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Rev Cubana Med Gen Integr 1999;15(4):461-72
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Diagnóstico y tratamienton de las hiperlipoproteinemias

Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo,1 Roberto Hernández Hernández2 y Rafael Fonte Villalón3
 

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de las hiperlipoproteinemias, ya que estas constituyen un importante factor de riesgo para la cardiopatía isquémica. Las Hiperlipoproteinemias comprenden las alteraciones producidas por el aumento de las lipoproteínas, causadas por factores genéticos, dietéticos, secundarios u otros procesos. Su diagnóstico se realiza mediante el lipidograma y la prueba de frío. A efectos clínicos prácticos se dividen en Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia e Hiperlipemia mixta. Los pilares de su tratamiento son: el control de la enfermedad causal, lo más importante en las secundarias; la dietoterapia, que es la piedra angular del tratamiento independientemente de la causa y los medicamentos hipolipemiantes, cuando no se controlan con las medidas anteriores. El tratamiento de las Hiperlipoproteinemias contribuye a disminuir la morbimortalidad de la cardiopatía isquémica y su control como factor de riesgo, debe acompañarse del control de otros factores de riesgo conocidos.

Descriptores DeCS: HIPERTRIGLICERIDEMIA/diagnóstico; HIPERLIPIDEMIA/diagnóstico; HIPERCOLESTEROLEMIA/diagnóstico; HIPERTRIGLICERIDEMIA/dietoterapia; HIPERLIPIDEMIA/dietoterapia; HIPERCOLESTEROLEMIA/dietoterapia; ISQUEMIA MIOCARDICA/prevención & control; FACTORES DE RIESGO.

Las enfermedades crónicas no trasmisibles y los accidentes, que hoy constituyen las primeras causas de muerte en nuestro país, se convierten en el objetivo estratégico de mayor prioridad, para mediante su reducción lograr nuevas transformaciones en el estado de salud, acordes con el nivel de desarrollo de nuestra salud pública.1

Dentro de las enfermedades crónicas no trasmisibles, las de índole vascular encabezan a escala mundial los registros de morbimortalidad de la población adulta; dentro de este grupo, la cardiopatía isquémica es la responsable de más del 80 % de los fallecidos.2 En 1997 en nuestro país murieron por enfermedades del corazón 21 753 personas y tasa de 197,1 x 100 000 habitantes.3

En más del 95 % de los casos, la cardiopatía isquémica es debida a lesión aterosclerótica de las arterias coronarias, que se produce por la interacción de múltiples factores de riesgo, entre los que resultan relevantes las hiperlipopro-teinemias, la hipertensión arterial (HTA), el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la obesidad; pero uno de los más importantes sin dudas, lo constituyen las hiperlipoproteinemias (HLP).4-6

Lo anterior nos motivó a realizar la revisión bibliográfica sobre las Hiperlipopro-teinemias, mediante una búsqueda en la base de datos MEDLINE y revisión de revistas cubanas y otras fuentes bibliográficas impresas, como libros, folletos y otros, fundamentalmente de los últimos 5 años.
 

Desarrollo

Las HLP comprenden las alteraciones producidas por el aumento de las lipopro-teínas, que son complejos hidrosolubles de alto peso molecular, constituidas de una parte lipídica (fosfolípidos, triglicéridos, colesterol y ácidos grasos) y otra proteica llamada apoproteínas, de las que se conocen 7 formas libres, identificadas por letras (A - G). Las lipoproteínas son la unidad funcional para el transporte de los lípidos.7

Las familias fundamentales de las lipoproteínas son:
 

Los Q, las VLDL y las IDL son ricas en triglicéridos; mientas que las LDL y HDL contienen fundamentalmente colesterol en su estructura.8,9

Del 60-75 % del colesterol plasmático sintetizado en el hígado es transportado en las LDL, lipoproteínas que van a los tejidos periféricos, entre estos las paredes arteriales; en tanto, del 20-25 % del colesterol total circula en las HDL, que llevan el colesterol extrahepático al hígado, y por ende, remueven el colesterol de los tejidos periféricos. Esto hace que las LDL sean consideradas las lipoproteínas más aterogénicas, a diferencia de las HDL, que son protectoras.8,9

Existen varias causas de HLP, aunque en general se agrupan en 3 clases: dietéticas, que son en general leves; la genética, que puede ser grave y la secundaria a otros procesos o inducida por determinados fármacos.6

Las HLP no son un estado patológico único e individual, sino que se manifiestan como diversos tipos, cada uno de los cuales presenta características clínicas y metabólicas muy peculiares (lo que se puede apreciar en la tabla 1 de hiperlipopro-teinemias).9,10
 

Tabla 1. Hiperlipoproteinemias
 
Tipo/ Frecuencia Anomalías lipídicas Causas primarias Secundarias Características
I raro Q(a) Deficiencia familiar de lipoproteinlipasa Lupus eritematoso sistémico DM (b) nal, hepatoesplenomegalia, xantomas eruptivos y lipemia retiniana
IIa frecuente LDL(c) Hipercolesterolemia familiar (anomalías de los receptores de LDL) Hipotiroidismo, síndrome nefrótico, glucocorticoides Todas las edades: xantomas planos, tendinosos o tuberosos, existencia de parientes afectados, vasculopatías
IIb frecuente LDL y VLDL(d) Hiperlipemia mixta familiar DM, obesidad, hepatitis crónica, síndrome nefrótico, glucocorticoides, tiazidas y propanolol Adultos: no hay xantomas, existencia de parientes afectados, vasculopatías
III IDL(e) Disbetalipoprotinemia familiar DM, Hipotiroidismo, gammapatía monoclonal Adultos: xantomas palmares tuberoeruptivos o de ambos tipos y vasculopatías
IV frecuente VLDL Hipertrigliceridemia familiar DM, obesidad, uremia, síndrome nefrótico, alcoholismo stress, anticonceptivos ora les  Adultos: no hay xantomas, concentraciones elevadas de glucosa y ácido úrico y vasculo-patías

poco frecuente
Q y VLDL Hipertrigliceridemia mixta familiar DM, obesidad, alcoholismo, embarazo, anticonceptivos orales Adultos: xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal/pancreatitis
(a)- Q= Quilomicrones b)-DM= Diabetes mellitus (c)-LDL= Lipoproteínas de baja densidad
(d)- VLDL= Lipoproteínas de muy baja densidad (e)-LDL= Lipoproteínas de densidad intermedia

 

Para el diagnóstico, basta conocer por los estudios tradicionales: el colesterol total, los triglicéridos y el aspecto del suero guardado a 4 °C durante 12 horas (prueba del frío); para tener el conocimiento aproximado del tipo de HLP, como puede verse en la tabla 2 de Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias.11
 

Tabla 2. Diagnóstico de las hiperlipoproteinemias mediante lipidograma y Prueba del frío
Tipo
Aspecto del suero
Colesterol (a)
Triglicéridos (b)
LDL (c)
VLDL (d)
HDL (e)
I
cremoso
normal
>20
baja
normal
baja
II a
claro
>7,5
normal
elevada
normal
normal
II b
turbio
elevado
elevado
elevada
elevada
baja
III
turbio
elevado
elevado
banda ancha
entre ambas
baja
IV 
turbio
normal
elevado
normal
elevada
normal
V
lactescente
normal
10-20
normal
elevada
normal
 
Los niveles en mmol/L son:
(a) Colesterol: < 5,2 (b) Triglicéridos: 1,7-2,3 (c) LDL: <3,9 (d) VLDL: < 0,8
(e) HDL: Hombres > 0,9 Mujeres > 1,16

A efectos clínicos prácticos, las HLP se pueden dividir en:
 

1. Hipercolesterolemia pura (II a).

2. Hiperlipemia mixta (II b y III).

3. Hipertrigliceridemia pura (I, IV y V).

Ver la tabla 3 de los tipos de hiperlipo-proteinemias.9
 

Tabla 3. Tipos de hiperlipoproteinemias
Tipos 
Colesterol*
LDL*
Triglicéridos*
  1. Hipercolesterolemia pura (II a) 
     
a) Leve
5,2-6,4
3,5-4,4
<2,3
b) Moderada
6,5-7,8
4,5-5,5
<2,3
c) Grave
>7,8
>5,5
<2,3
2. Hiperlipidemia combinada (II b y III)      
a) Moderada
5,2-7,8
3,5-5,5
2,3-4,6
b) Grave
>7,8
>5,5
>4,6
3. Hipertrigliceridemia pura (I, IV y V)      
a) Leve
<5,2
<3,5
2,3-4,6
b) Moderada
<5,2
<3,5
>4,6
(*) En mmol/L.

La hipercolesterolemia se define como la concentración de colesterol asociada con un riesgo elevado de cardiopatía isquémica, es decir > 5,20 mmol/L de colesterol sanguíneo.8

Se establece que existe hipertri-gliceridemia cuando las cifras de triglicéridos sanguíneos son > 2,3 mmol/L. Se dice que es Endógena cuando se produce por aumento de VLDL (tipo IV, II b o III); y la Exógena se debe a un exceso de quilomicrones solo (tipo 1) -la cual es rara-, o asociada a un aumento de las VLDL (tipo V).9

La mayoría de los estudios epide-miológicos efectuados en la población revelan una interacción aditiva e incluso multiplicativa de los principales factores de riesgo (FR) de lesión coronaria: hiper-colesterolemia, hábito de fumar e hipertensión arterial. En ausencia de otros FR, un nivel de colesterol en plasma de 5,17 mmol/L puede provocar oclusión de las arterias coronarias aproximadamente a los 70 años de edad. Con la adición del FR hábito de fumar, la etapa crítica se alcanza a los 60 años, y por la adición posterior de la HTA, se alcanza a los 50 años de edad. Por supuesto al elevar el nivel de colesterol plasmático a 6,47 mmol/L acortaría la edad de aterosclerosis crítica en casi 10 años. Sin dudas, es común ver el infarto del miocardio en un hombre de 40 años de edad, que fuma, tiene un nivel plasmático de colesterol elevado e hipertensión.8,12-20
 

Conducta

Ver la figura del tratamiento de la hipercolesterolemia según niveles de colesterol y presencia de factores de riesgo de cardiopatía isquémica.12
 
Fig. 1. Conducta a seguir según determinación del colesterol y presencia de otros factores de riesgo.
 

Secuencia diagnóstica y terapéutica que debe seguirse en caso de hiperlipoproteinemia

  1. Determinación seriada de los lípidos para demostrar el trastorno, una vez cada 5 años en mayores de 20 años.
  2. Identificación de la causa secundaria o factores de riesgos asociados (cuando existan).
  3. Tratamiento dietético y programas de ejercicios para obtener peso ideal mediante disminución de la ingesta calórica, aumento del ejercicio o ambas; y modificar según necesidades la ingesta de colesterol, grasas, carbohidratos y alcohol.
  4. Prolongación del tratamiento dietético hasta 3 meses; si no se obtienen buenos resultados, comenzar tratamiento farma-cológico (manteniendo la dieta) de la siguiente forma:
       5.    Exploración selectiva de otros miembros de la familia en busca de una posible hiperlipemia familiar.
 

Los pilares fundamentales en los que se sustenta el tratamiento de las HLP son: el control de la enfermedad causal, la dieta y medicamentos hipolipemiantes.7

El tratamiento de la enfermedad causal en las HLP secundarias, constituye el aspecto esencial para mejorar las alteraciones lipídicas, y hasta tanto no se haya controlado, no debe pensarse en el uso del medicamento. La obesidad con dieta hipocalórica y ejercicios físicos mejora; la diabetes mellitus controlada con la insulina o hipoglicemiantes orales y el mantenimiento del peso ideal del enfermo, contribuye a la normalización de los lípidos plasmáticos; otro tanto ocurre con el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico y otros. En aquellos sujetos que usan medicamentos hiperlipémicos (tiazidas, glucocorticoides, anticonceptivos orales, etc.), deben sustituirse éstos si se comprueba elevación concomitante de las lipoproteínas plasmáticas.21-23

La dietoterapia es la piedra angular del tratamiento de las HLP.24 Sea cual fuere la causa de HLP (primaria o secundaria), el tratamiento alimentario logrará mejoría. En muchos pacientes los hábitos dietéticos han sido la causa directa de las HLP, en otros los desequilibrios alimentarios han puesto de manifiesto una predisposición genética subyacente.7 El pesimismo acerca de la obediencia del paciente no debe desalentar los esfuerzos para que se modifique la dieta; los pacientes necesitan información sólida, un gran apoyo y estímulo.12,25

En consideración al efecto aterogénico que los alimentos tienen, es bueno considerar que la aterosclerosis comienza en la niñez y luego progresa de modo constante. Los hábitos de consumo de alimentos se establecen en etapas tempranas de la vida; para modificar las costumbres nutricionales de los pacientes, con el fin de tratar e impedir las HLP, la educación debe comenzar en el hogar y en la escuela.26-28

Cabe señalar que la dieta debe ser pobre en colesterol, grasas totales y saturadas, alta en carbohidratos complejos y fibra vegetal, baja en densidad calórica (menos grasas, azúcar y alcohol) y proveedoras de las calorías necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal.26,29-32

La dietoterapia de la hipercolesterolemia en la primera fase exige una ingestión de grasa saturada por debajo del 10 % del ingreso calórico total, una de grasas totales menor del 30 % de dicho ingreso y una de colesterol inferior a 300 mg/día. Reevaluar los niveles de colesterol sérico 4-6 semanas después y a los 3 meses, así como la dieta que ha estado ingiriendo el paciente; si hay respuesta favorable, debe monitoriarse 2 veces al año (manteniendo la dieta).12,26,31,32
 

Descripción general de la dieta

Si no se obtiene la respuesta esperada, debe pasarse entonces a una segunda etapa en la restricción dietética, donde se reducen las grasas saturadas a menos del 7 % de las calorías totales y el colesterol a menos de 200 mg/día, siendo conveniente el consejo de un experto en dietética para su instauración.12,26,31,32

Si pasados 3 meses no hay respuesta (es decir el colesterol se mantiene > 5,2 mmol/L), se debe pasar entonces a iniciar el tratamiento medicamentoso, pero manteniendo la dieta. Puesto que el tratamiento medicamentoso es posible que deba ser mantenido de por vida, no debe indicarse a la ligera; la elección del agente depende de perfil lipídico del paciente, de su precio, seguridad de manejo y efectos secundarios en cada caso.12,33-40

La diversidad clínica y metabólica de los diferentes tipos de HLP permite comprender que se hayan utilizado medicamentos de variada índole (tabla 4 Medicamentos hipolipemiantes), que actúan a través de mecanismo de acción muy pecualiares, los cuales pueden dividirse en 3 grupos fundamentales:

  1. Drogas que afectan la síntesis del colesterol y de las lipoproteínas: ácido nicotínico, policosanol y estatinas (ej: lovastatina).
  2. Drogas que afectan la remoción de lipoproteínas de la circulación: colesti-ramina y colestipol.
  3. Drogas que afectan el metabolismo intravascular de las lipoproteínas: los fibratos ej: gemfibrozil y clofibrato.11,40-44
 
Tabla 4. Medicamentos hipolipemiantes
Medicamentos 
Presentación
Dosis
Frecuencia
Resinas catiónicas      
- Colestiramina
Sobres 4 g
15-20 g
3 v/d
- Colestipol
Sobres 5 g
15-30 g
3 v/d
Ácido nicotínico y similares      
- Ácido nicotínico
Tabletas 100-500 mg
3-7 g
3 v/d
- Acipimox
Tabletas 250 mg
750-1250 mg
3 v/d
Estatinas      
- Lovastatina
Tabletas 20 mg
20-80 mg
1 v/d
- Simvastatina
Tabletas 10 mg
20-40 mg
1 v/d
- Pravastatina
Tabletas 10-20 mg
20-40 mg
1 v/d
- Fluvastatina
Cápsulas 20-40 mg
20-40 mg
1 v/d
Fibratos      
- Gemfibrozil
Cápsulas 300-900 mg
1,2-1,5 g
2 v/d
- Clofibrato
Cápsulas 250-500 mg
2 g
2 v/d
Otro      
- Policosanol (PPG)
Tabletas 5 mg
5-20 mg
1 v/d
1 v/d = 1 vez/día. 2 v/d = 2 veces/día. 3 v/d = 3 veces/día.

Muchas que tienen mecanismo de acción diferentes, suelen combinarse para obtener una mejor respuesta terapéutica ej: colestiramina y ácido nicotínico.11,40,41
 

Resinas Catiónicas

La colestiramina y el colestipol actúan uniéndose a los ácidos biliares, evitando la reabsorción del colesterol; por lo que son útiles en el tratamiento de la hiperco-lesterolemia, pues por mecanismos aún no bien esclarecidos, causan a menudo una elevación de los triglicéridos de las VLDL. Sus efectos adversos son similares: son frecuentes el estreñimiento y los dolores abdominales, acompañados de pirosis, náuseas y distensión abdominal. Ambas pueden interferir la absorción de las vitaminas liposolubles (A y D) y otros fármacos: butacifona, fenobarbital, digitálicos, tetraciclina, tiazidas, tiroxina, sales de hierro y warfarina. No deben administrarse a embarazadas ni a niños menores de 6 años.11,39-44
 

Ácido nicotínico y similares

El ácido nicotínico (niacina) produce una disminución en los niveles plasmáticos, tanto de VLDL como de LDL y aumenta la HDL. Está indicado en las hiperco-lesterolemia y en la hipertrigliceridemia, aunque muchos pacientes no la pueden tolerar por producir ruboración facial, prurito y TGI (náuseas y diarreas), y con menor frecuencia intolerancia a la glucosa, hiperuricemia y hepatotoxicidad. Algunos de estos problemas pueden ser reducidos, tomando inicialmente una dosis baja y aumentándola gradualmente, administrándose junto con la comidas, los rubores se mitigan con dosis bajas de aspirina.11,39-45

El acipimox es un análogo de la niacina, pero es mejor tolerado y no empeora el control de la glicemia; se usa principalmente en pacientes con hipertrigliceridemia, que no responden a la dieta y para quienes estaría indicado un fibrato como alternativa.41-47
 

Estatinas

La lovastatina inhibe la enzima 3 hidroxi-3 metil-glutaril coenzima A (HMG CoA) reductasa, que cataliza el paso limitante de la velocidad de síntesis del colesterol. Si se emplea sola, parece ser el fármaco más eficaz para reducir las concentraciones de LDL, por lo que es muy útil en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Generalmente la lovastatina es mejor tolerada, que la mayoría de los medicamentos hipolipemiantes; pero aún se desconocen sus efectos a largo plazo. Se han descrito elevaciones transitorias de las transaminasas hepáticas (TGO y TGP) y de la creatinfosfoquinasa (CPK). Se puede presentar también insomnio, mialgias, erupciones cutáneas, y TGI: náuseas, vómitos, diarreas, meteorismo y flatulencia.39-44,48-52

La simvastatina, la pravastatina y la fluvastatina, son fármacos similares a la Iovastatina y pueden utilizarse como segunda opción para el tratamiento de la hiper-colesterolemia grave, particularmente en los que ya padecen una enfermedad vascular o están muy expuestos a contraerla ej: hipercolesterolemia familiar.40-44,53-58
 

Derivados del ácido fíbrico

El gemfibrozilo es capaz de provocar una reducción de los niveles de colesterol total y de triglicéridos e incrementar la HDL, por lo que resulta de utilidad en todos los tipos de HLP (excepto en la I). Como efectos adversos tienen TGI: dolor abdominal, diarreas, náuseas, vómitos y flatulencia; además cefalea, vértigos, prurito y rash cutáneo. Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes orales y también aumenta la saturación del colesterol biliar, lo cual puede incrementar la formación de cálculos biliares. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática o renales, embarazadas, lactancia y en niños.39-44,55

El clofibrato es similar al anterior y con su empleo se ha reportado un aumento significativo de mortalidad por cáncer o enfermedad gastrointestinal y una tasa más elevada de colecistectomías por cálculos biliares, por lo que su uso debe limitarse a los pacientes con hipertrigliceridemia grave, que corren el peligro de pancreatitis aguda y no responden al gemfibrozilo.39-44
 

Otro medicamento

El policosanol (PPG) es un producto constituido por una mezcla de alcoholes alifáticos primarios, aislado y purificado a partir de la caña de azúcar; por tanto su estructura química difiere totalmente de otros hipolipemiantes comercializados en el mercado internacional. Reduce los niveles de colesterol total y LDL, resultando útil en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Además reduce la agregación plaquetaria, y por ende la formación de coágulos sanguíneos (trombos). Por ser un medicamento nuevo, su inocuidad a largo plazo no ha sido demostrada; no obstante es un medicamento muy bien tolerado y las reacciones adversas referidas son leves y transitorias: insomnio, nerviosismo, mareos y polifagia.11,59,60

Puede producir en las personas sensibles a la tartracina (agente colorante) manifestaciones alérgicas diversas incluida el asma bronquial. Está contraindicado en el embarazo debido a la necesidad de colesterol y productos metabólicos asociados, para un desarrollo fetal adecuado. Ensayos clínicos realizados en otros países, que lo comparan con las estatinas, demostraron que su eficacia es similar, pero el PPG tiene menos efectos adversos; puede utilizarse sin peligro en pacientes ancianos, con enfermedades hepáticas o renales ya que tiene un amplio margen de seguridad terapéutica. Además ha sido usado en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente con glicemia controlada.11,59,60

Según los consultores del Medical Letter la colestiramina, el colestipol y el ácido nicotínico han demostrado ser eficaces para reducir las concentraciones de colesterol en el suero, por lo general son inocuos y deben ser probados desde el principio, ya sea solos o combinados. En los pacientes que no respondan o no pueden tolerarlos, la lovastatina puede ser eficaz, pero se desconoce su inocuidad a largo plazo. Algunos autores recomiendan el empleo de la lovastatina en los pacientes con hipercolesterolemia elevada, tales como los que tienen enfermedades familiares, los diabéticos o los que han padecido de infarto cardíaco. El gemfibrozilo es bien tolerado y también es eficaz, especialmente en los pacientes con hipertrigliceridemia, sin embargo su efecto reductor del colesterol es limitado y puede producir una mayor frecuencia de cálculos biliares.41

A lo anterior, podemos añadir que en nuestro país contamos con el PPG, como alternativa muy eficaz para el tratamiento de la hipercolesterolemia por lo señalado anteriormente.11,59,60
 

Conclusiones

  1. La información disponible nos permite afirmar que el tratamiento de las hiperlipoproteinemias contribuye a la prevención, estabilización e incluso a la regresión de la placa ateromatosa con la disminución de la morbimortalidad por cardiopatía isquémica.61-63
  2. El control de las hiperlipoproteinemias como factor de riesgo para la atero-matosis, debe ir acompañado del control de otros factores de riesgo conocidos, si aspiramos a detener y prevenir las fatales consecuencias que provoca este proceso.4-8,13-23

Summary

A bibliographic review of the hyperlipoproteinaemias was made, since they are an important risk factor for ischemic heart disease. Hyperlipoproteinaemias comprise the alterations produced by the increase of lipoproteins caused by genetic, dietetic, secondary factors or by other processes. Their diagnosis is made by lipidogram and cold test. For clinical and practical effects they are divided into hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia and mixed hyperlipemia. The milestones of their treatment are the control of the causal disease, the most important in the secondary hyperlipoproteinaemias; and diet therapy, which is the cornerstone of the treatment regardless the cause and the antilipemic drugs used when it is not possible to control the disease. The treatment of hyperlipoproteinaemias contributes to reduce morbimortality from ischemic heart disease. Its control as a risk factor must be associated with the control of other known risk factors.

Subject headings: HYPERTRIGLYCERIDEMIA/diagnosis; HYPERLIPIDEMIA/diagnosis; HYPERCHOLESTEROLEMIA/diagnosis; HYPERTRIGLYCERIDEMIA/diet theraphy; HYPERLIPIDEMIA/diet therapy; HYPERCHOLESTEROLEMIA/diet therapy; MYOCARDIAL ISCHEMIA/prevention & control; RISK FACTORS.
 

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Recibido: 9 de mayo de 1997. Aprobado: 14 de enero de 1998.
Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo. Calle A # 405 e/ 39 A y 4. Micro 70, Nueva Gerona, Isla de la Juventud, Cuba.
 

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de la Filial de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna de la Filial de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.
3 Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Instructor de Medicina Interna de la Filial de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.
 
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