUCION

PRONOSTICO

TRATAMIENTO

-Laxante para evacuación intestinal.

NEFROPATIAS PSEUDOGESTOSICAS

Son las alteraciones renales cuya causa aparece bien clara independientemente de la gravidez.

NEFRITIS NECROTICA

Ya no se observan en nuestro medio, se presentaban en embarazadas en las que se utilizaba el mercurio como tratamiento de la sífilis, de ahí su nombre de "nefritis mercurial". Ahora sólo se ve cuando se intenta provocar un aborto mediante su aplicación local o la ingestión de tabletas de mercurio. Es un método de aborto criminal.

Hay oliguria intensa que por lo común llega a la anuria completa, con albuminuria; hay tantos cilindros epiteliales y hematíes en el sedimento urinario que la orina es macroscópicamente hematúrica. Presenta muy mal pronóstico.1

NEFRITIS AGUDA

Es difusa; generalmente como consecuencia de una infección posestreptocóccica.

No es muy frecuente, en las embarazadas se observan en 1 x 40 000 y su evolución es la misma con embarazo o sin él.

Se reportan tanto pérdidas fetales como embarazos a término, la mayoría recobra totalmente su función renal si el tratamiento es correcto.

En la evolución, los edemas y la tensión arterial deben ser vigilados en detalles.

No está indicado el aborto como medida terapéutica, pero se debe valorar cada caso en específico con sus características, muy en especial si se desarrolla una preeclampsia.

Estudios realizados en hijos vivos de madres nefríticas reportan a sus niños como sanos, pues el glomérulo fetal no reacciona de igual manera que el materno ante los complejos inmunes.2

La glomerulonefritis en el último trimestre es difícil de diferenciar de la preeclampsia, pero la hematuria microscópica, la disminución en sangre del complemento hemolítico y el TASO, pueden ayudar en el diagnóstico, en este único momento ante la duda se puede valorar la biopsia renal.

Si la paciente presentó glomerulonefritis en los 3 años previos al embarazo, pero el tratamiento fue correcto y las pruebas son negativas, el embarazo será normal.

NEFRITIS FOCAL

Es particularmente interesante pues representa una causa común de hematuria y proteinuria, mínima en los adultos jóvenes, en niños es llamada hematuria recurrente benigna.

Además de la hematuria microscópica que se asocia con episodios de gran hematuria, se diferencia de la difusa por la proteinuria mínima que es de 500 g en 24 h. Es raro que la proteinuria sea suficiente como para producir un síndrome nefrótico. La tensión arterial y el filtrado glomerular son normales.

El pronóstico es excelente y sólo en raros casos ocurre una insuficiencia renal progresiva, no está asociada con muerte fetal.3

NEFRITIS CRONICA

Se ve en pacientes que presentaron un episodio agudo de la enfermedad que pasó inadvertido o no fue bien tratado.

La hipertensión arterial es el elemento principal del cuadro clínico, hay cefaleas, mareos, así como hipertrofia del corazón derecho. La albuminuria es escasa, puede ser nula, no hay edemas y sí una intensa poliuria con hipostenuria e intensa retención nitrogenada.

Es una enfermedad grave, que conduce con frecuencia al aborto o al parto prematuro, después de lo cual, el cuadro, lejos de mejorar, continúa agravándose progresivamente, por lo que carece de valor el aborto con fines terapéuticos.4

NEFROPATIA POR LUPUS
Durante el embarazo, la exacerbación de las manifestaciones del lupus es 3 veces más frecuente en las primeras 20 semanas y 8 veces en el puerperio inmediato, no hay variaciones entre la semana 20 y la 40.

Para establecer un pronóstico sobre la evolución del embarazo es importante conocer cómo se comportó la enfermedad en los 6 meses previos a la gestación.

De cada 10 pacientes con lupus, 8 desarrollan nefropatías, de los que el 30 % se exacerba con el embarazo y el 10 % es sustancial y regresa después del parto.

Altas dosis de esteroides con o sin drogas citotóxicas se rechazan aunque sean necesarias para controlar el lupus por los efectos negativos que sobre el neonato tienen, como disminución en el tamaño del timo, la linfocitopenia y la disminución del cortisol plasmático.5

TUBERCULOSIS RENAL

No hay un incremento diabético, es causa de muerte en la diabetes juvenil, no es común en los adultos pues se observa luego de 16 años de enfermedad.

Los cambios vasculares incluyen cambios ateromatosos en las arterias largas, hialinización de la íntima y la media en las arteriolas, engrasamiento de la membrana basal por proliferación celular y de material mesangial en el glomérulo.6

La hipertensión arterial es frecuente por los cambios vasculares renales. Hay que evitar las infecciones, tratar como está indicado la bacteriuria asintomática, pues con frecuencia puede causar pielonefritis y ésta descompensar la diabetes.

El éxito del embarazo depende de las complicaciones que tenga o no; el elemento renal solo, no limita el embarazo.7

ENFERMEDAD RIÑONES POLIQUISTICOS

La edad promedio del diagnóstico es 41 años.

No hay riesgo para el embarazo mientras no exista hipertensión arterial ni azotemia, si aparecen se puede desarrollar una preeclampsia y la mortalidad perinatal puede aumentar.

La enfermedad se trasmite mediante gen autosómico dominante con alta penetración, por lo que se observa hasta en el 50 % de grandes familias.

El 20 % de los pacientes afectados por la entidad presenta aneurismas intracraneales, lo que puede ser un problema durante el embarazo y el parto.8

SINDROME UREMICO HEMOLITICO POSPARTUM

En 1968 fue descrito como un síndrome de insuficiencia renal con lesiones típicas de microangiopatía trombótica, que pueden ocurrir hasta 2 meses después del parto.

Se caracteriza por: vómitos, diarreas, mareos, oliguria, hematuria, proteinuria, anemia hemolítica con poikilocitosis y anisocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y convulsiones.

El uso de terapia anticoagulante no está probado. La evolución es muy reservada.9-10

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La principal causa tiene relación con el aborto séptico. La mortalidad es menor en las embarazadas que en las no embarazadas, posiblemente por la juventud de las primeras.

Quien hace insuficiencia renal aguda, puede tener necrosis cortical y como consecuencia, una insuficiencia renal crónica, esto aumenta con el abruptio placentae y la muerte intraútero, con una retención prolongada del feto.

Se debe sospechar si aparece hipertensión arterial antes de las 30 semanas con oliguria o anuria por más de 10 días.

Aparece íctero en el 35 % de las embarazadas.

Es muy frecuente que la mujer embarazada desarrolle una toxemia durante la insuficiencia renal aguda.11

EMBARAZO DESPUES DE TRASPLANTE RENAL

Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embarazan y de ellas el 25 % desarrollan toxemias.

Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupción del embarazo.

Debido al uso de inmunosupresores es frecuente encontrar malformaciones congénitas en los hijos de estas madres.

Si ya tiene paridad satisfecha, se efectúa la esterilización quirúrgica durante el acto quirúrgico del trasplante, de lo contrario indicar contracepción al menos durante 18 meses, no usar píldoras anticonceptivas pues pueden causar tromboembolismos e hipertensión.12

DIALISIS DURANTE EL EMBARAZO

Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crónica, hay que monitorear a la paciente pues está muy baja la resistencia vascular periférica y la tensión arterial.

Es común que las embarazadas presenten hipoglicemias durante estas técnicas.

CALCULO RENAL EN EL EMBARAZO

Aunque durante el embarazo aumenta la absorción intestinal de calcio, la evolución clínica de los cálculos no varía en relación con las no embarazadas.

El tratamiento es el mismo que en la mujer no grávida, las piedras se eliminan si su diámetro lo permite, casi siempre por la dilatación del uréter.

El tratamiento quirúrgico no se indica durante el embarazo por las dificultades que ocasiona, sólo en casos estrictamente necesarios durante el primer trimestre de la gestación.13

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