Resúmenes
- Ament PW, Bertolino JG, Liszewski JM. Clinically Significant Drug Interactions
(Interacciones medicamentosas clínicamente significativas) American
Family Physician 2000;61(6):1745-54.
Un gran número de fármacos se introduce cada año, y nuevas
interacciones entre medicamentos se informan. Consiguientemente, ya no es
práctico para los médicos confiar en la memoria solamente para
evitar potenciales interacciones medicamentosas. Los regímenes con
múltiples fármacos llevan el riesgo de interacciones adversas.
Los fármacos precipitantes modifican la absorción, distribución,
metabolismo, excreción o el efecto clínico real de otros fármacos.
Los fármacos antiinflamatorios "no esteroideos", antibióticos
y, en particular, la rifampina son fármacos precipitantes comunes prescritos
en la práctica de la atención primaria. Los fármacos
con un estrecho rango terapéutico o bajo índice terapéutico
son más propensos a ser objeto de graves interacciones medicamentosas.
Entre estos fármacos de uso más común se incluyen la
warfarina, fluoroquinolonas, fármacos antiepilépticos, anticonceptivos
orales, cisaprida e inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A
reductasa. Muchos otros fármacos actúan como precipitante u
objeto, y un número actúa como ambos. Los manuales de interacciones
medicamentosas actualizados regularmente y los programas grabados en CD-ROM
son referencias útiles en el consultorio.
- Carek PJ; Dickerson LM; Sack JL. Diagnosis and Management of Osteomyelitis
(Diagnóstico y Manejo de la Osteomielitis) American Family Physician
2001;63(12):2413-20.
Osteomielitis aguda es el término clínico para una nueva infección
en el hueso. Esta infección ocurre predominantemente en niños
y a menudo está sembrada hematógenamente. En adultos, la osteomielitis
es usualmente una infección subaguda o crónica que se desarrolla
de modo secundario a una herida abierta al hueso y el tejido blando circundante.
El organismo específico aislado en la osteomielitis bacteriana con
frecuencia está asociado con la edad del paciente o un escenario clínico
común (es decir, trauma o herida reciente). El estafilococo áureo
está implicado en la mayoría de los pacientes con osteomielitis
hematógena aguda. El Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
Pseudomonas aeuruginosa, Serratia marcescens y la Escherichia
coli son aislados comúnmente en pacientes con osteomielitis crónica.
Para resultados óptimos, la terapia antibiótica se debe iniciar
temprano, con los agentes antimicrobianos administrados parenteralmente, durante
al menos cuatro a seis semanas. El tratamiento generalmente comprende evaluación,
clasificación, determinación de la etiología microbiana
y susceptibilidades, terapia antimicrobiana y si es necesario, debridamiento,
manejo del espacio muerto y estabilización del hueso.
- Carey JC et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women
with asymptomatic bacterial vaginosis (Metronidazol para prevenir parto pretérmino
en mujeres embarazadas con vaginosis bacteriana asintomática). N Engl
J Med February 24,2000;342:534-40.
La vaginosis bacteriana ha sido asociada con el parto pretérmino. En
ensayos clínicos, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en embarazadas
que previamente tuvieron un parto pretérmino redujo el riesgo de recurrencia.
Para determinar si el tratamiento a mujeres en una población obstétrica
general, con vaginosis bacteriana asintomática (diagnosticada sobre
la base de la tinción de Gram vaginal y pH) previene el parto pretérmino.
Se asignaron de forma aleatoria 1953 mujeres que tenían de 16 a menos
de 24 semanas de embarazo para que recibieran dos dosis de 2 g de metronidazol
o placebo. Los estudios diagnósticos se repitieron y se administró
un segundo tratamiento a todas las mujeres de 24 a menos de 30 semanas de
gestación. El resultado primario fue la tasa de parto antes de las
37 semanas de gestación. La vaginosis bacteriana se resolvió
en 657 de 845 mujeres que tuvieron seguimiento con tinción de Gram
en el grupo de metronidazol (77.8 por ciento) y 321 de 859 mujeres en el grupo
placebo (37.4 por ciento). Los datos sobre el tiempo y las características
del parto estuvieron disponibles para 953 mujeres en el grupo del metronidazol
y para 966 en el grupo placebo. Ocurrió parto pretérmino en
116 mujeres del grupo del metronidazol (12.2 por ciento) y 121 mujeres del
grupo placebo (12.5 por ciento)(riesgo relativo, 1.0;95 por ciento de intervalo
de confianza, de 0.8 a 1.2). El tratamiento no previno los partos pretérminos
que se originaron del trabajo de parto espontáneo (5.1 por ciento en
el grupo del metronidazol contra 5.7 por ciento en el grupo placebo) o ruptura
espontánea de las membranas (84.2 por ciento contra 3.7 por ciento),
ni previno el parto antes de las 32 semanas (2.3 por ciento contra 2.7 por
ciento). El tratamiento con metronidazol no redujo la ocurrencia de trabajo
de parto pretérmino, infecciones intraamnióticas o posparto,
sepsis neonatal, o la admisión del bebé a la unidad de cuidado
intensivo neonatal. Se concluyó que el tratamiento de la vaginosis
bacteriana asintomática en embarazadas no reduce la ocurrencia de parto
pretérmino u otros resultados perinatales adversos.
- Colgan R; Powers JH. Appropriate Antimicrobial Prescribing: Approaches
that Limit Antibiotic Resistance (Prescripción antimicrobiana apropiada:
Enfoques que limitan la resistencia antibiótica) American Family Physician
2001;64(6):999-1004.
Desde la introducción de los agentes antimicrobianos, ha existido una
asociación entre el uso de antibiótico y el desarrollo de resistencia
antimicrobiana. La terapia antibiótica erradica no solamente los organismos
patógenos sino también la flora protectora normal. Esta denominada
"presión selectiva" da por resultado la colonización
por bacterias que son resistentes a la terapia original. El resultado ha sido
un incremento durante las dos últimas décadas en la resistencia
antibiótica entre las bacterias comúnmente causantes de infecciones
extrahospitalarias. Varios estudios han demostrado que una porción
sustancial de los antibióticos prescritos en el marco ambulatorio se
administran para enfermedades virales o bacterias en las que el beneficio
de la terapia antibacteriana es marginal. Las razones para prescribir antibióticos
en estas situaciones están relacionadas con factores médicos
y sociales. Los médicos deben estar familiarizados con las situaciones
clínicas en las que suministran antibióticos y aquellas en las
que han de ser negados con seguridad. Asimismo deben comprender las motivaciones
de los pacientes que están buscando antibióticos y proporcionar
educación, empatía y tratamientos alternativos.
- Delzell JE; Lefevre ML. Urinary Tract Infections During Pregnancy (Infecciones
del Aparato Urinario durante el Embarazo). American Family Physician 2000;61(3):713-21.
Las infecciones del aparato urinario son comunes durante el embarazo, y el
organismo causante más común es la Escherichia coli.
La bacteriuria asintomática puede conducir al desarrollo de cistitis
o pielonefritis. Todas las embarazadas deben ser exploradas selectivamente
para determinar la presencia de bacteriuria y tratadas subsiguientemente con
antibióticos como nitrofurantoína, sulfisoxazol o cefalexina.
La ampicilina ya no se debe utilizar en el tratamiento de bacteriuria asintomática
a causa de sus altas tasas de resistencia. La pielonefritis puede ser una
enfermedad que amenace la vida, con riesgo incrementado de morbilidad perinatal
y neonatal. Las infecciones recurrentes son comunes durante el embarazo y
requieren tratamiento profiláctico. Las embarazadas con infección
estreptocócica urinaria del grupo B deben ser tratadas y recibir terapia
profiláctica intraparto.
- Espinal MA et al. Standard Short-Course Chemotherapy for Drug-Resistan
Tuberculosis. Treatment Outcomes in 6 Countries (Quimioterapia estándar
de curso corto para la tuberculosis farmacorresistente. Resultados de tratamiento
en 6 países) JAMA 2000;283(19):2537-2545.
Ningún estudio en gran escala ha investigado el impacto de la tuberculosis
(TB) resistente a múltiples fármacos en el resultado de la quimioterapia
estándar de curso corto bajo condiciones de rutina del Programa Mundial
para el Control de la TB en la estrategia de tratamiento de curso corto, recomendada
por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con el objetivo de valorar
los resultados del tratamiento con fármacos de primera línea
para pacientes inscritos en el proyecto global sobre vigilancia de la resistencia
a fármacos de la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis
y la Enfermedad Pulmonar, se realizó un estudio de cohorte retrospectivo
de pacientes con TB en la República Dominicana, Región Administrativa
Especial de Hong Kong (República Popular de China), Italia, Ivanovo
Oblast (Federación Rusa), la República de Corea y Perú.
Los pacientes fueron casos nuevos y de retratamiento de TB que recibieron
quimioterapia de curso corto con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
o estreptomicina entre 1994 y 1996. Se consideró como principal medida
de resultado, la respuesta al tratamiento según las categorías
de la OMS para el resultado de tratamiento (curado, fallecido, completado,
rebelde, o tratamiento fallido, o transferido).
De los 6 402 casos TB con cultivo positivo evaluados, 5 526 (86 %) fueron
casos nuevos y 876 (14 %) fueron casos de retratamiento. Un total de 1 148
(20 %) casos nuevos y 390 (44.5 %) casos de retratamiento fueron resistentes
a fármacos incluidos 184 y 169 casos de TB resistente a múltiples
fármacos, respectivamente. De los casos nuevos 4 585 (83 %) fueron
tratados exitosamente, 138 (2 %) fallecieron y 151 (3 %) experimentaron fracaso
de la quimioterapia de curso corto. En general, el fracaso del tratamiento
(riesgo relativo (RR), 15.4; 95 %, intervalo de confianza (IC), 10.6-22.4;
P<.001) y mortalidad (RR, 3.73; 95 %, IC 2.13-6.53; P<.001) fueron más
altos entre los nuevos casos de TB resistente a múltiples fármacos
que entre los casos susceptibles. Incluso en centros que utilizaron 100 %
de observación directa, los casos con resistencia a múltiples
fármacos tuvieron una tasa de fracaso significativamente más
alta que los susceptibles (9/94 [10 %] contra 8/1 410 [0.7 %]; RR, 16.9; 95
%, IC 6.6-42.7; P>.001). El fracaso del tratamiento fue también
más alto entre pacientes con resistencia a cualquier rifampicina (n=115),
aparte a la resistencia a múltiples fármacos (RR,5.48; 95 %,
CI 3.04-9.87; P<.001; resistencia a cualquier isoniazida (n=457) aparte
de la resistencia múltiples fármacos (RR, 3.06;95 %, CI 1.85-5.05;
P<.001) y entre pacientes con TB resistente a la rifampicina solamente
(n=76) (RR,5.47; 95 %, CI 2.68- 11.2; P<.001). De los casos tratados por
segunda vez 497 (57 %) fueron exitosos, 51 (8 %) fallecieron y en 124 (14
%) fracasó el tratamiento por quimioterapia de curso corto. Las tasas
de fracaso entre estos casos fueron más altas en aquellos con TB resistente
a múltiples fármacos y con TB resistente a isoniazida solamente.
Estos resultados sugieren que la quimioterapia estándar de curso corto,
basada en fármacos de primera línea, es un tratamiento inadecuado
para algunos pacientes con TB farmacorresistentes. Aunque la estrategia de
tratamiento de curso corto, directamente observada, es la base de un buen
control de la TB. La estrategia debe ser modificada en algunos centros para
identificar más pronto los casos resistentes a fármacos y hacer
uso de los fármacos de segunda línea en regímenes de
tratamiento apropiados.
- Hooton TM; Levy SB. Antimicrobial Resistance: A Plan of Action for Community
Practice (Resistencia antimicrobiana: Un plan de acción para la práctica
comunitaria) American Family Physician 2001;63(6):1087-96,1097-8).
La resistencia antibiótica estuvo confinada primariamente a los hospitales,
pero se está volviendo de modo creciente común en el marco de
la práctica familiar, lo que hace las decisiones terapéuticas
diarias más desafiantes. Recientes informes de muertes y enfermedades
pediátricas en comunidades en los Estados Unidos han planteado preocupaciones
acerca de las implicaciones y el futuro de la resistencia antibiótica.
Debido a que del 20 al 50 por ciento de las prescripciones antibióticas
son consideradas innecesarias, los médicos de la atención primaria
deben ajustar su comportamiento al prescribir, para asegurar que la crisis
no empeore. Los clínicos no deben favorecer las demandas de los pacientes
de antibióticos innecesarios y deben dar pasos para educarlos sobre
el uso prudente de estos fármacos. Las prescripciones de antibióticos
con espectro identificado, cuando sea apropiado, pueden ayudar a preservar
la flora susceptible normal. Los agentes antimicrobianos destinados al tratamiento
de infecciones bacterianas no deben utilizarse para manejar enfermedades virales.
Las tendencias de la resistencia local pueden utilizarse para guiar las decisiones
con respecto a la prescripción.
- King DE, Malone R, Lilley SH. New Classification and Update on the Quinolone
Antibiotics (Nueva clasificación y actualización de los antibióticos
quinolonas) American Family Physician 2000;61(9):2741-8.
Las fluoroquinolonas más recientes tienen actividad bacteriana de amplio
espectro, excelente biodisponibilidad oral, buena penetración tisular,
favorable seguridad y perfiles de tolerabilidad. Una nueva clasificación
de cuarta generación de los fármacos quinolonas toma en consideración
el espectro antimicrobiano ampliado de las fluoroquinolonas introducidas más
recientemente. Los fármacos de primera generación (por ejemplo,
el ácido nalidíxico) logran niveles séricos mínimos.
Las quinolonas de segunda generación (por ejemplo, la ciprofloxacina)
tienen actividad gram-negativa y sistémica incrementada. Los fármacos
de tercera generación (por ejemplo, levofloxacina) tienen actividad
ampliada contra bacterias gram-positivas y gérmenes patógenos
atípicos. Los fármacos quinolonas de cuarta generación
(actualmente sólo la trovafloxacina) añaden actividad significativa
contra anaerobios. Las quinolonas se pueden diferenciar entre clases sobre
la base de sus propiedades farmacocinéticas. La nueva clasificación
puede ayudar a los médicos de la familia a prescribir estos fármacos
apropiadamente.
- Jerant AF, Bannon M, Rittenhouse S. Identification and Management of Tuberculosis
(Identificación y manejo de la tuberculosis) American Family Physician
2000;61(9):2667-8,2681-2.
Aunque el resurgimiento de la tuberculosis a inicio de los años 90
ha sido bastante controlado el riesgo de contraer esta enfermedad sigue siendo
alto en personas sin casa, inmigrantes recientes y personas infectadas con
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La evaluación con derivado
de proteína purificada debe estar dirigida a estos grupos y a personas
con exposición conocida o sospechada a la tuberculosis activa. La mayoría
de los pacientes con tuberculosis latente son tratados con isoniazida, administrada
diariamente durante nueve meses. En los pacientes con tuberculosis activa
el régimen inicial debe incluir 4 fármacos durante por lo menos
dos meses, con terapia subsiguiente determinada por sensibilidades micobacterianas
y respuesta clínica. Para evitar interacciones medicamentosas dañinas,
los regímenes que no contienen rifampina se pueden emplear en pacientes
infectados con el VIH que están tomando inhibidores de proteasa o inhibidores
de transcriptasa invertida no nucleósidos. Para maximizar la adaptabilidad
y minimizar la emergencia de la resistencia a fármacos micobacterianos,
los médicos de la familia deben considerar la utilización de
la terapia observada directamente en todos los pacientes con tuberculosis.
- Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF, Griffin MR. The effect of
influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics
in children (El efecto de la gripe en las hospitalizaciones, visitas ambulatorias,
y cursos de antibióticos en niños). N Engl J Med 2000;342(4):225-31.
A pesar de las altas tasas anuales de gripe en niños, las vacunas antigripales
raramente se administran a los niños. Se midieron los casos de gripe
en una gran cohorte de niños sanos menores de 15 años de edad
en el programa Medicaid de Tennesse. Se determinaron las tasas de hospitalización
por condiciones cardiopulmonares agudas, visitas ambulatorias y cursos de
antibióticos durante un período de 19 años consecutivos.
Utilizando las diferencias en las tasas de estos eventos, cuando el virus
de la gripe estaba circulando, y las tasas de noviembre a abril, cuando no
había gripe en la comunidad, se calculó la morbilidad atribuible
a la gripe. Hubo un total de 2 035 143 personas-años de observación.
Durante los períodos en que el virus de la gripe estaba circulando,
el número promedio de hospitalizaciones por condiciones cardiopulmonares
por encima del número esperado fue de 104 por 10 000 niños por
año, para niños menores de 6 meses de edad, 50 por 10 000 por
año para aquellos de 6 meses a menos de 12 meses, 19 por 10 000 por
año para aquellos de 1 año a menos de 3 años, 9 por 10
000 por año para aquellos de 3 años a menos de 5 años
y 4 por 10 000 por año para aquellos de 5 años a menos de 15
años. Por cada 100 niños, se produjeron un promedio anual de
6 a 15 visitas ambulatorias y fueron atribuibles a la gripe de 3 a 9 cursos
de antibióticos. En invierno, del 10 al 30 por ciento del exceso de
cursos de antibióticos, ocurrió durante los períodos
en que el virus de la gripe estaba circulando. Se incluyó que los niños
sanos menores de un año de edad son hospitalizados por gripe en tasas
similares a aquellas para adultos de alto riesgo de gripe. La tasa de hospitalización
disminuye marcadamente con la edad. La gripe es responsable de un número
sustancial de visitas ambulatorias y cursos de antibióticos en niños
de todas las edades.
- Nyirjesy P. Candidiasis Vuvovaginal Crónica (Candidiasis vulvovaginal
crónica) American Family Physician 2001;63(4):697-702.
Frecuentemente ignorados por la comunidad médica, los síntomas
vulvovaginales crónicos pueden ser frustrantes para pacientes y médicos.
El establecimiento de un diagnóstico apropiado sentará las bases
para un plan terapéutico eficaz. Los cultivos micóticos son
un componente importante del sistema. Las causas más comunes de síntomas
vaginales crónicos son candidiasis vulvovaginal recurrente, síndrome
de vestibulitis vulvar y dermatitis irritante. En pacientes con candidiasis
recurrente causada por Candida albicans, los factores hospederos pueden
desempeñar un papel importante. La terapia antimicótica oral
a largo plazo romperá el patrón de recurrencia en muchas pacientes.
Las infecciones causadas por otras especies de levadura pueden ser más
resistentes a enfoques de tratamiento estándar.
- Pichichero ME. Acute Otitis Media: Part II. Treatment in an Era of Increasing
Antibiotic Resistance. (Otitis Media Aguda: 2da Parte. El tratamiento en una
era de creciente resistencia antibiótica). American Family Physician
2000;61(8):2051-6.
La resistencia antibiótica está aumentando entre los gérmenes
patógenos que comúnmente causan otitis media aguda. Este desarrollo
puede merecer cambios en el tratamiento antibiótico tradicional de
la otitis media aguda. Los factores de riesgo de los gérmenes patógenos
resistentes incluyen el tratamiento antibiótico reciente de otitis
media aguda, niños que están en guarderías infantiles,
infecciones en invierno y otitis media aguda en niños menores de 2
años de edad. La amoxicilina sigue siendo el antibiótico de
primera opción, aunque una dosificación más alta (80
mg por kg/día) puede ser indicada para asegurar la erradicación
de Streptococcus pneumoniae. La cefuroxima oral o el clavulanato de
amoxicilina y la ceftriaxona intramuscular son opciones de segunda línea
sugeridas para el fracaso del tratamiento. La observancia de los regímenes
antibióticos se aumenta seleccionando agentes que requieren dosis menos
frecuentes (una o dos veces al día) y prescribiendo cursos de tratamiento
más cortos (5 días o menos). El uso de timpanocentesis si el
paciente no responde a la terapia empírica puede ayudar a confirmar
el diagnóstico y guiar la terapia eficaz.
- Rodgers P; Bassler M. Treating Onychomicosis (Tratamiento de la onicomicosis)
American Family Physician 2001;63(4):663-72,677-8.
La onicomicosis es responsable de un tercio de las infecciones micóticas
cutáneas. A causa de que solamente la mitad de las distrofias de la
uña son causadas por hongo, el diagnóstico debe ser confirmado
mediante preparado de hidróxido de potasio, cultivo o histología,
antes de que se inicie el tratamiento. Los agentes antimicóticos recientes
más efectivos han hecho más fácil el tratamiento de la
onicomicosis. La terbinafina y el itraconazol son los agentes terapéuticos
de elección. Aunque la Administración Estadounidense de Alimentos
y Fármacos no ha autorizado al fluconazol para el tratamiento de la
onicomicosis, los datos iniciales sobre su eficacia son prometedores. La terapia
con terbinafina oral continua es más eficaz contra los dermatofitos,
responsables de la mayoría de los casos de onicomicosis, los datos
iniciales sobre su eficacia son prometedores. La terapia con terbinafina oral
continua es más eficaz contra los dermatofitos, responsables de la
mayoría de los casos de onicomicosis. La dosificación de pulso
intermitente con itraconazol es tan segura y eficaz como la terapia continua
a corto plazo, pero más económica y conveniente. Con el monitoreo
cuidadoso, los pacientes tratados con los agentes antimicóticos más
recientes tienen una buena oportunidad de lograr alivio de la onicomicosis
y sus complicaciones.
- Sander R. Otitis Externa: A Practical Guide to Treatment and Prevention
(Otitis Externa: Una Guía Práctica para el Tratamiento y la
Prevención) American Family Physician 2001;63(5):927-36,941-2.
La otitis externa es causada con frecuencia por una infección usualmente
bacteriana y ocasionalmente micótica, pero también puede estar
asociada con una variedad de procesos sistémicos "no infecciosos"
o dermatológicos locales. El síntoma más característico
es la molestia limitada al canal auditivo externo, mientras que los signos
más característicos son eritema y edema del canal con secreción
variable. La humedad excesiva y el trauma, que alteran las defensas naturales
del canal, son los dos precipitantes más comunes de la otitis externa,
y evitarlos es la piedra angular de la prevención. La limpieza cabal
del canal es esencial para el diagnóstico y el tratamiento, pero se
debe evitar el enjuagado. La acidificación con una solución
tópica de ácido acético al 2 por ciento combinada con
hidrocortisona para la inflamación es el tratamiento eficaz en la mayoría
de los casos, y cuando se utiliza después de la exposición a
la humedad es un excelente profiláctico. Otras medidas profilácticas
como secar los oídos con un secador de pelo y evitar la manipulación
del canal auditivo externo pueden ayudar a prevenir la recurrencia.
- Schrag SJ et al. Effect of Short-Course, High-Dose Amoxicillin Therapy
on Resistant Pneumococcal Carriage. A Randomized Trial. Efecto de la terapia
de curso corto con dosis alta de amoxicilina sobre el neumococo resistente.
Un ensayo aleatorio. JAMA 2001;286(1):49-56.
La resistencia emergente a los fármacos amenaza la eficacia de las
terapias existentes para infecciones neumocócicas. La modificación
de la dosis y la duración de la terapia antibiótica puede limitar
la diseminación de los neumococos resistentes. Con el objetivo de determinar
si la terapia de curso corto con dosis alta de amoxicilina reduce el riesgo
del neumococo resistente después del tratamiento a niños con
infecciones del aparato respiratorio, se realizó un ensayo aleatorio
en una clínica de servicio ambulatorio en Santo Domingo, República
Dominicana, de octubre de 1999 a julio de 2000. Participaron niños
con edades de 6 a 59 meses que estaban recibiendo prescripciones antibióticas
por enfermedad del aparato respiratorio (n=795). Los niños fueron asignados
aleatoriamente para recibir 1 de 2 regímenes diarios de amoxicilina:
90 mg/kg por día durante 5 días (n=398) o 40 mg/kg por día
durante 10 días (n=397). Los resultados se midieron principalmente
por la presencia de Streptococcus pneumoniae "no susceptible"
a la penicilina, valorada en especímenes nasofaríngeos recogidos
en los días 0, 5, 10, y 28; los factores de riesgo basales para la
afección neumocócica " no susceptible" y la adhesión
al régimen, comparados entre los 2 grupos. En la visita del día
28, el riesgo de afección neumocócica " no susceptible"
a la penicilina fue significativamente inferior en el grupo con dosis alta
de curso corto (24 %) comparado con el grupo de curso estándar (32
%); riesgo relativo (RR), 0.77; 95 % de intervalo de confianza (IC), 0.60-0.97;
P=.03; el riesgo de no susceptibilidad al trimetropim-sulfametoxazol fue también
inferior en el grupo con dosis alta de curso corto (RR, 0.77; 95 % IC, 0.58-1.03;
P=.08). El efecto protector de la terapia con dosis alta de curso corto fue
más fuerte en las familias con 3 o más niños (RR, 0.72;
95 % IC, 0.52-0.98). La adhesión al tratamiento fue más alta
en el grupo con dosis alta de curso corto (82 % contra 74 % ; P=.02). Se concluyó
que la terapia antibiótica ambulatoria de curso corto con dosis alta
parece promisoria como intervención para minimizar el impacto del uso
antibiótico sobre la diseminación de neumococos resistentes
a fármacos.
- Schrag SJ et al. Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum
Antibiotic Prophylaxis (La enfermedad estreptocócica grupo B en la
era de la profilaxis antibiótica intraparto) N Engl J Med 2000;342(1):15-20.
Las infecciones estreptocócicas del grupo B constituyen una causa principal
de mortalidad neonatal y también afectan a las embarazadas y las ancianas.
Muchos casos de la enfermedad en recién nacidos pueden prevenirse por
la administración de antibióticos profilácticos intraparto.
En los años 90, los esfuerzos de prevención aumentaron. En 1986
las directivas del consenso recomendaron el uso de un enfoque basado en el
riesgo o en la selección para identificar las candidatas a los antibióticos
intraparto. Para conocer los efectos de los esfuerzos preventivos, se analizaron
las tendencias en la incidencia de la enfermedad estreptocócica del
grupo B de 1993 a 1998. Se realizó una vigilancia activa basada en
la población de condados seleccionados en ocho estados. Los casos fueron
definidos por el aislamiento de estreptococos grupo B de un sitio normalmente
estéril. Los datos del censo y de los nacidos vivos se utilizaron para
calcular la incidencia por raza específica de la enfermedad; las proyecciones
nacionales se ajustaron por raza. La enfermedad en bebés con menos
de siete días de nacidos representó el 20 por ciento de las
7 867 infecciones estreptocócicas del grupo B. La incidencia de infecciones
neonatales de aparición precoz disminuyó en un 65 por ciento,
del 1.7 por ciento por 1000 nacidos vivos en 1993 a 0.6 por 1000 nacidos vivos
en 1998. La incidencia en exceso de la enfermedad de aparición precoz
en bebés negros, comparados con bebés blancos, disminuyó
en el 75 por ciento. Proyectando nuestros hallazgos hacia todos los Estados
Unidos, se calculó que 3 900 infecciones de aparición precoz
y 200 muertes neonatales fueron prevenidas en 1998 por el uso de antibióticos
intraparto. Entre las mujeres embarazadas, la incidencia de enfermedad estreptocócica
invasiva del grupo B disminuyó en el 21 por ciento. La incidencia entre
adultas "no embarazadas" no disminuyó. Se concluyó
que durante un período de seis años, ha habido un descenso sustancial
en la incidencia de enfermedad estreptocócica del grupo B en recién
nacidos, incluyendo una reducción fundamental en la incidencia en exceso
de estas infecciones en bebés negros. Estas mejoras coinciden con los
esfuerzos por prevenir la enfermedad perinatal mediante el uso más
amplio de antibióticos profilácticos intraparto.
- Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of Herpes Zoster (Shingles)
and Postherpetic Neuralgia (Manejo del Herpe Zoster (Culebrilla) y la Neuralgia
Posherpética). American Family Physician 2000;61(8)2437-44, 2447-8.
El herpes zoster (comúnmente denominado "culebrilla") y la
neuralgia posherpética se originan de la reactivación del virus
de la varicela-zoster adquirido durante la infección primaria con varicela.
Mientras que la varicela es generalmente una enfermedad de la infancia, el
herpes zoster y la neuralgia porherpética se vuelven más comunes
con la edad. Los factores que disminuyen la función inmune como la
infección por el virus de inmunodeficiencia humana, la quimioterapia,
las afecciones malignas y el uso crónico de corticosteroides, pueden
también incrementar el riesgo de desarrollar herpes zoster. La reactivación
del virus latente de varicela-zoster desde los ganglios de la raíz
dorsal es responsable del clásico rash dermatomal y el dolor que ocurre
con el herpes zoster. El dolor precede al rash durante varios días
y puede persistir por meses después que el rash desaparece. Con la
neuralgia posherpética, complicación del herpes zoster, el dolor
puede persistir después de la resolución del rash y ser altamente
debilitante. El herpes zoster usualmente se trata con aciclovir administrado
oralmente. Otros medicamentos antivirales incluyen famciclovir y valaciclovir.
Los medicamentos antivirales son más eficaces cuando se inician dentro
de las 72 horas después del comienzo del rash. La adición de
un corticosteroide administrado oralmente puede proporcionar beneficios modestos
en la reducción del dolor del herpes zoster y la incidencia de neuralgia
posherpética. El compromiso ocular en el herpes zoster puede llevar
a raras pero graves complicaciones y generalmente merece su remisión
a un oftalmólogo. Los pacientes con neuralgia posherpética pueden
requerir narcóticos para el adecuado control del dolor. Los antidepresores
o anticonvulsivantes tricíclicos, dados a menudo en dosis bajas, pueden
ayudar a controlar el dolor neuropático. La capsaicina, partes de lidocaína
y los bloqueos nerviosos también se pueden utilizar en pacientes seleccionados.
- Talan DA et al. Comparison of Ciprofloxacin (7 days) and Trimethoprim-Sulfamethoxazole
(14 days) for acute Uncomplicated Pyelonephritis in women. A Randomized Trial
(Comparación del ciprofloxacin ( 7 días) y el trimetoprim-sulfametoxazol
(14 días) para la pielonefritis aguda no complicada en mujeres. Un
ensayo aleatorio. JAMA 200;283(12):1583-1590.
El régimen antimicrobiano óptimo y la duración del tratamiento
para la pielonefritis "no complicada aguda" no están definidos.
Con el objetivo de comparar la eficacia y seguridad de un régimen de
ciprofloxacin durante 7 días y un régimen de trimetoprim-sulfametoxazol
por 14 días para el tratamiento de la pielonefritis aguda en mujeres,
se realizó un ensayo comparativo doble ciego, aleatorio de octubre
de 1994 a enero de 1997. Participaron 25 centros de servicio ambulatorios
de los Estados Unidos. De las 378 mujeres premenopáusicas inscriptas,
con edades de por lo menos 18 años con diagnóstico clínico
de pielonefritis aguda "no complicada" 255 fueron incluidas en el
análisis. Otros individuos se excluyeron por no tener organismo causante
basal, recibo inadecuado del fármaco del estudio, pérdida de
seguimiento, cultivos inapropiados y otras razones. Los pacientes fueron distribuidos
aleatoriamente para recibir ciprofloxacin oral, 500 mg dos veces por día
durante 7 días (con una dosis intravenosa inicial de 400 mg o sin ella)
seguido por placebo durante 7 días (n=128 incluidos en el análisis)
contra trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces por día durante
14 días (con ceftriaxona intravenosa, 1g o sin ella) (n=127 incluidos
en el análisis). La principal medida del resultado fue la cura bacteriológica
y clínica continuada, de modo tal que los fármacos antimicrobianos
alternativos no fueron requeridos por los pacientes evaluables mediante la
visita posterapia de 4 a 14 días, comparados con el grupo de tratamiento.
A los 4 a 14 días posterapia, las tasas de cura bacteriológica
fueron del 99 % (112 de 113) para el régimen con ciprofloxacin y del
89 % (90 de 101) para el régimen con trimetoprim-sulfametoxazol (95
% de intervalo de confianza [IC] por la diferencia, 0.04-0.16; P=.004). Las
tasas de cura clínica fueron del 96 % (109 de 113) para el régimen
con ciprofloxacin y 83 % (92 de 111) para el régimen de trimetoprim-sulfametoxazol
(95 % IC, 0.06-0.22; P=.002). La Escherichia coli, causante de más
del 90 % de las infecciones, fue con más frecuencia resistente al trimetoprim-sulfametoxazol
(18 %) que al ciprofloxacin (0 %; P<.001). Entre los pacientes tratados
con trimetoprim-sulfametoxazol, la resistencia al fármaco estuvo asociada
con mayores tasas de fracaso bacteriológico y clínico (P<.001
para ambas). Los eventos adversos relacionados al fármaco ocurrieron
en el 24 % de 191 pacientes tratados con ciprofloxacin y en el 33 % de los
187 pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol, respectivamente (95
% de IC, de 0.001 a 0.2). Se concluyó que en el estudio del tratamiento
ambulatorio de la pielonefritis aguda "no complicada" en mujeres,
estuvo asociado un régimen de ciprofloxacin durante 7 días con
mayores tasas de cura bacteriológica y clínica que un régimen
con trimetoprim-sulfametoxazol por 14 días, especialmente en pacientes
infectadas con cepas resistentes a trimetoprim-sulfametoxazol.
- Tobin EH, Jih WW. Sporotrichoid Lymphocutaneous Infections; Etiology, Diagnosis
and Therapy (Infecciones linfocutáneas esporotricoides: Etiología,
Diagnóstico y Terapia) American Family Physician 2001;63(2):326-32.
La infección linfocutánea esporotricoide es un síndrome
raro que a menudo es diagnosticado erróneamente y tratado impropiamente.
De los varios cientos de casos vistos cada año en los Estados Unidos,
la mayoría son causados por Sporothrix schenckii, Nocardia
brasiliensis, Mycobacterium marinum o Leishmania brasiliensis.
La enfermedad "esporotricoide" comienza en un sitio de inoculación
distal y conduce al desarrollo de linfangitis nodular. Los síntomas
sistémicos están característicamente ausentes. Reconociendo
el patrón apreciable de linfangitis nodular y concentrándose
en las etiologías diversas pero limitadas, el médico puede obtener
los estudios histológicos y microbiológicos apropiados e iniciar
la terapia antimicrobiana prevista. La terapia generalmente es continuada
de dos a tres meses después de la resolución de la enfermedad
cutánea.