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Elementos para la implantación y uso del sistema de costos en salud
Miguel Mukodsi Caran1 y Lourdes de la Caridad
Borges Oquendo2
RESUMEN
Se aborda el tema de eficiencia económica en la atención primaria,
con énfasis en los costos por área de responsabilidad, conceptualizándolo
y reseñando los principios básicos en el marco conceptual predominante
en el sistema de salud cubano, así como los requisitos necesarios para
su implantación. Se plantean sus beneficios y se señala la necesidad
de aplicar costos en todos los policlínicos, acorde con la metodología
aprobada por el MINSAP y su uso como herramienta de dirección en la consecución
de una mayor eficiencia en el subsistema del Médico de Familia.
Descriptores DeCS: ATENCION PRIMARIA DE SALUD/economía; MEDICINA FAMILIAR/economía;
ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA; COSTOS Y ANALISIS DE COSTO/métodos.
Nuestro país ha desarrollado un sistema de salud amplio y fuerte,
estando actualmente enfrascados en un proceso de transformaciones profundas,
sin recurrir a programas de privatizaciones ni otras medidas de corte neoliberal.
La política neoliberal afecta grandemente todas las actividades
que generan gastos sociales, y dentro de ellas se encuentra el sector de
la salud, con una reducción notoria del presupuesto al incorporarse
la privatización al sistema sanitario. Los gobiernos que aplican
el neoliberalismo aprovechan cualquier circunstancia para introducir recortes
en los fondos para este sector.1
DESARROLLO
En nuestro país el estado asume como una responsabilidad los servicios
de salud, financiándolos a través del presupuesto. El sector
salud trabaja en un conjunto de medidas dirigidas a lograr mayor eficiencia
en la prestación de servicios y la docencia, preservando la equidad,
efectividad y accesibilidad, en una situación de recursos limitados.
Recordemos que equidad no es lo mismo que igualdad, pues supone aportar
a cada cual proporcionalmente con sus intereses (Colectivo de autores.
Compilación de temas para la asignatura filosofía y salud.
2da parte. MINSAP; 1994.).
En sus estrategias de trabajo está la municipalización,
que conlleva a una mayor descentralización y autonomía de
los sistemas locales (SILO) en la búsqueda de mayor poder resolutivo
de la atención primaria, elemento básico de nuestro sistema
nacional de salud.
Para la materialización de esa municipalización están
trazados una serie de lineamientos entre los que se destaca el perfeccionamiento
del sistema gerencial a tal nivel y el desarrollo de la economía
de la salud, íntimamente vinculado a lo anterior.
En las condiciones actuales, tanto la infraestructura como las potencialidades
acumuladas en los profesionales, técnicos y gerentes, apenas se
utilizan eficientemente en función de incrementar calidad y eficiencia
a un menor costo de los servicios de salud.
Por otra parte está presente la necesidad de privilegiar la atención
primaria de salud para hacer realidad el propósito de Salud para
Todos, por ello el país trabaja en su fortalecimiento, demostrando
una voluntad política para los cambios favorables que se continúan
ejecutando.
Consideramos la calidad en su acepción más simplificada,
como la atención media que produce la mayor mejoría prevista
en el estado de salud sin derroche de recursos y con alta eficiencia. Determinar
eficiencia implica analizarla en sus 3 componentes: social, médico
y económico de manera integral.
A fin de coadyuvar al fin antes expresado, nos propusimos como objetivo
en este trabajo exponer los elementos fundamentales para evaluar los resultados
económicos de una unidad de salud, así como los principios
y requisitos para implantar un sistema de costos, que permita su utilización
como una herramienta de dirección.
Los criterios fundamentales2 sobre los cuales se puede llegar
a eficiencia económica en la actividad de salud, son:
Utilización de capacidades instaladas
Nos referimos a su aprovechamiento. Su uso óptimo disminuye la demanda
de inversiones y a la vez incrementa servicios a la población. En
este caso hay ejemplos negativos (consultorios cerrados, no está
el médico en su consultorio, no hay agua destilada para autoclaves,
etcétera) que atentan contra el servicio que merece el paciente.
Recursos materiales y equipos no utilizados
Es imposible lograr una adecuada eficiencia económica si hay adquisiciones
en exceso, equipos no explotados por falta de instalación o la falta
de agilización en su reparación.
Control interno de los recursos humanos, materiales y financieros
Es el basamento para alcanzar eficiencia económica que se manifiesta
en el cumplimiento estricto de normas y procedimientos en todo lo relativo
a bienes materiales, financieros y recursos humanos.
La contabilidad confiable es un aspecto vital en este sentido.
El pago del salario es el gasto más importante de salud y de
mayor monto, por ello es determinante controlar aspectos de la disciplina
laboral, aprovechamiento de la jornada, personal en exceso y rendimiento.
Como ejemplos negativos citamos no controlar la asistencia al consultorio,
profesores con alta carga de actividades en la facultad, la reincorporación
tardía de vacaciones, el uso de horarios de consulta y/o terreno
para otras actividades, así como también la no permanencia
del profesor en el consultorio y/o no asistencia según cronograma.
Análisis de la ejecución del presupuesto
El control del presupuesto por epígrafe y partidas es un elemento
decisivo en la disciplina financiera. Debemos recordar que el presupuesto
es una Ley, y por tanto sus violaciones han de ser penalizadas.
No debe existir sobregiro del mismo, se debe contar con disponibilidad
bancaria, es decir, fondos; y no podemos olvidar qué importante
es el control del gasto de salario y lo que se deriva de él porque
es la contribución a la seguridad social a largo y corto plazos.
Implantación de sistemas de costos
Mide cómo se utilizaron los recursos, se expresa en pesos su implantación
constituye un imperativo de todos los directivos del sistema de salud,
en la búsqueda de la eficiencia, pues resulta una herramienta importante
para las decisiones. El costo resume la contabilidad y la vincula con la
actividad médica y otras más (docencia, investigaciones,
etc.) (MINSAP. Sistema de costos. Dirección de contabilidad; 1995.).
Permite conocer por unidad de medida el gasto, o sea, cuánto
cuesta (en pesos) la actividad escogida, partiendo de la fórmula
de que costo es igual a gastos, dividido entre nivel de actividad. Entiéndase
por esta última, la cantidad de lo que se desea medir (consultas,
altas, kilómetros, raciones, número de análisis, etcétera.)
El hecho de contar con un sistema de costos aporta un conjunto de beneficios:
-
Obliga a que el resto de los subsistemas contables trabajen bien.
-
Indica si es aconsejable iniciar o continuar con una actividad desde el
punto de vista económico.
-
Mide la eficiencia económica y señala dónde hay reservas
sin explotar.3
-
Permite ahorro de manera ágil y científica.
-
Conduce al aprovechamiento óptimo de los recursos.
-
Su análisis permite mejorar la eficiencia médica y social.
-
Señala los recursos potenciales de racionalizar, sin afectar indicadores
de salud, ni la calidad de la atención médica.
Existen principios para un sistema de costos en salud en Cuba. El primero
es conocido como principio rector, que es cuando el paciente recibe todo
cuanto sea necesario para restituir su salud con el aprovechamiento máximo
de los recursos.
Los otros son los llamados básicos, y son los siguientes:
-
El costo se hace para el ejecutor de gastos (el médico), no contra
él.
-
Vincula gastos a nivel de actividad (consultas).
-
Iguales recursos pueden ser utilizados con eficiencia desigual.
-
Se trata de una relación consecuente entre el gasto incurrido y
el servicio prestado.
-
Conductas médicas pueden ser modificadas sin afectar la calidad
de la atención, con mayor beneficio social y con menos costo.
-
La calidad de la atención médica es la que produce la mayor
mejoría prevista en el estado de salud sin derrochar recursos, y
con una alta eficiencia.
-
El costo mide simplemente el beneficio que no se obtiene.
-
La contención y reducción de costos debe tener presente y
muy en cuenta los preceptos éticos.
-
Prima el concepto de costo sobre el de gasto en dinero.
-
El verdadero costo del tratamiento de un paciente es el beneficio que podía
haber gozado si esos mismos recursos se hubieran usado para el tratamiento
a otros pacientes.
-
Hay recursos potenciales que se pueden racionalizar sin afectar indicadores
de salud ni calidad de la atención médica.
-
Un factor decisivo en la reducción de costos es el análisis
y discusión sistemática mensual con el ejecutor de gastos,
indicando y dirigiendo hacia dónde deben ir las acciones de salud.
Un marco propicio es la reunión del GBT.
-
El aprendizaje de los elementos básicos de costo por el ejecutor
de gastos, se gana de forma práctica con la discusión viva
de sus resultados, avanzándose al universo teóricamente,
sin que esto último constituya una condición previa.
-
Atención preferente al médico en todo lo relativo a costos,
pues es el que genera el mayor número de gastos.
-
A partir de los resultados de costos es factible establecer líneas
de intervención y políticas de tratamiento.
Además de todo lo que se ha ido planteando, existen otras esferas
en este sentido que no se pueden soslayar para lograr una verdadera eficiencia.
Ahora nos referiremos a los requisitos para implantar el costo por área
de responsabilidad, considerando a cada consultorio del Médico
de la Familia como tal:
-
Que el policlínico sea centro de pago.
-
El director aprueba los centros de costos acordes con el organigrama de
la unidad.
-
Puede realizarse de forma manual o automatizada, no requiriendo una computadora
exclusiva para este fin.
-
El director debe velar porque se entregue mensualmente al encargado de
costos, los gastos por contabilidad y los niveles de actividad por cada
una de las llamadas áreas de responsabilidad.
-
No es necesario modelaje, se trabaja con hojas de trabajo (HT).
HT 1: Medios de rotación.
HT 2: Nóminas.
HT 3: Servicios, depreciación y otros gastos.
HT 4: Cálculo del costo unitario (directo e indirecto).
HT 5: Acumulado de costos.
-
Utilizar el sistema de costos aprobado y vigente del MINSAP, siendo flexible
en la selección de los centros de costos según las áreas
de responsabilidad de cada lugar.
-
No es condición indispensable crear una plaza para implantar el
sistema.
-
En el análisis de los resultados de costo se requiere correlacionarlos
con indicadores de salud y grado de satisfacción de la población,
lo que permite medir la eficiencia.
-
Costo es contrapartida de la contabilidad, por lo tanto los gastos de ambos
deben cuadrar.
-
Las salidas del almacén y las nóminas deben confeccionarse
y reportarse por los centros de costos aprobados.
-
Todos los años deben revisarse los centros de costos a utilizar
en ese período.
-
Usarlo como herramienta de dirección y de evaluación (en
la aplicación del tridente y el pago de estimulación).
CONCLUSIONES
La estrategia del MINSAP concibe incrementar el poder resolutivo de la
atención primaria y alcanzar una mayor eficiencia, efectividad y
calidad en acciones del sistema, con mayor nivel de satisfacción
de la población.
De esta forma queda definido el marco conceptual para la implantación
y uso como herramienta de dirección del sistema de costos aprobado
por la dirección nacional de contabilidad, en la búsqueda
de aprovechar las reservas de eficiencia que existen en el policlínico.
SUMMARY
The topic of economic efficiency in the primary health care field is
approached making emphasis on the costs by area of responsibility. Its
concept is given and the basic principles within the conceptual framework
predominating in the Cuban health system, as well as the requirements necessary
for its implementation are stressed. Its benefits are set forth and it
is explained the need to apply costs in all the polyclinics, according
to the methodology approved by the Ministry of Public Health, and to use
them as a management tool to attain a greater efficiency in the subsystem
of the Family Physician.
Subject headings: PRIMARY HEALTH CARE/economy; FAMILY PRACTICE/economy;
HEALTH ECONOMICS; COST EFFICIENCY ANALYSIS; COST AND COST ANALYSIS/methods.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
-
Lázaro Rafael y otros. Desigualdad pobreza y salud de Méjico.
Consejo consultivo del programa nacional de salubridad. El Nacional. Méjico
D.F.; 1995:35.
-
Ramos Domínguez N. Aldereguía Henríquez J. Medicina
social y salud pública en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación,
1990:36-41.
-
Partido Comunista de Cuba. V Congreso. Resolución económica.
La Habana: Editora Política, 1997.
Recibido: 5 de julio del 2000. Aprobado: 6 de noviembre del 2000.
Dr. Miguel Mukodsi Caran. General Lee No. 306 e/ Paz
y Gómez, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Administración
de Salud. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Epidemiología. Profesora
Asistente.