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Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(3)

De la Literatura Médica Mundial

La prescripción de medicamentos antes de la concepción y durante el embarazo

Casi todos los medicamentos, excepto los que tienen un peso molecular superior a alrededor de 1 000, como la heparina, pueden atravesar la placenta. Un teratógeno es una sustancia que causa anomalía estructural o funcional a un feto expuesto a ella. Raras veces es posible predecir con seguridad que un medicamento tendrá un efecto teratógeno o descartar la posibilidad de ese riesgo. Varios factores ambientales y genéticos pueden influir en los efectos de un medicamento y, si ocurre algún daño, tal vez sea difícil precisar si es causado por el producto o la enfermedad tratada. El momento de la exposición es importante para determinar los efectos adversos de un medicamento en el feto.

Fase preembrionaria (de 0 a 14 días después de la concepción)

Es probable que la exposición a un teratógeno en la fase preembrionaria tenga un efecto total o nulo. El daño a todas o casi todas las células causa la muerte del concepto. El daño solamente a algunas células indiferenciadas puede permitir compensación y un desarrollo normal.

Fase embrionaria (de 3 a 8 semanas después de la concepción)

Los medicamentos tomados en la fase embrionaria tienen la mayor posibilidad de causar malformaciones graves al afectar a la organogénesis. La clase de malformación depende de qué órganos son más susceptibles en el momento de exposición. Los análogos de la vitamina A (por ejemplo, isotretinoína y acitretina) tomados en esa fase del embarazo pueden producir graves defectos físicos y mentales.

Los medicamentos que obstaculizan el metabolismo (por ejemplo, el metotrexato) también pueden ser teratógenos.

Fase fetal (desde las 9 semanas después de la concepción hasta el nacimiento)

Un medicamento administrado 9 semanas después de la concepción, puede causar retraso general del crecimiento o dificultar el desarrollo funcional dentro de determinados sistemas orgánicos, por ejemplo, los inhibidores de la ECA causan disfunción renal. Sin embargo, algunas estructuras siguen formándose durante esta fase, lo que da cuenta de las anomalías estructurales que ocurren en el conducto reproductivo fetal masculino y femenino cuando la madre toma estilbestrol. Pueden ocurrir otros efectos más sutiles en el desarrollo funcional y mental con algunos medicamentos, pero hay muy pocos datos concluyentes.

Casi todos los efectos medicamentosos se manifestarán en el momento de nacer o antes. Sin embargo, algunos pueden aparecer sólo años después, como ocurre con el carcinoma vaginal en las mujeres expuestas a estilbestrol in utero.

Los medicamentos que atraviesan la placenta pueden afectar al feto por su acción farmacológica, por ejemplo, la warfarina puede causar hemorragia o amenazar al feto indirectamente al alterar el medio fetal (pues estimula las contracciones uterinas como ocurre con el misoprostol.

Con respecto a los medicamentos tomados por los hombres, es preciso tener en cuenta también los medicamentos excretados en el semen. La finasterida, un inhibidor de la reductasa 5-alfa empleado para tratar la hipertrofia prostática, puede ser teratógena para el feto masculino; los hombres que toman el medicamento deben usar condón si su pareja está o podría quedar embarazada. Asimismo, las mujeres con potencial de procrear no deben manipular tabletas de finasterida trituradas o partidas. Los estudios in vitro indican que la griseofulvina puede dañar las células espermáticas; los fabricantes aconsejan a los hombres que se abstengan de procrear durante el tratamiento o por 6 meses después.

¿Quién está expuesto a riesgo?

Una vez confirmado el embarazo, hay más conciencia de los peligros de tomar medicamentos y una mayor disposición a minimizar el riesgo. Sin embargo, surgen problemas al tratar de reducirlo en el momento de la concepción o alrededor de esa fecha y antes de poder confirmarla. La primera señal de embarazo suele ser la falta de la menstruación, lo que ocurrirá al menos 2 semanas después de la concepción.

La menstruación de algunas mujeres, sobre todo de las que se acercan a la menopausia, es irregular, de modo que en su caso se demorará el diagnóstico. El sangrado al comienzo del embarazo puede tomarse equivocadamente por menstruación. Los estuches de análisis de confirmación del embarazo detectan la concentración de gonadotropina coriónica en la orina y arrojan resultados positivos de 2 a 3 semanas después de la concepción. Casi todas las mujeres acuden al médico entre 5 y 7 semanas después de haber concebido.

Por tanto, para evitar daños de origen medicamentoso en las primeras semanas del embarazo es importante minimizar la exposición cuando haya posibilidades de concepción. Para ello hay que tener siempre en cuenta las posibilidades que tienen los medicamentos de perjudicar al feto cuando se administran a mujeres con potencial de procrear. Este es un problema particular, pues se estima que casi la mitad de todos los embarazos en el Reino Unido ocurren sin planearse.

Minimización del riesgo

Las mujeres embarazadas o con potencial de procrear, que no usan métodos de anticoncepción seguros, deben tomar medicamentos sólo si el beneficio potencial para la mujer y el feto sobrepasa y justifica cualquier riesgo.

Es relativamente fácil evaluar el riesgo-beneficio de algunos medicamentos. Por ejemplo, la amoxicilina se receta comúnmente durante el embarazo por estimarse que no es perjudicial para el feto, pero se sabe que la isotretinoína y la acitretina son productos teratógenos para el hombre y, por tanto, deben evitarse. La evaluación del riesgo-beneficio se basa en un conjunto de datos epidemiológicos de uso de medicamentos durante el embarazo, en información sobre los resultados observados en las mujeres expuestas accidentalmente a un medicamento durante el embarazo o en estudios hechos con animales. Es difícil en la mayoría de los casos.

Si se debe tomar un medicamento, es indispensable que la mujer participe en la decisión respectiva y entienda los riesgos para el feto en caso de que quede embarazada mientras toma el medicamento.

Debe tener suficiente información para poder tomar la decisión por sí misma o confiar en el consejo de su médico. Debe saber que existe la posibilidad de dejar de recibir tratamientos no esenciales. La consideración de esos asuntos antes de la concepción también ofrece una oportunidad de discutir otras cosas, como los suplementos de ácido fólico y la abstención del consumo de tabaco y alcohol.

Si se necesita recetar un medicamento, es mejor usar el menor número posible, en la dosis eficaz mínima, y con el menor potencial de causar daño. Cuando se puede escoger entre varios tratamientos, es mejor seleccionar el que se ha usado por más tiempo sin manifestaciones epidemiológicas de daño.

Cuando se necesita terapia a largo plazo, es indispensable usar desde el comienzo del tratamiento un medicamento con el menor potencial teratógeno. Hay que recordar que no se ha autorizado el uso de casi ningún medicamento durante el embarazo.

Preguntas que se deben considerar al recetar a las mujeres

Con 4 preguntas clave hechas al examinar a una mujer en edad de procrear, debería ser posible proteger su salud y minimizar el riesgo de lesiones fetales de origen medicamentoso.

¿Está embarazada?

Si se ha confirmado el embarazo, determine si ha tomado medicinas recetadas o de venta libre que puedan haber causado daño al feto. Si existe esa posibilidad, habrá que discutirla con la paciente y su obstetra. Recalque la importancia de evitar la automedicación (incluso los remedios "naturales" a base de hierbas) para tratar síntomas menores intercurrentes y verifique la inocuidad de cualquier tratamiento que desee tomar. Si se enferma y necesita tratamiento, es preciso ponderar cuidadosamente los riesgos y beneficios y considerar primero los métodos eficaces no medicamentosos, cuando proceda. Si toma medicamentos, determine los riesgos de teratogenicidad y si se puede suspender alguno, considere la posibilidad de hacerlo. Sin embargo, antes de ello, determine los riesgos para la madre; por ejemplo, un ataque de ésta después de dejar de administrar un anticonvulsivo podría ser la mayor amenaza. Determine si se necesita modificar la dosis del medicamento; los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden alterar la forma en que el cuerpo maneja ciertos medicamentos. Si está propenso a episodios de enfermedad, decida con ella cómo se puede tratar durante el embarazo.

¿Ha tratado de quedar embarazada o está expuesta al riesgo de un embarazo no planeado?

Indíquele a la paciente el riesgo potencial que tiene para el feto el tomar cualquier medicina (recetada o de venta libre) en el momento de la concepción o poco después. Si toma medicinas continuamente, determine si son necesarias durante el embarazo o si se pueden administrar otras más inocuas que deben comenzar a darse antes o poco después de concebir. Cuando se trata de teratógenos conocidos, como isotretinoína y acitretina, conviene descartar la posibilidad de embarazo y confirmar la eficacia de la anticoncepción antes de iniciar el tratamiento. Indíquele la importancia de tomar regularmente suplementos de ácido fólico. En ese momento se deben discutir también los riesgos para el feto si la mujer fuma y la importancia de evitar el consumo de quesos blandos, paté, alcohol, etcétera.

¿Evita la concepción activamente?

Si usa un anticonceptivo hormonal, asegúrese de que los medicamentos tomados no anulen la protección (por ejemplo, reduzcan la eficacia de los anticonceptivos orales por inducción de enzimas hepáticas). Este es un momento oportuno para discutir la forma de minimizar el riesgo teratógeno en cualquier embarazo futuro planeado, particularmente con un análisis del tratamiento de la enfermedad crónica que podría causar daño al feto.

¿Puede suponer que no está embarazada?

Cuando se trata de mujeres que no pueden concebir (por ejemplo, mujeres posmenopáusicas, histerectomizadas o esterilizadas) o que no tienen relaciones heterosexuales (ni usan técnicas de concepción con ayuda), en las decisiones sobre la receta de medicamentos se debe considerar sólo su bienestar.

Conclusión

Las medicinas tomadas en el momento de la concepción, antes o después de ésta, o durante el embarazo pueden afectar al feto. Antes de recetar un medicamento a una mujer en edad de procrear, el prescriptor debe determinar si el medicamento es teratógeno. Si se necesita usar un producto considerado perjudicial en el primer trimestre, es importante determinar si la mujer está embarazada, si tiene relaciones sexuales sin protección o si planea quedar embarazada. Los posibles riesgos de tomar o suspender el medicamento deben explicarse claramente para que la mujer pueda decidir qué debe hacer.

Fuente: Medicamentos y Terapéutica. 1996;34-(4):26-29.

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