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Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(2)

Experiencia médica

Metodología para evaluar el impacto de los acontecimientos vitales
de la familia en la salud familiar

Patricia Ma. Herrera Santí,1 Idarmis González Benítez1 y Silvio Soler Cárdenas2

Resumen

Con el propósito de contribuir al diagnóstico de la salud familiar , proponemos una metodología de evaluación familiar orientada a profundizar en el impacto que tienen los diferentes eventos en la salud familiar. La repercusión, que para la salud familiar pueda tener cualquier evento, puede ser de diferentes magnitudes; desde muy severa, hasta leve, y puede afectar diferentes áreas de la familia como su funcionamiento, su integración social, la convivencia, la salud de sus miembros, los recursos económicos y hasta el propio modo de vida de la familia. Hacer un abordaje de la salud familiar, teniendo en cuenta todas las áreas que lo integran y 2 factores protectores primarios que son el apoyo social y los recursos adaptativos con que cuenta la familia, son la clave para el diagnóstico adecuado y la intervención eficaz en el tratamiento integral a la familia; de ahí que estén presentes en el modelo evaluativo que estamos proponiendo.

DeCS: SALUD DE LA FAMILIA; MEDICINA COMUNITARIA; APOYO SOCIAL; MEDICINA DE LA CONDUCTA; PSICOLOGIA SOCIAL; ESTILO DE VIDA; RELACIONES FAMILIARES.

Subject headings: FAMILY HEALTH; COMMUNITY MEDICINE; BEHAVIORAL MEDICINE; SOCIAL SUPPORT; PSYCHOLOGY, SOCIAL; LIFE STYLE; FAMILY RELATIONS.

Nuestro sistema de medicina familiar carece en la actualidad de instrumentos confiables que posibiliten un diagnóstico de la salud más integral y objetivo, que contemple la dimensión familiar y la influencia de esta tanto en la salud individual, familiar, como de la comunidad. La mayoría de los instrumentos que existen son el resultado de la práctica clínica con familias. La medición que se obtiene es de un ámbito de enfermedad, lo cual es útil para esas condiciones pero no para la familia sana. Por ese motivo es necesario estudiar a la familia en su conjunto, y con instrumentos diseñados que permitan explorar no sólo la enfermedad, sino la salud, y que se ajusten a nuestras problemáticas psicológicas y sociales.
Consideramos la salud familiar como un proceso único e irrepetible que se caracteriza por no ser la suma de la salud individual de sus miembros, y por tener un origen multicausal donde intervienen elementos socioeconómicos, sociopsicológicos, la propia salud individual de los miembros y el funcionamiento familiar. Todos hay que tenerlos en cuenta para su análisis, por demás, tampoco se puede considerar la salud familiar como un estado estático, sino que está sometido a un proceso de transformación y cambio donde influyen significativamente las crisis o eventos que atraviesa la familia; donde además juegan un papel fundamental para el restablecimiento de su equilibrio, los recursos adaptativos de la familia, su forma de enfrentamiento a los conflictos y al acceso a las redes de apoyo social.

Desarrollo

La familia en su desarrollo se ve afectada por situaciones o cirscuntancias que introducen cambios en su funcionamiento y estructura, debido a la ocurrencia de acontecimientos o eventos, que actúan como fuentes generadoras de estrés.1 El estrés familiar va a depender tanto de las demandas del medio (acontecimientos vitales), como de la percepción que tiene la familia de ellas. La vivencia de ese estrés va a estar determinada por la significación que la familia asigna al evento vital. La forma de enfrentamiento toma en cuenta el uso de recursos protectores, como lo es el apoyo social, la capacidad de reajuste familiar, o la adaptación entre otros, que contribuyen a minimizar los efectos del impacto de los eventos en la salud.2

La repercusión, que para la salud familiar pueda tener cualquier evento, puede ser de diferentes magnitudes, desde muy severa, hasta leve, y puede afectar diferentes áreas de la familia como puede ser su funcionamiento, su integración social, la convivencia, la salud de sus miembros, los recursos económicos y hasta el propio modo de vida de la familia. Cada una reacciona ante los eventos familiares de forma única y particular; por ello, el mismo evento puede repercutir de modo muy diferente en una familia y en otra, o en un momento u otro. El impacto en los eventos en la salud familiar depende, en gran medida, de la habilidad y capacidad que esta tenga para enfrentar los cambios, o realizar los ajustes necesarios, actuando en pro de una adaptación a la nueva situación, así como también a la capacidad de abrirse como sistema y permitir la relación de sus miembros con otros subsistemas, aceptando la ayuda a la solución de sus problemas, de otras personas, grupos o instituciones.

La adaptabilidad familiar o los recursos adaptativos con que cuenta la familia no es más que la capacidad de flexibilidad familiar para enfrentar circunstancias, factor en el cual son de suma importancia los cambios para adaptarse a las nuevas situaciones, es decir, la habilidad para cambiar los límites, los sistemas jerárquicos, los roles, las reglas, las formas de comunicación y los proyectos de vida en dependencia de las nuevas circunstancias.

El apoyo social es un recurso que se puede referir al propio sistema cuando es la familia la que actúa como sistema de apoyo, brindando ayuda a todos sus miembros, o cuando las recibe de otras personas, grupos o instituciones. El apoyo social constituye un factor presente en la sociedad que puede ser tomado en cuenta por la familia para enfrentar una situación ya evaluada como estresante; los sistemas de apoyo social modulan las respuestas que emiten las personas ante un evento de la vida.3

El apoyo social influye en la salud a través de la percepción que tiene un individuo en concreto sobre la disponibilidad de ayuda de otras personas ante cualquier evento estresante, o como resultado de la positiva vivencia de pertenencia a la red social a la que está integrado.4

Muchos estudios han relacionado la calidad del apoyo que recibe la familia con el ajuste a la enfermedad o evento estresante; y se considera mejor el ajuste cuando la familia se percibe cuidada y querida, estimada y valorada, así como cuando constata que tiene una red de apoyo a la cual puede recurrir.5

La valoración del apoyo social y los recursos adaptativos son elementos a tener presentes a la hora de analizar la repercusión de los eventos en la salud familiar. A mayor capacidad adaptativa de la familia y más apoyo social recibido, menos impacto tienen los eventos en la salud familiar. El apoyo social que recibe la familia, mejora la capacidad para adaptarse al evento y este repercute en menor medida en la salud familiar. Hacer un tratamiento de la salud familiar teniendo en cuenta todas las áreas que lo integran y los factores protectores descritos anteriormente, son la clave para el diagnóstico adecuado y la intervención eficaz en la familia. Con el propósito de contribuir al diagnóstico de la salud familiar, proponemos esta metodología de evaluación familiar que podría ser utilizada también con fines docentes e investigativos.

Según Cumsille P,6 la evaluación familiar por lo general se realiza de una manera lineal, tomando en cuenta la percepción de uno de sus miembros sobre el problema estudiado, y constituye esto una de las principales limitantes en los estudios sobre la familia; de ahí que consideráramos que los instrumentos que conforman el modelo de evaluación que estamos presentando deben ser aplicados tratando siempre que la respuesta a los mismos se dé sobre la base de un consenso familiar, entendiendo como tal la opinión de al menos 2 miembros de la familia, entre ellos al jefe de núcleo, que será aquella persona con mayor poder de decisión dentro de ella, y cuyos consejos, orientaciones y opiniones son tomadas en cuenta por el resto de los miembros.

Las partes o conjuntos que conforman la metodología de evaluación son el inventario de eventos vitales, el instrumento de repercusión familiar (IRFA), los recursos adaptativos familiares y la prueba de apoyo social.

Inventario de eventos vitales y valoración familiar. Consiste en una relación de eventos familiares normativos, propios del ciclo vital, y los paranormativos o accidentales, donde se solicita a la familia señalar los eventos ocurridos en los últimos 6 meses, lo cual nos permite identificar cuáles son los afrontados. También se solicita a la familia marcar la importancia y las consecuencias que han tenido estos para la misma (anexo 1).

La calificación es cualitativa. El objetivo es tener una panorámica de la percepción familiar sobre el conocimiento de la ocurrencia de estos eventos, sus consecuencias para la familia y la importancia que le asignan. La importancia que esta le asigna y las consecuencias guardan relación con la repercusión de dicho evento.

Instrumento de repercusión familiar (IRFA). El instrumento consta de 20 items, distribuidos por áreas que evalúan variables específicas como la socioeconómica, que a su vez evalúa las variables, recursos socioeconómicos, que son las posibilidades económicas y materiales con que cuenta la familia, y el espacio habitacional, que son los espacios o locales que conforman la vivienda, donde se desarrolla la vida familiar.

Contempla también el área sociopsicológica, donde se evalúan las variables de la integración social, en la cual está la incorporación al estudio y al trabajo de los miembros de la familia. La participación social, que se relaciona con las actividades sociales y recreativas en que participa la familia; el modo de vida familiar, al que se integra el conjunto de formas típicas de actividad que realizan los integrantes de la familia; la convivencia social, que no es otra cosa que la relación de la familia con otros elementos de la sociedad como son los vecinos y la comunidad; así como también los planes y proyectos familiares, que son los proyectos de vida futuros que se ha planteado la familia.

El área del funcionamiento familiar es aquella que evalúa las variables de la comunicación familiar, que brinda la posibilidad de transmitir mensajes entre los miembros del grupo familiar; la afectividad, que es la capacidad de los miembros de vivenciar y mostrar sentimientos y emociones unos a otros; la cohesión, dada por la unión física y emocional al enfrentar diferentes situaciones y en la toma de decisiones de las tareas cotidianas; la armonía, que es la correspondencia entre los intereses y necesidades individuales con los de la familia, en un equilibrio emocional positivo; así como también los roles, que son las tareas y funciones que realiza la familia.

Otra área contemplada en el IRFA es el estado de salud que evalúa la variable conocida como estado de salud individual, que se refiere a la presencia de afecciones, procesos patológicos o la ausencia de enfermedad en los miembros de la familia (tabla 1).

Tabla 1. Instrumento de repercusión familiar (IRFA) Instrucciones: Circule el número según el grado en que el evento ocasionó cambios en la familia, tomando en cuenta el
signo. Cuando el cambio fue favorable para la familia circule el número con el signo (+) positivo y cuando fue desfavorable
el signo (-)

La calificación de esta prueba consiste en la suma natural de los valores numéricos circulados y posibilita la obtención de un puntaje para cada área estudiada, al sumar la puntuación de los items que integran cada área y otro para la repercusión global en la salud familiar, sumando la puntuación total de todos los items. La evaluación del sentido favorable o desfavorable de la repercusión se determinará por la prevalencia del signo positivo o negativo, ya sea en cada área o de manera global, quedando la calificación de la manera que se expone en la tabla 2.

Tabla 2. Calificación y diagnóstico por área

Instrumento para evaluar los recursos adaptativos. La prueba consta de 14 items donde se evalúan los recursos adaptativos de la familia ante la ocurrencia de eventos familiares, tanto normativos como paranormativos, y la calificación se realizará mediante la suma de los valores de las respuestas marcadas o circuladas por medio del consenso familiar. La puntuación total se buscará en la tabla que refleja el diagnóstico para llegar a un criterio sobre los recursos adaptativos con que cuenta la familia (anexo 2).

Prueba de apoyo social. Las variables que conforman la prueba son el tipo de apoyo recibido, que contempla varios elementos. Entre estos se incluye el apoyo emocional que es la ayuda afectiva que se le brinda a la familia que hace que esta se sienta amada, valorada, estimada y respetada por los demás; se destaca también el apoyo instrumental, que es la ayuda económica, material y funcional que se brinda; el apoyo informativo, que es la ayuda que se brinda a la familia para orientarla, aconsejarla y guiarla; así como el apoyo espiritual, que es la ayuda que puede obtener o recibir esta para fortalecer su espiritualidad.

Las redes de apoyo son el sistema de personas e instituciones que le proporcionan ayuda a la familia y la frecuencia de contacto con ellas, es la periodicidad con que se establece su relación con la familia y esta con ellas.

La disponibilidad es la posibilidad de la familia de recibir ayuda en caso de encontrarse ante una situación crítica, y la satisfacción es el bienestar subjetivo que esta experimenta con relación a la ayuda que le brindan los demás (tabla 3).

Tabla 3. Test de apoyo social Instrucciones: A continuación aparecen una serie de preguntas cuyo objetivo es conocer el tipo de apoyo recibido por la familia, las principales redes de apoyo, el grado de satisfacción y la percepción de la disponibilidad con que pudo contar ante la ocurrencia del evento: (evento que se desea estudiar)
Circule el número de la respuesta que considere más apropiado para la familia.

Elaboración, construcción y validación de los instrumentos

La validación de los instrumentos se realizó en 3 momentos: en el primero se realizó la construcción de los instrumentos, en el segundo se estudió la validez de los instrumentos en las modalidades de contenido, de criterio y de construcción, y en el tercero se determinó la confiabilidad de los instrumentos.

Para la construcción de los instrumentos se realizó una amplia revisión bibliográfica acerca del tema de la familia, los principales eventos que la afectaban, los instrumentos de evaluación existentes, tanto nacional, como internacionalmente y los aspectos que se pretendían medir. A partir de toda esta información se confeccionaron los instrumentos provisionales, y la etapa de construcción de las pruebas concluyó con su validación, donde se precisaron los items definitivos con los que quedaron las pruebas, una vez aplicados y analizados los Criterios de Moriyama (validez de contenido).

La evaluación de la validez incluyó 3 aspectos: validez de contenido, de criterio y de construcción.7 El primero se logró mediante la colaboración de 10 expertos en familia, seleccionados entre un grupo de psicólogos que laboran en Ciudad de La Habana. Los expertos clasificaron los items de acuerdo con los principios de Moriyama, mediante la aplicación de la escala ordinal (mucho, poco y nada).

1. Razonable y comprensible. Se refiere a la comprensión de los diferentes items a evaluar con relación a la categoría que se pretende medir.
   
2. Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide. Si el items es capaz de discriminar entre diferentes grados de repercusión familiar, recursos adaptativos y apoyo social.
   
3. Con suposiciones básicas justificables e intuitivamente razonables. Si justifica la inclusión del item en las pruebas.
   
4. Con componentes claramente definidos. Si el item se expresa claramente.
   
5. Derivables de datos factibles a obtener. Si a partir de las respuestas al item, se puede obtener información sobre adaptabilidad, apoyo social y repercusión familiar.8,9
   

Para la validez de criterio, se tomó el criterio emitido por los Médicos de Familia, en calidad de informantes claves, por la ausencia de pruebas que reflejaran las categorías consideradas en cada instrumento. Los Médicos de Familia, para ser considerados como informantes claves, debían haber permanecido como mínimo 2 años en el consultorio. Como estadígrafo se utilizó el coeficiente de correlación de rango de Spearman (se consideraron confiables los instrumentos cuando el coeficiente fue mayor o igual a 0,80 y la p 0,05.10 También se realizó un crosstabs (tabulación cruzada) de los datos, que se analizó cualitativamente.

La validez de construcción se llevó a cabo mediante el empleo de la llamada teoría multivariada de análisis de componentes principales (APC), que se incluye dentro de las técnicas factoriales con correlaciones tipo gamma, que permite analizar la información acopiada por medio de nuevas variables obtenidas como combinación lineal de las originales. Este método permite simplificar las columnas de la matriz de factores, consiguiendo que cada factor tenga correlaciones altas sólo para unas pocas variables.10,11

Para la evaluación de la confiabilidad se aplicó el método de pruebas,12 que consistió en una primera aplicación de las pruebas a las 70 familias seleccionadas, seguida de una segunda al cabo de 4 semanas, con el objetivo de conocer la estabilidad en el tiempo de las pruebas. La aplicación de los instrumentos en ambos tiempos se realizó en los hogares seleccionados, y la información que se recogió fue aquella a la que arribó la familia después de haber llegado a un consenso.
Para determinar la significación de la relación entre ambos momentos o aplicaciones se utilizó el coeficiente de correlación de rango de Spearman. Se consideraron confiables los instrumentos cuando el coeficiente fue mayor o igual a 0,80 y la p 0,05,10 y también se realizó un crosstabs (tabulación cruzada) de los datos, que se analizó cualitativamente.

Conclusiones

Los instrumentos confeccionados nos permiten explorar los diferentes eventos por los que atraviesa la familia, el impacto que tienen para la salud, las áreas más afectadas, así como también los recursos adaptativos y el apoyo social con que cuenta la familia como elementos protectores para la salud.

Los instrumentos fueron validados estadísticamente, y se determinó que miden las variables y los elementos que se proponen evaluar, y que son pruebas confiables y válidas porque tienen consistencia interna y estabilidad significativas estadísticamente. Pueden ser utilizados en la docencia, en la asistencia y en la investigación, principalmente en la atención primaria, por el psicólogo, el Médico de Familia y otro personal de salud.

Anexo 1. Inventario de eventos vitales y valoración familiar

Eventos familiares

1. Regreso esperado de un
   familiar (nacional o
   internacional)
   
2. Adopción de un niño
   
3. Embarazo de una adolescente
   
4. Regreso no esperado de un
   familiar. (nacional o
   internacional)
   
5. Llegada de un huérfano a la
   familia
   
6. Diagnóstico o presencia de
   enfermedad grave o amenaza
   de muerte de miembro de la
   familia
   
7. Intento suicida de algún
   miembro
   
8. Diagnóstico o presencia de
   infertilidad a algún miembro
   de la pareja
   
9. Diagnóstico de enfermedad
   crónica a algún miembro
   familiar
   
10. Muerte esperada de un
    miembro
    
11. Embarazo no planificado
    
12. Hospitalización prolongada
    de un miembro familiar
    
13. Divorcio
    
14. Enfermedad psiquiátrica de
    algún miembro
    
15. Accidente ocurrido a algún
    miembro
    
16. Muerte no esperada de un
    familiar
    
17. Familiar encarcelado
    
18. Embarazo no deseado
    
19. Familiar con problemas con
    la ley o la policía
    
20. Abandono del núcleo de un
    miembro familiar
    
21. Nacimiento de un hijo
    
22. Entrada de un hijo a la
    escuela.
    
23. Hijo en la edad de la
    adolescencia
    
24. Embarazo deseado
    
25. Un hijo abandona el hogar
    
26. Jubilación de un miembro
    
27. Nacimiento de un niño con
    invalidez o minusvalía
    
28. Cambio de vivienda
    
29. Episodios reiterados de
    enfermedades agudas
    
30. Incidente traumático como
    robo, incendio, asalto,
    derrumbe
    
31. Matrimonio.
    
32. Empeoramiento de la
    situación económica
    
33. Algún miembro ha realizado
    actos deshonrosos como
    alcoholismo, escándalo
    público, prostitución, etc.
    
34. Infidelidad de un miembro de
    la pareja
    
35. Señale cualquier otro
    acontecimiento
    

Anexo 2. Instrumento para evaluar los recursos adaptativos

Instrucciones: A continuación aparecen una serie de preguntas que nos permiten conocer los cambios ocurridos en su familia ante la situación: (evento que se desea estudiar) Circule el número en dependencia de la conducta asumida por la familia.

La respuesta debe darse en base al consenso familiar.

                                                                                                         No                Sí

1. La familia tomó en cuenta sugerencias y                                       0                  1
   recomendaciones realizadas.
   
2. La familia formó una visión más positiva sobre el                          0                  1
   problema.
   
3. La familia realizó algunos cambios convenientes y                         0                  1
   necesarios para lograr el ajuste a la nueva situación.
   
4. La familia cambió su comportamiento habitual, para                      0                  1
   ajustarse a la nueva situación.
   
5. Los conflictos que surgieron encontraron solución en el                 0                  1 
   seno familiar.
   
6. Ante esta situación los miembros de la familia fueron                     0                  1
   capaces de realizar tareas que por lo general realizaban otros        0                  1
   
7. La familia tomó nuevas decisiones con relación a la                       0                  1
   situación que enfrentaron.
   
8. La familia cambió sus reglas y normas familiares                            0                  1       
   
9. La familia contribuyó a lograr modificaciones en la                         0                  1
   conducta de sus miembros.
   
10. Si este acontecimiento dificultó el logro de las metas                      0                  1
    familiares, se buscaron nuevas metas o se reajustaron
    estas.
    
11. El poder y la autoridad en la familia en un momento                       0                  1
    dado fueron asumidos, si resultó necesario, por otro
    miembro.
12. La familia fue capaz de reconocer los conflictos                             0                  1
    existentes en su seno y enfrentarlos.
    
13. Ante esta nueva situación la comunicación se hizo                          0                  1
    más clara para facilitar a los miembros de la familia un
    entendimiento y comprensión de la misma.
    
14. Los miembros de la familia trataron de buscarle una                       0                 1
    solución concreta al problema.  

                                                   Diagnóstico
Ausencia de recursos adaptativos             0-4 puntos
Insuficientes recursos adaptativos             5-9 puntos
Suficientes recursos adaptativos           10-14 puntos

Referencias bibliográficas

1. González I. Las crisis familiares. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(3):239-42.
   
2. Díaz J, Morales F. Acontecimientos que producen tensión, apoyo social y afectación a la salud en una muestra de la población urbana. Rev Cubana Med Gen Integr 1990;6(3)363-70.
   
3. Patterson JM. The family adjustment and adaptation. Families experiencing stress. A journal at the confluence of family therapy. Summer 1988,vol 2.
   
4. Cruz T. El apoyo social y los estilos de enfrentamientos con la úlcera duodenal. [Tesis doctoral] La Habana: Universidad de La Habana;1993.
   
5. Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psych Med 1976;38:300-14.
   
6. Comsille P. Problemas y desafíos en la evaluación psicológica de dimensiones familiares. Psykhe 1996;5(1):283-90.
   
7. Liener SA. Selección de lecturas de psicodiagnóstico laboral. Construcción y análisis de los test. T5. La Habana: Edit. PE/CENIC; 1990:51-71.
   
8. Moriyama IM. Indicators of social change. Problems in the measurements of health status. New York: Russell Sage Foundation; 1968:593.
   
9. De la Cuesta D, Pérez E, Louro I. Un instrumento de evaluación familiar. Rev Cubana Med Gen Integr 1996;12(1):24-31.
   
10. Acostal Sistachs V. Estadística multivariada. La Habana: Edit. ENPES UH; 1986:56-110.
    
11. Martínez Canalejo H. Manual de procedimientos bioestadísticos. La Habana: Edit. Ciencias Médicas; 1990:92-8.
    
12. Cerny V, Kollárik T. Compendio de métodos psicodiagnósticos. Bratislava: Edit. Psychodiagnosdické; 1990:70-99.

Recibido: 3 de octubre de 2001. Aprobado: 26 de diciembre de 2001.
Lic. Patricia Herrera Santí. Edificio 685, apto 24, zona 19, Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista en Psicología de la Salud. Profesora Asistente de Psicología de la Facultad "Calixto García".
2 Licenciado en Matemáticas. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Metodólogo del CENAPEM.

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