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Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(2):156-67
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Trabajos de Revisión

Antibacterianos de acción sistémica. Parte III. Sulfonamidas y tetraciclinas

Manuel Cué Brugueras1 y Moisés Morejón García2

Resumen: Se presenta la tercera parte de una revisión bibliográfica sobre los antibacterianos de elección, en la cual se abordan los grupos sulfonamidas y tetraciclinas; además, se incluye un cuadro resumen con los antibióticos tratados en las tres partes, así como sus vías de administración y nombres comerciales que se utilizan en Cuba. Se hacen algunas consideraciones sobre la manera de enfrentar la gran variedad de antibióticos y el costo de la antibióticoterapia por parte de los países en vías de desarrollo, tomando como referencia algunas recomendaciones hechas por la OPS/OMS.

Descriptores DeCS: SULFONAMIDAS/farmacología; ANTIBIOTICOS TETRACICLINAS/farmacología.

2.16. SULFONAMIDAS Y SUS COMBINACIONES
Las sulfonamidas son análogos del ácido p-aminobenzoico. La primera de importancia clínica fue el prontosil (sulfamidocrisoidina), que se sintetizó en 1935, en Alemania, y se metaboliza in vivo a sulfanilamida. Después, se han sintetizado muchas sulfonamidas, las cuales difieren poco en sus actividades antimicrobianas, pero bastante en sus propiedades farmacocinéticas. Usualmente son bacteriostáticas e interfieren con la síntesis del ácido fólico, actuando como inhibidores competitivos del ácido p-aminobenzoico en los microorganismos susceptibles. Su espectro de acción es amplio, abarca la mayoría de los microorganismos grampositivos y muchos gramnegativos, especialmente estos últimos, pero su uso se ha limitado debido al desarrollo de resistencia. La mayoría se absorbe bien por vía oral, siendo el intestino delgado su lugar principal de absorción. La administración parenteral es difícil, ya que las sales solubles son altamente alcalinas e irritantes para los tejidos. Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos y alcanzan niveles altos en los líquidos pleural, peritoneal, sinovial y ocular. Los niveles en el el líquido cefaloraquídeo (LCR) son eficaces en las infecciones meníngeas, pero raras veces se usan para esta indicación.

Cuando se administran durante la gestación, se alcanzan niveles altos en el feto. Se unen débilmente, en grado variable y de forma reversible a la albúmina sérica, forma en la que es inactiva y no difunde, lo cual puede afectar su eficacia antibacteriana, su distribución y su eliminación. La acción antibacteriana de las sulfamidas se inhibe por el pus y actualmente se indican sólo en el tratamiento de infecciones urinarias (IU) y otras pocas infecciones, como nocardiosis. Para el tratamiento sistémico hay que elegir las más posibles, como el sulfisoxazol y el sulfametoxazol, y el paciente debe estar bien hidratado. Se usan como alternativa a la penicilina en la profilaxis de la fiebre reumática, y para la profilaxis contra ciertas cepas de meningococos sensibles. De acuerdo con su tiempo de excreción se clasifican en: acción corta, media o intermedia, larga, ultralarga y de escasa absorción.1,2

Las de acción corta se excretan por la orina en concentraciones altas y por ello se usan en el tratamiento de IU. Las primeras sulfonamidas de acción corta, como la sulfapiridina y su metabolito acetilo, se usan poco hoy día debido a la cristaluria que originan por su baja solubilidad. La sulfadiazina, es la más usada, aunque es también poco soluble en la orina, mientras que la sulfadimidina y el sulfafurazol y su derivado acetilo son muy solubles. El sulfafurazol por su parte, se absorbe y excreta rápidamente y tiene una excelente actividad antibacteriana, por lo que ha reemplazado a los agentes menos solubles; debido a que su alta solubilidad elimina mucho de la toxicidad renal inherente al uso de las sulfonamidas anteriores. La sulfacitina alcanza concentraciones sanguíneas menores que el sulfisoxazol y sólo se usa en el tratamiento de IU, al igual que el sulfametizol. Las triple sulfas, son tres sulfonamidas de acción corta que se usan juntas para reducir el riesgo de cristaluria.1,3-5

Las sulfonamidas de acción media, como el sulfametoxazol, no originan altas concentraciones en la orina. El sulfametoxazol es un congéneres cercano del sulfisoxazol, pero sus porcentajes de absorción entérica y excreción urinaria son menores. Se emplea para infecciones sitémicas y del tracto urinario, pero deben tomarse precauciones para evitar la cristaluria, debido a la alta proporción de la forma acetilada, relativamente insoluble, del fármaco en la orina.1,3,4

Las sulfonamidas de acción larga, como sulfadimetoxina, sulfametoxidiazina y sulfametoxipiridazina y las de acción ultralarga, como sulfadoxina y sulfametopirazina no originan tampoco altas concentraciones en la orina, y raramente causan cristaluria. Las sulfonamidas que se excretan más lentamente del organismo, es más común que desarrollen reacciones adversas como el síndrome de Stevens-Johnson.1,6

Las sulfasalazina, es una sulfonamida de escasa absorción que en su estructura es un conjugado del ácido 5-aminosalicílico (mesalazina) y sulfapiridina. Se usa en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino y de artritis reumatoide. Se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y se utiliza en el tratamiento de la colitis ulcerosa y la enteritis regional, aunque tiende a producir recidivas en alrededor de un tercio de los pacientes que experimentan una respuesta inicial satisfactoria. También se emplea como el primer enfoque para el tratamiento de los casos algo leves de enteritis regional y colitis granulomatosa.1,7,8

2.16.1. Combinaciones con otros fármacos
El cotrimoxazol o sulfametoxazol con trimetoprima (SMX/TMP) es una combinación fija (5:1) de los 2 fármacos, por lo general bacteriostática. Ambos agentes bloquean el ciclo metabólico del ácido fólico de las bacterias y son muchos más activos juntos que por separado. Es activo frente a la mayoría de las bacterias grampositivas y gramnegativas; sin embargo, la P. aeruginosa suele ser resistente. Al mismo tiempo, es el medicamento de elección en el tratamiento y profilaxis de la neumonía causada por el protozoo Pneumocystis carinii, en pacientes inmunocomprometidos, como son los enfermos de SIDA, y en aquellos que estén recibiendo medicamentos inmunosupresores y ha reemplazado el uso de las sulfonamidas solas en el tratamiento y profilaxis de IU, para convertirse en el medicamento de elección en las infecciones urinarias bajas (cistitis) y en las altas (pielonefritis) no complicadas. Es útil en el tratamiento de la fiebre tifoidea, cuando no puede emplearse ampicilina o cloramfenicol, en la shigelosis, diarrea por E.coli enterotoxigénica, infecciones por Nocardia, Salmonella, Xanthomonas maltophilia, P. cepacia, chancro blando, otitis media, sinusitis, bronquitis bacteriana, gonorrea e infecciones micobacterianas no tuberculosas. Puede causar fotosensibilidad, náuseas, vómitos, hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, insuficiencia renal e hipercalcemia.1,3,9-11

Otras sulfonamidas que se usan en combinación con la trimetroprima son la sulfadiacina (cotrimazina), sulfamoxol (cotrifamol), sulfametopiracina, sulfametrol, sulfadimidina y sulfametoxipiridacina. La sulfadiacina también se combina con la tetroxoprima (cotetroxazina). En asociación con pirimetamina se usa en el tratamiento o profilaxis de algunas infecciones protozoarias; la combinación de sulfadoxina y pirimetamina se usa en la malaria, y la sulfadiacina con pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.6,11,12

2.17. TETRACICLINAS
Las tetraciclinas son un grupo de antibióticos, que originalmente se obtuvieron de ciertos Streptomyces spp. Se caracterizan por tener el mismo núcleo tetracíclico, naftaceno y propiedades similares. Se pueden administrar por vía oral y a las concentraciones usuales son generalmente bacteriostáticas, actuando por interferencia de la síntesis proteica en microorganismos susceptibles al fijarse en la subunidad 30s del ribosoma. Tienen un espectro de acción amplio, que incluye bacterias grampositivas y gramnegativas, clamidias, riskettsias, micoplasmas y espiroquetas; pero sus reacciones adversas y el desarrollo de cepas resistentes y de otros agentes antimicrobianos han reducido su utilización.

Las infecciones por estreptococos betahemolíticos del grupo A no deben tratarse con tetraciclina, ya que el 25 % de estas bacterias son resistentes in vitro. Asimismo, las tetraciclinas no constituyen el antibiótico de elección en las infecciones estafilocócicas graves. La resistencia bacteriana a una tetraciclina por lo general se acompaña de resistencia cruzada a las otras. Las tetraciclinas penetran en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales, sin embargo, los niveles en el LCR no son suficientes desde el punto de vista terapéutico.

Entre las reacciones adversas que producen se encuentran los trastornos gastrointestinales y deposición en huesos y dientes, por lo que están contraindicadas en mujeres embarazadas y niños. Producen también efectos catabólicos; sobre todo, en pacientes con insuficiencia renal, cambios lipídicos en el hígado y fotosensibilidad, especialmente con la demeclocilina. A pesar de sus limitaciones, las tetraciclinas tienen un espacio en el tratamiento de infecciones por clamidia, rickettsias, micoplasmas, así como tifus, algunas fiebres manchadas, neumonías atípicas, inflamaciones pélvicas, enfermedad de Lyme, brucelosis, tularemia, plaga, cólera y acné severo. También se usa en pacientes alérgicos a la penicilina, en enfermedades reumáticas, venéreas, anthrax, actinomicosis, bronquitis, leptospirosis e infecciones estomatológicas. Debe tenerse en cuenta que los alimentos interfieren en su absorción, con excepción de la doxiciclina y la minociclina y que ésta disminuye, también, en presencia de antiácidos que contengan aluminio, calcio o magnesio y de preparados que contengan hierro.10,13,14-18

La primera tetraciclina que se obtuvo fue la clortetraciclina, en 1948, e inmediatamente después la oxitetraciclina y la tetraciclina. Las tres tienen propiedades similares, aunque la clortetraciclina se absorbe menos en el tracto gastrointestinal y la oxitetraciclina mancha menos los dientes. La demeclociclina (clortetraciclina dimetilada), que es natural al igual que las anteriores, tiene una vida media más larga que la tetraciclina y ha originado la mayor cantidad de reportes de reacciones fototóxicas. Se ha usado con algún éxito en pacientes con síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.4,13

Las tetraciclinas más recientes se han obtenido por vías semisintéticas. La metaciclina tiene, al igual que la demeclociclina, una vida media más larga, por lo que puede administrarse dos veces al día. La doxiciclina y minoclicina son más activas in vitro que la tetraciclina contra muchas especies, y la minociclina es activa contra algunas bacterias tetraciclino-resistentes, inclusive las cepas de estafilococos. Se administran en dosis más bajas que las tetraciclinas más antiguas, la minociclina puede ser dada 2 veces al día y la doxiciclina una sola vez. La doxiciclina no se acumula, significativamente, en pacientes con insuficiencia renal y, al igual que la minociclina, es más liposolube que otras tetraciclinas y penetra bien dentro de los tejidos; se utiliza en el tratamiento de cervicitis y uretritis no gonocócicas o posgonocócicas y en infecciones por clamididas y trichomonas. La minociclina, debido a su alta solubilidad en los lípidos, es la única tetraciclina que penetra en las lágrimas y la saliva en niveles suficientemente altos como para erradicar el estado de portador de meningococo; no obstante, su uso se ha limitado debido a sus efectos adversos vestibulares, sobre todo en las mujeres.9,19-22

Consideraciones finales

Como hemos visto, existen en la actualidad decenas de antibióticos en el mercado mundial, a pesar de que en este trabajo sólo nos hemos referido a los más representativos y utilizados internacionalmente. Sin embargo, esta cantidad y variedad inimaginable hace unos años, constituye un problema para la planificación de los países pobres a la hora de seleccionar su arsenal antibacteriano, al igual que ocurre con los medicamentos que responden a otras categorías farmacológicas.

Por tal motivo la OMS ha venido promoviendo la importancia de que estos países elaboren su propia selección de medicamentos esenciales o básicos, en concordancia con el desarrollo de los servicios de salud de cada país y, para ello, han propuesto listas modelo de medicamentos esenciales. La última recibida en Cuba, la 6ta., de 1990,23 recomienda la priorización de un grupo reducido de antibacterianos, el cual exponemos a continuación:

Lista principal
 

Penicilinas  Otros antibacterianos
* Amoxicilina * Cloramfenicol
* Ampicilina * Cotrimoxazol
Bencilpenicilina * Eritromicina
(cristalina) Espectinomicina
Bencilpenicilina * Gentamicina
procaínica * Metronidazol
Bencilpenicilina * Sulfadimidina
benzatínica * Tetraciclina
* Cloxocilina  
* Fenoximetilpenicilina  
* Piperacilina  
Lista complementaria (específicos para algunos casos)

Doxiciclina
Nitrofurantoína
Trimetoprima

* Ejemplo de un grupo que puede ser sustituido por otro medicamento.

Como se puede apreciar esta lista no es categórica en cuanto a sus propuestas para la selección de antibióticos antibacterianos, sino todo lo contrario, deja abierta la posibilidad de que los países hagan sus propios ajustes; además, hay que tener en cuenta el desarrollo y validación de nuevos productos que hayan demostrado ser más eficaces que sus predecesores. Lo importante es el concepto de que con austeridad, pero con un buen análisis de los problemas de salud, y tomando en consideración la experiencia clínica de los especialistas, se pueden resolver la mayoría de las infecciones bacterianas de un territorio; sin que esto quiera decir que no se planifiquen otros antibióticos en cantidades más reducidas, con el objetivo de cubrir casos de infecciones menos frecuentes por cepas resistentes, o en pacientes alérgicos a los antibióticos principales.

Por último queremos resaltar la importancia que tiene el uso correcto de los antibióticos, lo cual, unido a la adopción de barreras para evitar la transmisión de microorganismos multirresistentes, no podrá impedir la progresiva resistencia a los antibióticos, pero sí retrasará su desarrollo.

ANEXO

Lista de antibióticos de uso sistémico por grupos químicos y vías de administración

(* Comercializados en Cuba, con sus marcas, si se conocen por éstas)
 

Oral
Parenteral
Rectal
Aminociclitoles    
  Espectinomicina  
Aminoglucósidos    
  Amikacina* (Amikin)  
  Bekanamicina  
  Dehidroestreptomicina  
  Dibekacina  
Estreptomicina Estreptomicina*  
Framicetina Framicetina  
  Gentamicina* (Genticin)  
  Isepamicina  
Kanamicina Kanamicina* (Kannasyn)  
Neomicina Neomicina Neomicina*
  Micronomicina  
  Netilmicina  
Paramomicina    
  Sisomicina  
  Tobramicina  
Amfenicoles    
Cloramfenicol* Cloramfenicol*  
Tiamfenicol Tiamfenicol  
Carbacefémicos    
Loracarbef    
Carbapenémicos    
  Imipenem  
  Meropenem  
Cefalosporinas    
1ra. generación    
Cefaclor    
Cefadroxilo    
Cefalexina* (Ceporex)    
  Cefaloridina  
  Cefalotina  
  Cefapirina  
Cefatrizina    
  Cefazolina* (Cefamezine)  
Cefprozilo    
Cefradina Cefradina* (Velosef)  
Cefroxadina    
  Ceftezol  
Pivcefalexina    
2da. generación    
  Cefamandol  
  Cefbuperazona  
  Cefmetazol  
  Cefminox  
  Cefonicida  
  Ceforanida  
  Cefotetán  
  Cefotiam  
  Cefoxitina  
Cefuroxima axetilo Cefuroxima* (Zinacef)  
3ra. generación    
Cefdinir    
  Cefmenoxima  
Cefetamet pivoxilo    
Cefixima    
  Cefodizima  
  Cefoperazona  
  Cefotaxima* (Claforan)  
  Cefpiramida  
Cefpodoxima proxetilo    
  Cefsulodina  
  Ceftazidima* (Fortum)  
Ceftibuten    
  Ceftizoxima  
  Ceftriaxona* (Rocephin)  
  Latamoxef  
  Moxalactam  
4ta. generación    
  Cefaclidina  
  Cefelidina  
  Cefepima  
  Cefpiroma  
  Cefoselis  
Diaminopiridinas    
Brodimoprima    
Metioprima    
Trimetoprima Trimetoprima  
Tetroxoprima    
Estreptograminas    
Pristinamicina    
Virgimiamicina    
  Quinupristina-dalfopristina  
Fosfomicinas    
Fosfomicina* Fosfomicina* (Fosfocina)  
Fosmidomicina Fosmidomicina  
Fusidanos    
Ácido fusídico    
Fusidato de sodio    
Glicopéptidos    
  Ramoplanina  
  Teicoplanina  
Vancomicina Vancomicina* (Vancocin)  
Lincosamidas    
Clindamicina Clindamicina  
Lincomicina Lincomicina  
Macrólidos    
Azitromicina    
Claritromicina    
Diritromicina    
Eritromicina* Eritromicina  
Espiramicina    
Fluritromicina    
Josamicina    
Kitasamicina Kitasamicina  
Midecamicina    
Miocamicina    
Oleandomicina Oleandomicina  
Rokitamicina    
Rosaramicina    
Roxitromicina    
Triacetiloleandomicina    
Monobactámicos    
  Aztreonam  
Carumonan    
Tigemonam    
Nitrofuranos    
Nitrofurantoína    
Nitroimidazoles    
Metronidazol* (Flagyl) Metronidazol* (Flagyl) Metronidazol
Penicilinas    
Amidinopenicilinas    
  Mecilinam  
Pivmecilinam    
Aminopenicilinas    
Amoxicilina    
Ampicilina Ampicilina  
Bacampicilina    
Ciclacilina    
Epicilina    
Hetacilina    
Metampicilina Metampicilina  
Pivampicilina    
Talampicilina    
Bencilpenicilinas Naturales    
  Penicilina cristalina (sódica o potásica)*
  Penicilina benzatínica*
  Penicilina procaínica*
  Penicilina rapilenta (cristalina y procaínica)*
Carboxipenicilinas    
  Carbenicilina* (Pyopen)  
Carfecilina    
Carindacilina    
  Sulbenicilina  
  Temocilina  
  Ticarcilina  
Fenoxipenicilinas    
Feneticilina    
Fenoximetilpenicilina*    
Propicilina    
Isoxazolil penicilinas    
Cloxacilina    
Dicloxacilina    
Flucoxacilina Flucoxacilina  
Nafcilina Nafcilina  
Oxacilina* (Oxacillin) Oxacilina  
Ureidopenicilinas    
  Apalcilina  
  Azlocilina* (Securopen)  
  Mezlocilina  
  Piperacilina  
Otras penicilinas semisintéticas
Azidocilina    
  Benetamina  
  Pencilina clemizol  
  Meticilina* (Celbenin)  
Polipéptidos    
Bacitracina    
Colistina Colistina  
  Polimixina B*  
Quinolonas    
Acido Nalidíxico*    
Acido Oxolínico    
Acido Pipemídico    
Acido Piromídico    
Acrosoxacino    
Cinoxacino    
Flumequino    
Quinolonas fluorinadas    
Amifloxacino    
Ciprofloxacino* Ciprofloxacino* (Ciproxina)  
Enoxacino    
Esparfloxacino    
Fleroxacino Fleroxacino  
Lomefloxacino    
Levofloxacino    
Nadifloxacino    
Norfloxacino    
Ofloxacino    
Pefloxacino Pefloxacino  
Rufloxacino    
Sulfloxacino    
Tosufloxacino    
Rifamicinas    
Rifabutina    
  Rifamicina  
  Rifamida  
Rifampicina Rifampicina  
  Rifapentina  
Sulfonamidas    
Acción corta    
Sulfacitina    
Sulfadiazina Sulfadiazina  
Sulfadimidina Sulfadimidina  
Sulfafurazol Sulfafurazol  
Sulfametizol    
Sulfapiridina    
Triplesulfas*    
Acción media    
Sulfametoxazol    
Acción larga    
Sulfadimetoxina    
Sulfametoxidiazina    
Sulfametoxipiridazina    
Acción ultralarga    
Sulfadoxina Sulfadoxina  
Sulfametopirazina    
Escasa absorción    
Sulfasalazina* (Salazosulfapiridina) Sulfasalacina  
Con diaminopirimidinas    
Cotetroxazina    
Cotrifamol    
Cotrimacina    
Cotrimoxazol* Cotrimoxazol  
Tetraciclinas    
Clomociclina    
Clortetraciclina    
Demeclociclina    
Doxiciclina* Doxiciclina* (Vibramicina)  
Limeciclina Limeciclina  
Metaciclina    
Minociclina    
Oxitetraciclina Oxitetraciclina  
  Rolitetraciclina  
Tetraciclina* Tetraciclina  
Otros antibióticos y compuestos relacionados  
Cicloserina (producido por S. orchidaceus y S. garyphalus)  
Novobiocina (producido por S. niveus y S. spheroides)  
Inhibidores de betalactamasa  
Acido clavulánico Acido clavulánico  
Sulfabactam Salfabactam  
  Tazobactam  
Nota: Los antibióticos que no están marcados con *, o sea, que no se comercializan en Cuba, no significa que no circulen esporádicamente en nuestro país al recibirse por donaciones o debido a compras especiales de algunas instituciones.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA EN EL ANEXO

Summary: The third part of a bibliographic review on the elective antibacterials in which the groups of sulfonamides and tetracyclines are approached is presented. It is also included a summary picture with the antibiotics dealt with in the three parts, the routes of administration, and the trade names used in Cuba. Some considerations are made on the way to face the wide range of antibiotics and the cost of antibiotic therapy in the developing countries, taking into account some recommendations made by the PAHO/WHO.

Subject headings: SULFONAMIDES/pharmacology; ANTIBIOTICS, TETRACYCLINE/pharmacology.

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Recibido: 30 de marzo de 1998. Aprobado: 3 de junio de 1998.

Lic. Manuel Cué Bragueras. Departamento de Servicios. Especialista en Información. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Calle E # 452 e/ 19 y 21; Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. Departamento de Servicios Especiales de Información. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Clínicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".

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