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República de Cuba
Ministerio de Salud Pública
Dr. Raúl Pérez González
Viceministro
Dr. Luis Córdoba Vargas
Viceministro
Dr. Manuel Santín Peña
Director Nacional de Epidemiología
Dr. Orlando Landrove Rodríguez
Programa de Enfermedades No Transmisibles
Dr. Ignacio Macías Castro
Comisión Nacional de Hipertensión Arterial
CUBA, MARZO DE 1998
Dra. Lillian Cordiés Jackson
Secretaria de la Comisión Nacional de Hipertensión
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Dr. Orlando Landrove Rodríguez
Responsable del Programa de Enfermedades No Transmisibles
MINSAP
Dr. Delfín Pérez Caballero
Hospital Hermanos Ameijeiras
Dr. Alfredo Vázquez Vigoa
Hospital Hermanos Ameijeiras
Dr. Jorge Alfonso Guerra
Instituto Nacional de Nefrología
Dra. Daisy Navarro Despaigne
Instituto Nacional de Endocrinología
Dr. Servando Agramonte Pereira
Hospital Joaquín Albarrán
Dr. Alfredo Dueñas Herrera
Instituto Nacional de Cardiología
Dr. Joaquín Sellén Crombet
Hospital Calixto García
Dr. Andrés González Montero
Hospital Julio Trigo
Dra. Milvia Ramírez Rodríguez
Programa de Enfermedades No Transmisibles
MINSAP
Dr. Manuel Santín Peña
Dirección Nacional de Epidemiología
MINSAP
Dr. Mariano Bonet Gorbea
Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
Dra. Irina Torrado Rodríguez
Policlínico Ana Betancourt. Municipio Playa.
Dra. Ana Ibis Gámez Bernal
Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos
Dr. Ricardo Fernández Fernández
Jefe del Grupo Nacional de MGI.
Dr. Alcides Lorenzo Rodríguez
Grupo Nacional de MGI
Dra. Carmen Serrano Verdura
Programa de Enfermedades No Transmisibles
MINSAP
Dra. Susana Terris González
Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud
Dra. Elba Gómez Sosa
Hospital América Arias
Lic. Isabel Martín González
Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Alimentos
Dr. Ricardo Batista Molinet
Unidad Nacional de Análisis y Tendencias
MINSAP
Dr. Miguel A. Buergo Zuaznábar
Instituto Nacional de Neurología
Dr. Ricardo Pereda González
SIUM. MINSAP.
Dr. Jesús Menéndez
Centro Iberoamericano de la Tercera Edad.
Para supervisar, controlar y evaluar dicho programa, se creó la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial del MINSAP, la cual además participó conjuntamente con la OPS en un proyecto similar al ejecutado por la OMS. En ambos estudios se adoptaron las cifras tensionales de 160 y 95 mm de Hg para clasificar como hipertensos a los individuos de 15 y más años; con estas cifras la prevalencia en nuestro país era de 15% en las zonas urbanas y entre un 7 % y 8% en las zonas rurales.
En 1991 se revisa el programa nacional adoptándose las cifras de 140 y 90 mm de Hg por lo que los estimados de prevalencia se duplicaron. Durante el año 1995 se realizó la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas, esta corroboró lo que otros estudios territoriales efectuados en Cuba habían encontrado en cuanto a la prevalencia de Hipertensión Arterial, al registrarse un 30,6 % para zonas urbanas.
El desarrollo alcanzado por la atención primaria en nuestro país, a través del sistema de medicina familiar así como los adelantos que en los últimos años se ha experimentado en los conocimientos sobre la HTA, obligaron a la Comisión Nacional de Hipertensión a realizar en diciembre de 1995 un Taller Nacional para revisar y actualizar el programa de HTA vigente.
Durante el año 1997 se ha fortalecido el trabajo de la Comisión, integrándose activamente al proceso de actualización de este Programa, representantes de las demás Areas del MINSAP e Institutos Nacionales vinculados con el tema. La culminación de este proceso fue la celebración, en Diciembre de 1997, del II Taller Nacional sobre Hipertensión Arterial, que propició la discusión de diversos aspectos y sirvió para que se tomaran en cuenta recomendaciones y sugerencias incluidas en el actual.
Esta edición ha incorporado, además, nuevos conceptos y criterios sobre Hipertensión Arterial a partir de la revisión y siguiendo recomendaciones del Sexto Reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC-VI), publicado por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en noviembre de 1997.
COMISIÓN NACIONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES. MINSAP.
La Habana, Cuba, Marzo 1998
Numerosos estudios realizados han demostrado la asociación de la HTA con el desarrollo de estas enfermedades más letales, por lo que su control reduce la morbilidad y la mortalidad por Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Cardíaca, Cardiopatía Isquémica e Insuficiencia Renal.
La prevención de la HTA es la medida más importante, universal y menos costosa. El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países, lo cual debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos. La adecuada percepción del riesgo que significa padecer de HTA nos obliga a ejecutar una estrategia poblacional con medidas de educación y promoción dirigidas a la disminución de la presión arterial media de la población, impactando sobre otros factores de riesgo asociados a la HTA, fundamentalmente la falta del ejercicio físico, niveles inadecuados de lípidos sanguíneos, elevada ingesta de sal, el tabaquismo y el alcoholismo.
Por otra parte, es necesaria una estrategia individual, para detectar
y controlar con medidas específicas de los servicios asistenciales,
a los individuos que por estar expuestos a niveles elevados de uno o varios
factores de riesgo, tienen alta probabilidad de padecerla o la padecen.
De este modo, es imprescindible lograr la terapéutica más
acertada para mantener un adecuado control de las cifras tensionales. En
ambos casos, la modificación positiva de los estilos de vida es
un pilar para obtener estos beneficios.
El Programa se desarrollará en forma permanente con actualización trianual.
En espacio:
El Programa será ejecutado en todo el territorio nacional, abarcando el total de unidades del Sistema Nacional de Salud.
Elaborar las estrategias y hacer cumplir las acciones necesarias para la prevención y control de la hipertensión arterial.
Programar en coordinación con el Área de Docencia e Investigaciones las actividades nacionales de capacitación y las investigaciones necesarias sobre el problema de salud.
Establecer las coordinaciones con el resto de las áreas del MINSAP y las Direcciones Provinciales de Salud para garantizar el desarrollo de este programa, organizando las Comisiones Técnicas Multidisciplinarias del Programa.
La Comisión Nacional Multidisciplinaria de Hipertensión
Arterial propondrá las normas y procedimientos que garanticen el
desarrollo del programa, participando en la evaluación periódica
del mismo.
En el mundo se estima que 691 millones de personas la padecen. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica. La HTA está presente en la mayoría de ellas.
Las tendencias mundiales al incremento de la expectativa de vida en la mayoría de los países, ha propiciado que una gran cantidad de personas transite hacia el envejecimiento. En la mayoría de los países la prevalencia se encuentra entre un 15% y el 30%. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, demostrándose que después de los 50 años casi el 50% de la población padece de HTA. En muchos países es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de uso de medicamentos.
En cuanto a su etiología la HTA es desconocida en el 95% de los casos, identificándose como esencial o primaria. El restante 5% es debido a causas secundarias.
De los numerosos estudios, el realizado en Framingham demostró su asociación con otras afecciones como la obesidad, encontrada en el 78% de los hombres y en un 64% de las mujeres. Los individuos con inactividad física alcanzaron un riesgo del 35% de padecer HTA. En aquellos que padecían Diabetes Mellitus de larga duración se halló en un 66%. El incremento de la ingestión de alcohol aumentó progresivamente las cifras de HTA. Así mismo lo hizo el tabaquismo. En la Gota, la hiperuricemia se presentó entre un 25% a 50% de las personas hipertensas no tratadas.
La prevalencia estimada en nuestro país está alrededor de los dos millones de hipertensos. No obstante, el informe de dispensarización de hipertensos del MINSAP en 1996 aportó que sólo el 8,8 % de la población adulta estaba bajo este método activo de control, muy lejos de la prevalencia demostrada. Es de suponer por ello, que una gran masa de hipertensos no están detectados, muchos no tratados y similar cuantía no controlados.
La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Cuba, evidenció que del total de hipertensos detectados sólo el 60,8% eran conocidos y de estos el 75% tenían tratamiento, de los cuales un 12,3% cumplía tratamiento no farmacológico. Un 20,9 % lo hacía con medicamentos y el 42% usaban ambos. Del total de hipertensos conocidos, sólo el 45,2% estaban controlados.
Es importante por ello, que el enfoque epidemiológico para el análisis de este problema de salud, vaya acompañado de adecuadas intervenciones para producir resultados que ya se están haciendo patentes en diversas regiones. Asimismo estas deben ser evaluadas en cuanto a su eficacia y efectividad.
Se ha demostrado una eficacia de la prevención superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un período de 20 años (1972-1992) la incidencia de las cardiopatías disminuyó 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminución en los hombres y el 72% de la disminución en las mujeres fue atribuible a la reducción de la prevalencia de sólo tres factores de riesgo: Hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo.
En Cuba, el Proyecto Global Cienfuegos después de cuatro años redujo la prevalencia de hipertensión arterial de 43,9% a 38,5%. La OMS estima que una disminución de 2 mm de Hg en la Presión Arterial Media de la población produce una reducción de 6% en la mortalidad anual por accidentes cerebrovasculares, 4% para las cardiovasculares y un 3% para todas las causas asociadas. Si esto se aplica a la reducción media lograda en Cienfuegos (Aproximadamente 3,5 mm de Hg), pueden lograrse disminuciones de 9% para las enfermedades cerebrovasculares, 6% para las cardiovasculares y 4,5% para todas las causas.
Es necesario proyectar e integrar las acciones en todos los territorios,
desde el nivel local, orientando las medidas de promoción de salud
con apoyo a la prevención clínica para alcanzar metas adecuadas
de prevención primaria (entre otras, reducir la incidencia) propiciando
una reorientación de los servicios de salud para elevar la calidad
de la atención y cumplir las metas de prevención secundaria
(entre otras, reducir tasas de complicaciones etc.), produciendo el impacto
y los resultados deseados, con la correspondiente evaluación del
proceso.
Con la toma continua de la presión arterial durante 24 horas,
se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las
variaciones que normalmente tiene durante el día. La cifra más
baja corresponde al sueño profundo de las 3 de la madrugada, después
de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre
11:00 am y 12:00 am. Se mantiene hasta las 6:00 pm en que comienza de nuevo
a descender, para llegar a su nivel más bajo de 3:00 am a 4:00 am.
En la mayoría de las personas la presión arterial disminuye
entre un 10% a un 20% durante la noche.
La clasificación para adultos de 18 años y más
que a continuación presentamos tiene el propósito de identificar
individuos en riesgo de padecer hipertensión arterial, así
como facilitar una guía práctica para el tratamiento y evolución
de los ya enfermos.. La identificación de los distintos factores
asociados presentes o no en el individuo será quien decida al médico
a establecer las acciones pertinentes para cada paciente.
Edad por encima de 60 años,
Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas)
Historia familiar de enfermedad cardiovascular (Mujeres por debajo de
65 y hombres por debajo de 55 años).
| Categoría |
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| Óptima |
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| Normal |
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| Normal Alta |
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| Hipertensión ** | |||
| Estadio 1 (Discreta) |
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| Estadio 2 (Moderada) |
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| Estadio 3 (Severa) |
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| Estadio 4 (Muy Severa) |
|
|
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| Sistema orgánico | Manifestaciones |
| Cardiaco | * Evidencia clínica, electrocardiográfica, o radiológica de enfermedad coronaria. |
| * Hipertrofia ventricular izquierda o"strain" por ECG o hipertrofia ventricular izquierda por eco cardiografía | |
| * Disfunción ventricular izquierda | |
| * Insuficiencia cardiaca | |
| Cerebro vascular | *..Accidente isquémico transitorio |
| *Trombosis o hemorragia cerebral(stroke) | |
| Vascular Periférico | * Ausencia de uno o más pulsos mayores |
| en las extremidades (excepto la dorsal del pie), con o sin claudicación mitente. | |
| * Aneurisma | |
| Renal | * Creatinina sérica igual o mayor de 130 micromoles/l (1.5 mg/dl) |
| * Proteinuria (1 + o más) | |
| * Microalbuminuria | |
| Retinopatía | * Hemorragias o exudados, con o sin Papiledema |
Enfermedad cerebrovascular o Ataque transitorio isquémico (ATI).
Nefropatía
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía.
Sobre la base de estos componentes del riesgo y los niveles de presión
arterial los pacientes con riesgo se clasifican en grupos específicos
(G) para adecuar un enfoque más completo en su manejo ulterior,
lo cual se expone en la siguiente tabla.
| CLASIF. P.ART
(mmHg) |
RIESGO G -A
(No F. R. No DOD/ECV)* |
RIESGO G - B
(Al menos 1 F.R. No incluyendo Diabetes ni DOD/ECV)* |
RIESGO G - C
(DOD/ECV* y/o Diabetes, con ó sin otro F. R.. |
| Normal/alta
(130-139/85/89) |
Modificación Estilos de V | Modificación Estilos de V. | Tto.Farmacológ*** Y Mod Est de Vida. |
| Estadio 1
(140-159/90-99) |
Modificación Estilos de V.
(Por 12 meses) |
Modificación** Estilos de V.
(Por 6 meses) |
Tto. Farm.
Y Mod est de V. |
| Estadios 2,3 y 4
(160/(100) |
Tto. Farmacol.
Y Modificación Estilos de V. |
Tto. Farmacol.
Y Modificación Estilos de V. |
T.Farmacológico Modificación
Estilos de V. |
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Nefritis Intersticial
Nefropatía Diabética
Enfermedades del tejido conectivo
Tumor renal (yuxtaglomerular, Hipernefroma, tumor de Wilms)
Quiste renal y riñón poliquístico
Anormalidades del desarrollo
Otros (amiloidosis, nefritis gotosa, hematoma)
Obstructivas
Hidronefrosis
Renovascular : (Obstrucción de arterias renales).
Ateroesclerosis, displasia fibromuscular, trombosis o embolia, otras (tumores, arteritis, pseudoxantoma elástico)
Renopriva:
Insuficiencia renal, estado anéfrico
Adrenal
mineralocorticoides:
Aldosteronismo primario
Aldosteronismo idiopático
Desoxicorticosteronismo
18 hidroxi-dexoxicorticosteronismo
Síndrome de deficiencias de hidroxilación
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Sindrome adrenogenital
Otras endocrinopatías:
Hipertiroidismo
Mixedema
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Coartación de la aorta
Toxemia del embarazo
Hipertensión neurogénica:
Aumento de presión intracraneal Isquémica
Neuroblastoma
Neuropatía (porfiria, intoxicación por plomo)
Sección medular
Encefalitis
Poliomielitis bulbar
Síndrome diencefálico (Page)
Porfiria aguda
Intoxicación por plomo
Hipertensión por droga
Anticonceptivos orales
Inhibidores de monoamino-oxidasa con tiramina
Simpaticomiméticos
Otras hipertensiones
Hipercalcemia
Síndrome carcinoide
Las hipertensiones más frecuentes entre las secundarias son:
Renales (parénquima): 3% de las hipertensiones.
Renovasculares (estenosis de arteria renal): 0,5 a 1,5% de las hipertensiones
Aldosteronismo Primario: 0,1 a 1% de los hipertensos
Feocromocitoma: 0,5% de los hipertensos
El paciente descansará 5 minutos antes de tomarle la presión arterial (PA).
No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la PA.
Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado. En casos especiales puede tomarse en posición supina.
El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios del brazo, el cual estará desnudo.
Se infla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20 o 30 mm de Hg por encima de la desaparición del pulso.
Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja a una velocidad de 3 mm de Hg/segundos o lentamente.
El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la PA sistólica y la PA diastólica la desaparición del mismo (Korotkoff 5). Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los 2 mm Hg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos.
Se deben efectuar dos lecturas separadas por 2 minutos. Si la diferencia de las mismas difiere en 5 mm Hg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas. Verificar en el brazo contralateral y tomar en cuenta la lectura más elevada.
Incrementar las acciones de prevención primaria relacionadas con la Hipertensión Arterial.
Las potencialidades para lograr una intervención poblacional son muchas y siempre ventajosas lo que redundaría en una prevención adecuada de este problema de salud. Es muy importante señalar que un gran porcentaje de eventos, relacionados fundamentalmente con enfermedades cardiovasculares, ocurren en personas que presentan un ligero aumento de la presión arterial que no han sido diagnosticadas ni tratadas, por lo que el fomento de acciones relacionadas con modificaciones en los estilos de vida pueden incidir en esta gran masa, al reducir factores de riesgo asociados a su etiología o complicaciones.
Los cambios de estilo de vida han demostrado efectividad en la disminución de la presión arterial. En aquellos casos que por sí solo no ha ocurrido, favorecen, pues disminuyen el número y dosificación de medicamentos hipotensores para lograr los niveles adecuados.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta son:
Peso en Kg
Índice de masa corporal (IMC)= ________________________________
Talla (En metros al cuadrado)
Ej. 65 Kg.
1.60 ms.= Al cuadrado 2,56. Sería: 65/2,56= 25,3 El IMC
Se considera adecuado entre 20 y 25. Cifras por encima de 27 han sido relacionadas con aumentos de la presión arterial y otras enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, dislipidemias y enfermedad coronaria.. Ver Anexos.
Incremento de la actividad física.
Es conocido que una actividad física aeróbica sistemática favorece el mantenimiento o la disminución del peso corporal con un consiguiente bienestar físico y síquico del individuo.
Las personas con presión arterial normal con una vida sedentaria incrementan el riesgo de padecer presión arterial elevada entre un 20% a un 50%.
La hipertensión arterial puede disminuirse con una actividad física moderada acorde al estado de salud de cada individuo, aunque la mayoría de la población puede practicarla sin necesidad de una evaluación médica. Se recomiendan ejercicios aeróbicos (correr, montar bicicletas, trotes, natación). De 30 a 45 minutos al día, de 3 a 6 veces por semana. Puede también indicarse la caminata rápida 100 mts (una cuadra), 80 pasos por minuto, durante 40 a 50 minutos.
Ingestión de Alcohol:
Se ha demostrado el daño de la excesiva ingesta de alcohol y su asociación en la aparición o complicación de diversas enfermedades. Las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de otros nutrientes (Energía vacía). Es muy poco el beneficio potencial que puede producir el alcohol, vinculado con pequeños aumentos de los niveles de HDL-Colesterol, en relación con sus efectos negativos. En el caso de la hipertensión arterial representa un importante factor de riesgo, asociado a la misma incrementa la probabilidad de enfermedad vascular encefálica, así como propicia una resistencia a la terapia hipotensora.
En individuos que consumen alcohol debe eliminarse si es necesario,
o limitarse a menos de 1 onza de etanol (20 ml). El equivalente diario
puede ser: 12 onzas (350 ml) de cerveza o 5 onzas (150 ml) de vino o 1
1/2 onzas (50 ml) de ron. Tener presente que en las mujeres y en personas
de bajo peso el consumo debe limitarse a menos de 15 ml por día,
pues son más susceptibles a los efectos negativos del mismo.
Sodio (mg) Cloruro (mg) Potasio (mg)
Adultos 500 750 2000
De acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra población se supone que la ingestión de cloruro de sodio sea superior a la necesaria.
La relación entre el sodio y la hipertensión es compleja y no se ha llegado a un acuerdo, debido a la interacción de otros factores.
Se recomienda que la ingestión de sal no sobrepase los 6 g/día por persona; esto equivale a una cucharadita de postre rasa de sal percápita para cocinar, distribuirla entre los platos confeccionados en el almuerzo y comida.
Los alimentos ricos en proteínas de alta calidad contienen más sodio que la mayoría del resto de los alimentos. Ej.: carne, leche, pescado, mariscos, etc. La cocción de estos puede reducir su contenido de sodio, desechando el líquido de cocción.
La mayoría de los vegetales y frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio; pueden emplearse libremente.
En la dieta hiposódica ligera.
Alimentos que no deben ser utilizados:
Sal de mesa (saleros en la mesa)
Alimentos en conservas y embutidos (tocino, jamón, sardinas, aceitunas, spam, jamonadas, perro caliente, salchichas, etc.).
Alimentos que tienen adición de sal: galletas, pan, rositas de maíz, maní, etc.
Salsas y sopas en conservas
Queso y mantequilla, mayonesa, etc.
Alimentos que contienen poco o nada de sodio:
Berenjena Melón de agua Frutas Cítricas
Quimbombó Calabaza Piña
Azúcar refino Ciruelas Plátano fruta
Margarina Fruta Bomba Miel de abejas
Aumentar la ingestión de Potasio:
Una dieta elevada en potasio favorece una protección contra la hipertensión y permite un mejor control de aquellos que la padecen.
Un exceso de potasio condiciona un aumento en la excreción de sodio. Los requerimientos mínimos para personas sanas del potasio son de 2000 mg o 2 g/día por persona.
La alimentación habitual garantiza el suministro de potasio, superior a los requerimientos mínimos.
No recomendar la suplementación cuando se están tomando diuréticos que ahorran potasio o inhibidores de la ECA
Alimentos ricos en potasio:
Frutas: (toronja, naranja, limón, melón, mandarina).
Vegetales: (tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinaca, col, etc.).
Leche y sus derivados
Carnes (res, cerdo, pavo, conejo, pollo, etc.)
Hígado
Viandas: (Boniato, ñame, papa, plátano verde, etc.).
Garantizar ingestión adecuada de calcio.
Numerosos estudios han demostrado la asociación de dietas con bajos niveles de calcio con incrementos de la prevalencia de hipertensión arterial. Es por ello beneficioso mantener niveles adecuados en la ingesta.
La recomendación de calcio se establece a un nivel de 800 mg/día/persona para adultos.
Para embarazadas y madres que lactan se recomiendan 400 mg/día/persona de forma adicional.
Las fuentes alimentarias de calcio:
Leche de vaca o yogur 1 taza 288 mg de calcio
Leche descremada (polvo) 4 cucharadas 302 mg de calcio
Leche entera (polvo) 4 cucharadas 216 mg de calcio
Leche evaporada ½ taza 312 mg de calcio
Queso proceso 3 cucharadas 331 mg de calcio
Huevo 10 28 mg de calcio
Picadillo con soya 3 cucharadas 23 mg de calcio
Frijoles ½ taza 46 mg de calcio
Viandas ½ taza 16 mg de calcio
Vegetales ½ ta za 31 mg de calcio
Naranja 1 med 56 mg de calcio
Mandarina 1 med 40 mg de calcio
Fruta Bomba ½ t 20 mg de calcio
Helado
¼ t
35 mg de calcio
Aumentar la ingestión de Grasas Polinsaturadas.
Se recomienda mantener la ingestión de grasas entre un 15 %
y un 30 % de la energía total.
Las recomendaciones de ingestión diaria de grasas son:
Adultos:
Femenino
Masculino
Actividades ligeras 65 g 81 g
Actividades física moderadas 73 g 91 g
Actividades física intensas 83 g 102 g
Actividades muy intensas
89 g
112 g
Un factor importante a tener en cuenta es proporcionar un adecuado
suministro de Acidos Grasos esenciales, principalmente de la serie del
Acido Linoleico (n-6) y de la serie Acido Linolénico (n-3).
El consumo óptimo de estos ácidos grasos esenciales en el adulto, debe representar el 3 % de la energía alimentaria total. Debe evitarse el consumo de ácidos grasos saturados por encima del 10% de la energía total. La ingestión de grasa de origen vegetal debe ser por lo menos el 50% de la ingestión total de grasas. Es bien conocida la influencia de los ácidos grasos polinsaturados sobre los niveles séricos de lípidos, entre ellos los de la familia N-3: Acido Linolénico: presentes en el pescado, aceites de pescado: Ellos disminuyen los niveles séricos de lípidos, reducen la presión arterial e inhiben la agregación plaquetaria; ejerciendo una función importante en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
| PRODUCTO |
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| Aceite de soya |
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| Aceite de maíz |
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| Aceite de girasol |
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| Aceite de maní |
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| Aceite de algodón |
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| Manteca cerdo |
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| Aceite oliva |
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| Sebo de res |
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| Mantequilla |
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Existen evidencias epidemiológicas que asocian la mortalidad por enfermedad coronaria con los niveles de ingestión dietética de colesterol, por lo cual se recomienda su ingestión a menos de 300 mg/día, en los adultos.
El colesterol se encuentra en alimentos de origen animal; los más ricos en colesterol son las vísceras, principalmente el cerebro que puede contener 2000 mg/100 g; el hígado 290 mg/100 g; el corazón 120 mg/100 g; los riñones 340 mg/100 g; y lengua 120 mg/100 g.
Otra fuente son los huevos (La yema contiene hasta 300 mg); las carnes, leche y sus derivados, como la mantequilla (240 mg/100 g); los mariscos; algunos productos de pastelería. Alto contenido de colesterol puede encontrarse en la piel del pollo y la del pescado.
No fumar: El tabaquismo es un reconocido e importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y su asociación a la hipertensión arterial ha sido demostrada como uno de los factores modificables y beneficiosos, por lo que el personal de salud debe realizar todos los esfuerzos para eliminar en su población este hábito, así como incorporar conocimientos sobre técnicas educativas antitabáquicas y favorecer la aplicación de acciones en servicios especializados con este propósito.
Técnicas de relajación mental: El estrés
puede favorecer elevaciones agudas de la presión arterial. Algunos
estudios han demostrado diversos grados de efectos positivos en el control
de la HTA. Se precisan algunos de ellos: Meditación trascendental,
ejercicios yoga, musicoterapia, entrenamiento autógeno de Schulzt.
El ejercicio físico sistemático ayuda a la relajación.
Objetivo 2
Incrementar la pesquisa de casos que padecen Hipertensión
Arterial.
Para ello deben descubrirse los casos que padecen de Hipertensión
Arterial.
Todas las personas mayores de 15 años deben medirse la presión
arterial por lo menos una vez al año. Los médicos y enfermeras
de todas las especialidades e instituciones de salud, en las consultas,
centros de trabajo y de estudios deben tomarle la presión arterial
a todos los casos que consultan. Se debe anotar la fecha y la cifra de
tensión arterial y darla a conocer al paciente, realizando las acciones
pertinentes para su retroalimentación a sus médicos y enfermeras
de asistencia. Los consultorios del médico de familia, deben tener
constancia de la incidencia periódica y en cada año, de su
población con HTA; así como tomar en cuenta la misma y su
prevalencia, en cada Análisis de Situación de Salud para
considerar la evolución de la pesquisa. En cada Area de Salud y
Municipios debe procederse de igual forma.
Objetivo 3
Diagnosticar los casos de Hipertensión Arterial Secundaria:
Muchos de estos casos son curables por la cirugía.
Insistir en la búsqueda de: Hipertensión Renovascular (Estenosis de la Arteria Renal), Feocromocitoma, Aldosteronismo primario y Coartación de la Aorta que son las causas más frecuentes de hipertensión Arterial Secundaria curables.
La Hipertensión Renovascular puede sospecharse en presencia de:
El test de Captopril, la Gammagrafía Renal con Tc 99, la dosificación de Renina Plasmática y la Arteriografía Renal (convencional o por sustracción digital).
En el caso del Feocromocitoma el mismo se sospechará en presencia de:
El Hiperaldosteronismo o Enfermedad de Conn debe ser sospechado en:
Todo hipertenso con Hipocalemia ( K sérico 3,2 m Eq/l o menos).
Hipopotasemia intensa (K sérico 3,0 m Eq/l mientras se consumen dosis convencionales de diuréticos.
Cuando existen dificultades para conservar los niveles séricos normales de Potasio con el uso de diuréticos, a pesar del empleo de potasio oral y agentes ahorradores de potasio.
Casos de Hipertensión Arterial refractaria, especialmente si se acompaña de poca o ninguna complicación cardiovascular y renal.
La prueba ideal para el Diagnóstico sería la dosificación de aldosterona en orina y sangre; también la TAC de suprarrenal puede identificar una masa suprarrenal.
Los signos evocadores de una Coartación de la Aorta son fundamentalmente:
Cifras de presión arterial más baja en extremidades inferiores que en las superiores.
Ausencia o disminución de los pulsos femorales y soplos sistólicos interescapular
En el Rx de Tórax simple, botón aórtico Hipoplásico.
Muescas en las costillas 4ta Y 8va. (Signo de Roesler). El diagnóstico
definitivo es con Aortografía.
Objetivo 4
Controlar las cifras de presión arterial en los hipertensos.
Esto constituye el tratamiento de la Hipertensión Arterial cuya
premisa fundamental debe ser: INDIVIDUALIZAR LA TERAPÉUTICA.
Existen dos tipos de tratamientos:
Se debe establecer vigilancia y un monitoreo adecuado, se le toma la
presión arterial, se interroga y se examina. La presión arterial
debe medirse la mayor cantidad de veces posibles. Al final del período
de observación se suman todas las presiones y se saca el promedio,
si el resultado es normal (menor de 140/90 mm Hg), se mantiene el tratamiento
no farmacológico. Se añade el tratamiento Farmacológico,
es decir, se comienzan las drogas hipotensoras, si las presiones promedian
140 y 90 ó más.
El establecimiento del programa de tratamiento farmacológico debe formularse sobre la base de otros aspectos importantes: La edad del paciente, necesidades individuales de fármacos y su dosificación, así como el grado de respuesta a la terapéutica. La adhesión del paciente al tratamiento impuesto es fundamental y debe ser una prioridad lograrlo. Las formulaciones más adecuadas y óptimas son las que garantizan un nivel de efectos terapéuticos durante 24 horas. Lo ideal es mantener el 50% de sus máximos efectos al final de las 24 horas. Se pueden usar: Diuréticos, Beta-Bloqueadores, Alfa-bloqueadores, Vasodilatadores, Anticálcicos, Inhibidores de la ECA y Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II. En la actualidad se han incorporado en nuestro país otras modalidades terapéuticas, la medicina tradicional y bioenergética, como es el caso de la acupuntura. Estudios profundos para demostrar resultados efectivos son necesarios, de ahí la importancia de recoger experiencias positivas en este sentido.
Puesto que no existe un fármaco ideal de uso generalizado para todos los pacientes, es imprescindible el tratamiento individualizado, de forma escalonada y progresivo, hasta lograr los efectos adecuados. Los efectos secundarios indeseables muchas veces están asociados a dosis excesivas de medicamentos. Tener presente que dosis inferiores a las requeridas para cada paciente, no garantizan la eficacia del tratamiento.
Ejecutar el tratamiento farmacológico por etapas.
Ej.: Comenzar con un diurético. La monoterapia es un elemento importante si con ello se controla el paciente. Si no hay respuesta, añadir un Beta-bloqueador; si no hay respuesta añadir un Vasodilatador. En todo caso considerar la dosis utilizada, la que puede incrementarse utilizando el mismo medicamento o sumando otro fármaco o sustituir de forma escalonada los primeros, evaluando la posibilidad de respuesta adecuada. Deben retirarse en igual orden si así se decide. Recordar que los diuréticos y los Beta-Bloqueadores son los únicos que han demostrado a largo plazo disminución de la mortalidad cardiovascular por Hipertensión Arterial. Se van evaluando las drogas y definiendo sus dosis medias eficaces durante dos o tres semanas. Tomar la presión arterial una vez por semana o más. Después una vez por mes o más. Siempre se suman las tomas de presión y se obtiene el promedio.
Si se obtiene presión arterial normal por un año, comenzar
a rebajar las dosis y después las drogas. Vigilancia estrecha de
la presión. Si comienza a subir, comenzar de nuevo a aumentar las
dosis. Las combinaciones de fármacos además de demostrar
en algunos casos su efectividad, disminuyen los costos del tratamiento
y facilitan el mismo. El Cifapresín es un ejemplo de ello y ha evidenciado
efectos muy beneficiosos. Los antagonistas del calcio de acción
corta pueden provocar accidentes coronarios; solo deben usarse los de acción
prolongada. La Nifedipina sublingual o masticada para controlar una elevación
de la presión no se recomienda porque puede provocar caídas
bruscas de la presión con hipoperfusión cerebral o coronaria.
| Dosis diaria |
|
|
| Diuréticos | ||
| Hidroclorotiazida |
|
|
| Clortalidona |
|
|
| Furosemida |
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| Indapamide |
|
|
| Betabloqueador: | ||
| Atenolol |
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|
| Propanolol |
|
|
| Bloqueadores de | ||
| receptores: alfa-1 | ||
| Prasozin |
|
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| Terazosin |
|
|
| Inhibidor de la ECA: | ||
| Captopril |
|
|
| Enalapril |
|
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| Lisinopril |
|
|
| Anticálcios: | ||
| Nifedipina |
|
|
| Verapamilo |
|
|
| Nicardipina |
|
|
| Diltiazem |
|
|
| Amlodipino |
|
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| Felodipino |
|
|
| Nifedipina Retard. |
|
|
| Vasodilatadores: | ||
| Hidrazalina |
|
|
| Minoxidil |
|
|
| Alfa-2 agonistas centrales | ||
| Clonidina |
|
|
| Metil-Dopa |
|
|
| Otras Drogas: | ||
| Guanetidina |
|
|
| Reserpina |
|
|
| Bloqueadores de receptores | ||
| de la Angiotensina II | ||
| Losartan |
|
|
| Valsartan |
|
|
| Cifapresín (Reserpina | ||
| 0,25-Hidroclorotiazida 50) |
|
Emergencias: Cuando en presencia de una HTA severa se añaden disfunciones nuevas o agudas de órganos diana debiendo reducirse la PA en un tiempo menor de una hora. La terapéutica debe administrarse por la vía parenteral y los pacientes tienen criterio de ingreso en cuidados intensivos. Se incluyen aquí: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo del miocardio, insuficiencia ventricular aguda con edema pulmonar, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia. En el tratamiento de las emergencias hipertensivas debe reducirse la presión no más del 25% en minutos a 2 horas, después alcanzar 160/100 en 2 a 6 horas, evitando caídas excesivas de la presión que pueden producir isquemia coronaria, cerebral o renal.
Los medicamentos recomendados por vía intravenosa son: Nitroprusiato, Nicardipina, Fenoldopan, Nitroglicerina, Enalaprilat, Hydralazina, Diazoxide, Labetalol, Esmolol, Phentolamina, Furosemida.
Urgencias: Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se acompaña de lesión de órgano diana inmediata, pero si lenta y progresiva, la PA debe reducirse en 24 horas, por lo cual se utilizan fármacos orales. Aquí se incluyen el límite superior del estadio 3, hipertensión con papiledema, lesión progresiva de órgano diana, hipertensión severa perioperatoria. Se recomiendan antagonistas del calcio de acción retardada, Captopril, Clonidina, Labetalol, Nitrosorbide, Reserpina I.M., Furosemida.
No debe usarse la Nifedipina sublingual por las caídas bruscas
de la presión que puede producir y otros efectos colaterales.
Se establece la siguiente clasificación sobre paciente controlado:
Paciente controlado: Aquel que en todas las tomas de presión arterial durante un año (4 como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90. O adecuadas para grupos de riesgos. Ej. Diabetes 130 / 85 mm Hg
Paciente parcialmente controlado: Aquel que en el período de un año ha tenido el 60% o más de las tomas de presión arterial con cifras inferiores a 140/90.
Paciente no controlado: Aquel que en el período de un
año, menos del 60% de las cifras de presión arterial hayan
sido de 140/90 o mayores. Acorde a grupo de riesgo.
Es necesario tener los manguitos apropiados. Se recomienda:
Niños de 9 a 14 años: manguito de 10 cm de ancho
Niños de 8 a 5 años: 6 cm.
Niños de 4 a 3 años: 4 cm.
Niños de 2 años y menos: 2,5 cm.
Estudios realizados en varios miles de niños han considerado que tienen la PA alta para su edad los que están en el 95 percentil o sobre el mismo. El 3% de los niños se encuentran en este punto de corte.
Se han encontrado las siguientes cifras:
Edad
95 Percentil
7 días (presión sistólica) igual o mayor que 96
8 a 30 días (presión sistólica) igual o mayor que 104
2 años o menos: sistólica igual o mayor que 112
diastólica igual o mayor que 74
3 a 5 años: sistólica igual o mayor que 116
diastólica igual o mayor que 76
6 a 9 años: sistólica igual o mayor que 122
diastólica igual o mayor que 78
10 a 12 años: sistólica igual o mayor que 126
diastólica igual o mayor que 82
13 a 15 años: sistólica igual o mayor que 136
diastólica igual o mayor que 86
16 a 17 años: sistólica igual o mayor que 138
diastólica igual o mayor que 88
18 años: sistólica igual o mayor que 140
diastólica
igual o mayor que 90
Otros grupos especiales de riesgo:
Se entiende por grupo de riesgo aquellos que dentro de la población
hipertensa presentan características especiales, capaces de agravar
la Hipertensión Arterial y como consecuencia sus efectos negativos.
Conocer y manejar las particularidades de los grupos de riesgo facilita
la individualización terapéutica, que como ha sido señalado
es una premisa fundamental al imponer tratamiento.
En la práctica diaria los que tienen una mayor importancia son:
Ancianos Hiperuricemia
Negros Enfermedad Pulmonar
Diabéticos Obstructiva Crónica (EPOC)
Dislipidémicos Enfermedad Vascular Periférica
Embarazada Insuficiencia renal
Hipertrofia Ventricular Izquierda Enfermedad cerebrovascular
Cardiopatías coronarias
Es importante incorporar modificaciones de estilos de vida y no pensar que este grupo no pueda disfrutar sus efectos beneficiosos. Muchos de estos pacientes tienen reducciones significativas de su presión arterial con pequeñas disminuciones de la ingesta de sal y una adecuación del peso corporal, por lo que la actividad física debe ser considerada.
Predomina en este grupo la Hipertensión Arterial Sistólica, esta se considera un factor de riesgo independiente para la Coronariopatía, Apoplejías, Insuficiencia Cardiaca y Renal.
La diferencia entre las cifras de presión arterial sistólica y diastólica se han invocado como elemento de gran importancia como marcador de riesgo cardiovascular, lo cual es particularmente trascendente para pacientes con elevada hipertensión sistólica aislada.
Tendencia a la Pseudo Hipertensión demostrada por la maniobra de Osler (la arteria radial no pulsátil es palpable, a pesar de que el manguito del esfigmomanómetro esté inflado a presiones suficientes para ocluirla).
Tendencia a la Hipotensión postural, por lo que la presión arterial debe tomarse acostado, sentado y de pie.
Es importante iniciar siempre el tratamiento farmacológico a dosis bajas y preferir la monoterapia.
Drogas de elección:
Anticálcicos de acción retardada.
Diuréticos Tiazídicos
Inhibidores de la ECA
Beta-Bloqueadores (sobre todo si hay Cardiopatía isquémica asociada).
Mayor susceptibilidad a la lesión en órganos diana, que además se establece precozmente.
Mayor tendencia a la Hipertensión Arterial maligna con Insuficiencia Renal Terminal. Es mayor su tasa de prevalencia 3 y 4 .
Requieren de tratamiento enérgico y precoz.
Drogas de elección:
Diuréticos Tiazídicos
Anticálcicos
Bloqueadores Alfa-1
Sobre todo monoterapia. Están indicados precozmente las combinaciones de drogas en dependencia de la magnitud de la Hipertensión Arterial y lesión en órgano diana. En estos casos pueden utilizarse todo tipo de drogas (Betabloqueadores, IECA y otros), siempre y cuando sean combinaciones sinérgicas.
Multiplica por 18 el riesgo de padecer Nefropatía Diabética.
Multiplica por 5 el riesgo de Retinopatía.
En estos pacientes las cifras de TA deben mantenerse en 130/85 mm Hg o menos.
Deben detectarse precozmente los pacientes con Hipertensión Arterial sobre todo los que tienen Diabetes Mellitus no Insulino dependiente o tipo II (DMNID).
Iniciar precozmente el tratamiento farmacológico y reforzar las medidas empleadas para lograr control metabólico, es decir control de la Hiperglicemia.
Detección precoz y tratamiento de las lesiones de órganos diana.
Mantener al paciente normopeso y normoglicémico.
Se debe mantener estrecha vigilancia sobre estos pacientes, supervisando su asistencia a consulta y manteniendo estrecha relación con el nivel secundario y terciario de atención para remitir PRECOZMENTE a los pacientes que lo requieren.
Drogas de elección:
Inhibidores de la ECA
Anticálcicos
Diuréticos
Drogas de segunda línea:
Vasodilatadores
Agentes bloqueadores Alfa-1
Todos los hipertensos deben hacerse una dosificación de colesterol, y si es posible de HDL y triglyceridos.
La cifra normal de colesterol es de 5,2 mmol o menos (200 mg/%).
Por cada 1 % que se disminuya la cifra de colesterol se reduce un 2 % el riesgo de padecer de cardiopatía isquémica.
Los diuréticos Tiazídicos y del ASA, en altas dosis, producen un aumento del colesterol total, de los triglyceridos y del LDL-colesterol, durante un corto período de tiempo. Haciendo modificaciones en la dieta se pueden eliminar estos efectos. Las tiazidas en dosis bajas no producen estos efectos. Los Betabloqueadores pueden producir un aumento transitorio de los triglyceridos y reducir los niveles de HDL-colesterol. A pesar de esto varios estudios han demostrado que el uso de Tiazidas con Betabloqueadores ha disminuido en cantidades iguales la mortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular, tanto en los que tenían lípidos normales como en los de altos niveles. Los hipotensores que no afectan los lípidos son: Alfa-bloqueadores, Inhibidores de la ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, antagonistas del calcio y agonistas centrales adrenérgicos.
Estudios recientes han demostrado que los inhibidores de la betahydroxy-beta-metilglutaryl CoA (HMG-Coa) reductasa ("Statin drugs") (Lovastatin, Symvastatin, etc.) producen un descenso del colesterol, protegiendo al individuo de enfermedades coronarias.
Los que tengan Colesterol elevado no deben tomar diuréticos tiazídicos ni del ASA, ni Beta-Bloqueadores.
Para bajar el Colesterol se recomienda:
Llevar al hipertenso a su peso ideal
Dieta especial hipocalórica:
Suprimir la manteca para cocinar. Usar aceites vegetales: girasol, cárdamo, maíz, soya.
Suprimir la mantequilla, sustituirla por oleomargarina.
Tomar leche descremada. Suprimir los derivados de la leche.
Solamente 300 mg de Colesterol diario. Dos huevos semanales como máximo (El colesterol se encuentra en la yema).
Suprimir consumo de vísceras, evitar embutidos y preferir carnes magras. Comer pollo sin la piel.
Pescado tres veces por semana (Sin la piel). Recordar que el percápita debe ser 20 kg, al año por persona. Preferir los pescados de carne oscura (blue fish), ellos son el Jurel, Macarela, etc. No mariscos.
Reducir los carbohidratos (dulces sobre todo pasteles, refrescos de botella, helados, azúcar, etc.).
Ejercicios físicos sistemáticos
Drogas de elección que reducen el Colesterol:
Si en 6 meses no se alcanza la cifra normal de Colesterol (5,2), se comienzan las drogas para bajar el Colesterol.
El caso se valora cada 6 meses (Colesterol).
Se recomienda el PPG: una tableta de 5 mg. Diaria. Si no hay respuesta se incrementa a 2 tabletas de 5 mg en el día. Si no hay respuesta se mantiene el PPG y se comienza las siguientes drogas:
Colestiramina (Questran): 16 a 32 g Diarios o Colestipol. (colestid), 15 a 30 g diarios.
Si no hay respuesta, añadir Genfibrozil 600 mg. Dos veces en el día, solo o asociado a las anteriores. Puede usarse Clofibrate. Si no hay respuesta, comenzar con Lovastatin o similar. El Lovastatin 20 mg. diarios para comenzar. Subir la dosis cada 4 semanas hasta llegar a 80 mg diarios.
Con el Lovastatin o similar, que son inhibidores de la HMG-COA reductasa hay que tener los siguientes cuidados:
Contraindicados durante el embarazo. No deben tomarlo mujeres durante la etapa en que pueden quedar embarazadas.
Hacer pruebas hepáticas antes de comenzar y después cada 6 semanas durante los 15 primeros meses de tratamiento. Pueden elevarse las transaminasas (ALAT; ASAT), si llegan a tres veces del límite superior normal la droga debe suspenderse (le sucede al 2% de los que la toman). Se puede presentar miopatías con mialgias y elevación del CPK. También rhabdomyolisis. La mayoría de los pacientes que han presentando miopatía con rhabdomyolysis han estado tomando el medicamento asociado a drogas inmunosupresoras. (Ciclosporina), Gemfibrozil u otros fibratos como el Clofibrate o dosis altas de Acido Nicotínico. En relación con los ojos, se han presentado opacidad lenticular. Se recomienda que los pacientes que inician tratamiento con estos compuestos se examinen con lámpara de hendidura antes y poco tiempo después de comenzar la droga y posteriormente continuar con un examen anual.
Pueden alterar el tiempo de protombina en los pacientes que toman Warfarina y producirse un sangramiento. Debe vigilarse el tiempo de protombina durante las primeras semanas en estos casos hasta ajustar las dosis de Warfarina.
En ocasiones utilizar dos drogas hipocolesterolémicas a la vez,
da mejores resultados que utilizar una sola.
La embarazada normal o hipertensa tiene una disminución de la TA en el 1ro. y 2do. Trimestre hasta de 15 mm Hg en relación con su TA pre-concepcional por lo que se debe tomar la TA a todas las mujeres en edad fértil. El ritmo circadiano se invierte en las embarazadas, registrándose las cifras más elevadas durante la noche.
Se consideran hipertensas aquellas embarazadas con:
Aumento de 30 mm Hg o más en la presión sistólica y 15 mm Hg o más en la diastólica (fase V de Korotkoff) en comparación con el promedio de niveles antes de las 20 semanas de gestación.
Si no se conocen los valores tensionales precedentes, entonces se toma 140/90 mm Hg o más.
La restricción del Sodio debe ser moderada (5 gramos diarios).
Drogas de elección:
Se recomienda Metil-Dopa, Diuréticos o Beta-Bloqueadores.
Los inhibidores de la ECA, los Bloqueadores Alfa, la Guanitidina y la
Clonidina están contraindicados en las embarazadas.
Se asocia a la aparición de Infarto agudo del miocardio y muerte súbita.
En estos pacientes debe preferirse el uso de drogas que favorezcan la regresión de la HIV.
Se ha demostrado la regresión de la HVI con el uso de drogas hipotensoras, la reducción del peso y la disminución del consumo de sal.
Drogas de elección:
Beta-Bloqueadores
Anticálcicos de acción retardada
Inhibidores de la ECA.
En estos casos debe valorarse cuidadosamente la droga hipotensora a elegir:
Los bloqueadores adrenérgicos pueden empeorar la broncoconstricción.
Los Anticálcicos en algunos enfermos agravan la hipoxemia dilatando la circulación arterial pulmonar.
Los inhibidores de la ECA pueden producir tos, que resulta muy molesta en pacientes con EPOC.
El cromoglicato sódico y los esteroides inhalados no han demostrado
efectos secundarios en pacientes con hipertensión. Es necesario
conocer los medicamentos empleados por estos pacientes que pudieran contener
drogas simpaticomiméticas y sus posibles efectos en la presión
arterial.
Los Bloqueadores adrenérgicos pueden empeorar la insuficiencia
vascular periférica.
En pacientes con insuficiencia renal con proteinuria de más de 1 g por día, deben lograrse tratamientos para que su presión arterial sea menor de 130/85 (Optimo 125/75). Es necesario para todos los casos mantener cifras de 130/85 o menos.
Drogas de elección.
Una diversidad de medicamentos hipotensores pueden ser efectivos, aunque
es necesario la vigilancia por la retención de potasio. En muchos
casos es preciso el uso de múltiples drogas. Los Inhibidores de
la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) tienen un mayor efecto
protector.
Objetivo 5.
Implementar el Programa Nacional de Prevención y Control de la Hipertensión Arterial en todo el Sistema Nacional de Salud.
Hospital "Hermanos Ameijeiras"
Instituto Nacional de Nefrología
Objetivo 6.
Incrementar la educación de la población sobre la importancia de la prevención y el control de la Hipertensión Arterial:
Desarrollar un Programa Nacional de Comunicación Social, con el apoyo de los medios masivos de comunicación, sobre la importancia de la Hipertensión Arterial, sus efectos negativos sobre la salud y modificación de estilos de vida, para lograr una adecuada percepción en la población.
Desarrollar acciones de educación para la salud en grupos poblacionales seleccionados, como son centros escolares, de trabajo y otras instituciones sociales, para contribuir a mejorar el conocimiento del problema, su prevención y control.
Garantizar un adecuado soporte documental con materiales audiovisuales
(Demostraciones, testimonios, dibujos animados, y otros) y materiales impresos
(Carteles, plegables) que ayude en el propósito de incorporar conocimientos
y practicar conductas positivas sobre la prevención y control de
la hipertensión arterial.
Para coadyuvar en este propósito, se desarrollará una Campaña Nacional de Capacitación, prioritariamente en la APS, con el soporte de ejemplares del presente programa y otros medios auxiliares de enseñanza.
El Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas y su red territorial continuarán brindando todo el caudal de información científica periódica para mantener actualizado al SNS sobre el tema.
El Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología continuará
incorporando y divulgando información periódica actualizada,
sobre todo lo relacionado con las terapéuticas en la Hipertensión
Arterial y su aplicación en las condiciones de nuestro país.
Se establecen diversos indicadores de acuerdo a la situación actual del problema, que serán adecuados en la medida del comportamiento de los propios indicadores y con la periodicidad que derive de la actualización periódica que se realizará del Programa Nacional de Prevención y Control de la Hipertensión Arterial.
Indicadores de Estructura y Proceso:
Cobertura del Programa en Instituciones:
Número de policlínicos, hospitales, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de salud en municipios, provincias con el programa actualizado/total.
Meta: 100%.
Cobertura con Esfigmomanómetros en APS:
Consultorios del médico de familia, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de APS en áreas de salud, municipios, provincias con Esfigmomanómetros/Total.
Meta: 100%.
Cobertura de consultas de referencia de Hipertensión Arterial:
Consultas de referencia en Areas de Salud, Municipios y Provincias/Total Areas de salud, Municipios más por los menos una por Provincia.
Meta: 100%.
Capacitación:
Número de áreas de salud, hogares maternos y de ancianos y otras instituciones de APS, Hospitales. Número de municipios y provincias que han ejecutado la capacitación /Total.
Meta: 100%.
En Areas de Salud:
Cumplimiento de consultas y visitas al hogar a pacientes hipertensos.
Número de hipertensos consultados y visitados en cada período en áreas de salud/Total visitas y consultas a efectuar a hipertensos en el período.
Meta: 95%.
Población de 15 y más años supuestamente sin hipertensión, pesquisada en el período.
Toma de Presión Arterial a la Población de 15 años y más sin hipertensión conocida/ Total de población de 15 años y más sin hipertensión conocida.
Meta: 100% anual.
Indicadores de Impacto
Proporción de la incidencia pesquisada en el período.
Número de nuevos hipertensos/Prevalencia de hipertensos.
Meta: 15 %. Anual.
Prevalencia de la dispensarización por hipertensión arterial.
Total de hipertensos conocidos más los nuevos/Población de 15 años y más.
Meta: 15% Area rural. 25% Areas urbanas.
Pacientes hipertensos controlados.
Número de hipertensos controlados/Total de hipertensos conocidos.
Meta: 85%
Pacientes hipertensos con tratamiento No Farmacológico.
Número de hipertensos con tratamiento No Farmacológico/Total hipertensos conocidos.
Meta: 30%
Comportamiento de la morbilidad y mortalidad comparativamente de:
Crisis hipertensivas.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad cardiovascular: Cardiopatías Isquémicas. Insuficiencia Cardíaca.
Insuficiencia Renal Crónica.
Castelli WP. Epidemiology of triglicerides: a view from Framingham. Am J Cardiol 1992;70(19):3H-9H.
CMA.J, JAMC. Obesity, A Risk Factor of Cardiovascular Disease. Supplement to Can Med Assoc J 1997; 157 (1 Suppl).
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Enfermedades No Transmisibles. Programa de Enfermedades No Transmisibles. Organización Panamericana de la Salud. Reporte presentado en la 120.ª Reunión Washington, Junio de 1997.
Épidémiologie et prévention des maladies cardio-vasculaires chez les personnes âgées. Rapport d’etude de l’OMS. Organisation mondiale de la Santé. Genéve 1995.
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Towards a Healty Russia. Policies and strategies for the Prevention of Cardiovascular and Other Noncomunicable disease within the context of Public Healt Reforms in Russia. Executive Summary. 1997.
| Grupos de alimentos | Porciones diarias | Tamaño de ración intercambios |
|
| 1. Leche y sus Derivados | 1 | 1 porción
1 taza (240 g): leche fresca 1 taza (20 g) de leche en polvo 1 taza (120 g) de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 1 taza (245 g) de Yogurt 1 taza (53 g) de Instacereal (reconstituida 4 cdas.) 1 onza (30 g) queso blanco |
Fuentes de calcio y proteína animal |
| 2. Carnes
Huevo Frijoles |
4
Huevo (clara) no más de 3 por semana |
1 porción:
1 onza (30 g) de carne de res magra, carnero, aves sin piel, pescado. 3 cdas de picadillo de res con soya ½ embutido de pollo (fricandel) 1 unid. De perro caliente (50 g) 1 unidad de huevo (50 g) ½ taza (120 g) frijoles, chícharos, granos drenados 1 taza = sólido + líquido)=200 |
Fuentes de proteína, magnesio y potasio |
| 3. Pan | 8 | 1 porción:
1/3 U de pan (redondo) 1 rebanada de pan de flauta (2 cm de espesor) |
Fuente importante de energía y fibra |
| 4 U de galletas
½ taza (80g ) de arroz ½ taza (85 g) de pastas ½ taza (122,5 g) Harina de maíz |
|||
| 4. Vegetales Grupo A | Libre consumo | 1 porción:
1 taza (60 g) de lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga, chayote, pimiento, habichuela, rábano, (cantidad a consumir según se desee). |
Fuente importante de potasio, magnesio y fibra |
| 5. Vegetales Grupo B | 2 | 1 porción:
1 taza de calabaza (100 g) 1 taza de nabo (70 g) 1 taza de remolacha (100 g) 1 taza de zanahoria (77 g) |
Fuentes de potasio, magnesio y fibras |
| 6. Frutas | 4 | 1 porción:
1 naranja mediana 1 mandarina mediana ½ toronja, 2 limones, 1 platanito 1 guayaba pequeña 1 mango pequeño 1/8 de mamey colorado ½ taza melón de castilla de agua, ½ taza de fruta bomba en cuadritos ¼ taza pulpa de guanábana |
Fuentes de potasio, magnesio y fibras |
| 7. Grasas | 3 1/3 | 1 porción:
1 cda. De aceite= 14 g 1 cda. de manteca=15 g 1 cda. de mantequilla=15 g 1 cda. de mayonesa=15 g 2 cda. de queso crema= 30 g ½ aguacate mediano= 105 g |
Fuente importante de energía y ácidos grasos |
| 8. Azúcar y Dulces | 9 | 1 porción:
1 cda. de azúcar= 12 g 1 cda. de mermelada= 20 g 1 cda. de miel= 20 g 1 cda. de dulce en almíbar = 4 cdas.de compota |
Fuente importante de energía y de hidrato de carbono simple |
Energía 2000 Kcal.
Proteínas 60 g. 12%.
Grasas 62 g. 28%.
CHO 300 g. 60%.
Si no se controla su presión arterial en el tiempo previsto según su clasificación. Incorporar además del tratamiento no farmacológico, terapia con drogas.
Hipertensión no complicada Indicaciones Específicas.
(Para una gran parte de pacientes)
Diuréticos. Diabetes Mellitus (Tipo 1) con proteinuria
Beta-bloqueadores. Inhibidores de la ECA.
Indicaciones particulares de las Insuficiencia Cardíaca:
siguientes drogas en grupos Inhibidores de la ECA.
específicos de población. Diuréticos.
Inhibidores de la ECA Hipertensión Sistólica Aislada
Bloqueadores de Ang. II. Diuréticos preferentemente
Alfa-bloqueadores. Antagonistas del Calcio. R.
Beta-bloqueadores. Infarto del Miocardio
Antagonistas del Calcio R. Beta-Bloqueadores (S/Act. Simpatc)
Diuréticos Inhibidores de la ECA(Con Dis.Sist.)
Por no respuesta o efectos secundarios Respuesta inadecuada pero bien tolerados los Medicamentos
Sustituir por otra droga de diferente clase
Incrementar la dosis o adicionar un nuevo agente
Objetivo
Establecer un nivel superior de atención a partir del Área de Salud para aquellos pacientes que sean considerados con:
Hipertensión arterial refractaria. Tengan factores de riesgo múltiples no controlables. Los que sugieren una hipertensión arterial secundaria. Otros que con adecuada atención no se puedan controlar en el timepo previsto.
Principios
El principio fundamental es la atención multidisciplinaria escalonada: La participación del colectivo médico, de enfermería y demás técnicos, debidamente calificada.
Se crean a nivel de:
Areas de Salud: Policlínicos, hospitales rurales y locales.
Municipios: Establecer una por municipio, realizarla en l a institución que mejores condiciones tengan en cuneta a recursos especializados y medios diagnósticos y terapéuticos.
Provincia: Por lo menos una en unidad provincial con atención estratificada.
Nacional: Hospital Hermanos Ameijeiras. Instituto Nacional de Nefrología.
Indicaciones
Preservar un nivel diferenciado de medios diagnósticos y terapéuticos que estarán acorde a las posibilidades de cada instancia.
El nivel de ofertas hacerlo acorde a los casos que razonablemente sean referidos, estableciéndose un algoritmo para la atención multidisciplinaria lo más rápida y completa posible a cada nivel. Considerar el ingreso para estudio.
La referencia nacional se hará previa coordinación con los centros seleccionados, a través de los canales establecidos.
Realizar intercambio y evaluaciones periódicas para proponer
algunas normativas y acciones por la Comisión Nacional, las que
se adecuarán en cada territorio.