Roidel Pérez Pérez,1 Idania López Sánchez2 y Mario Fajardo Pérez2
Se describe la historia de un paciente con una insuficiencia cardíaca
congestiva debido a una estenosis aórtica calcificada, con un cuadro
de arritmia cardíaca relativamente complejo, que fue ingresado en el
hogar y tratado por el grupo básico de trabajo de su área de salud.
Se le realizaron las investigaciones imprescindibles para un adecuado manejo
médico, restableciéndosele la salud al paciente, e incorporándolo
a su vida laboral, sin necesidad de ingreso hospitalario. Se demostró
una vez más la ventaja de este estilo de trabajo en la atención
médica de salud y el gran nivel de satisfacción de la población.
DeCs: SERVICIOS DE ATENCION DE SALUD A DOMICILIO; CUIDADOS DOMICILIARIOS
DE SALUD; INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA; ESTENOSIS DE LA VALVULA AORTICA;
ARRITMIA; MEDICINA COMUNITARIA.
Tradicionalmente la población cubana acude a los servicios de atención
primaria con la esperanza de recibir los primeros auxilios médicos, o
con vistas a ser remitido a los hospitales, considerando que es el único
lugar donde podrán resolver sus problemas de salud.1,2
En estos momentos se está produciendo una revolución al tratar
estos casos en la atención primaria, y es precisamente el ingreso en
el hogar una concepción que cambia el pensamiento médico y popular
en lo referente a los cuidados de salud.3-5
El ingreso en el hogar es una metodología para el tratamiento de los
problemas de salud de nuestra población, y según la experiencia
acumulada tiene múltiples ventajas, como son, la aceptación por
parte del paciente y de los familiares, por la comodidad que entraña
para ambos; la facilidad que brinda por la gestión directa del área
de salud para coordinar cualquier estudio; el binomio médico-enfermera,
así como el profesor, son conocidos por la familia; se tiene un conocimiento
integral de los problemas socioeconómicos e higiénico-epidemiológicos
de la familia; provoca un impacto psicológico muy positivo en el enfermo;
eleva el nivel de satisfacción de la población; y ayuda decisivamente
en la profundización de la relación médico-paciente-familia.
El caso al cual está dedicado este trabajo es una muestra de cuántos
problemas se pueden resolver si usamos racionalmente el personal técnico
y profesional que se tiene en la atención primaria de salud.6,8
La primera causa de muerte en Cuba son las enfermedades del corazón,
y si bien las valvulopatías no son un grave problema de salud en el adulto,
también es cierto que la estenosis aórtica representa el 25 %
de las valvulopatías que puede padecer el ser humano.9,10
Estas pueden ser de origen congénito, y dentro de estas, la más
frecuente es la válvula bicúspide. También pueden ser de
origen reumático o provocadas por calcificación de la válvula;
o también por la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
y la estenosis aórtica subvalvular y supravalvular.11-13
El antecedente de fiebre reumática, la lesión combinada de la
válvula mitral, o la coexistencia de regurgitación aórtica,
son 3 elementos que apuntarían hacia un origen reumático del problema.14,15
La triada clásica descrita en este tipo de pacientes es el síncope,
la angina de pecho y la disnea. Se plantea que el aumento de la masa miocárdica
por un lado, y el obstáculo a la salida del ventrículo por el
otro, son la base fisiopatológica esencial que justifica los síntomas
de estos pacientes. Cuando el gradiente es mayor de 50 mm de Hg y la estenosis
es mayor de un tercio de la sección normal de la válvula, la situación
para el paciente es caótica.16,17
Con vistas a ilustrar cuán provechoso es resolver algunos serios problemas
sanitarios sin necesidad de ingreso hospitalario, se reconstruye a continuación
la historia clínica de un paciente que reincorporado ya a su larga vida
laboral, fue motivo de discusión y análisis en el grupo básico
de trabajo (GBT), donde se decidió su ingreso en el hogar, y hoy constituye
un símbolo de lo ventajoso que puede ser para la medicina familiar y
comunitaria este método de trabajo.
En la mañana del 26 de noviembre de 2002 la doctora y la enfermera del
área estaban en su labor habitual, cuando fueron llamadas por los familiares
del paciente que hacía ya varios días dormía sentado en
el sillón de su casa, porque la falta de aire le impedía descansar
y realizar sus labores habituales. Se trataba de un paciente de 78 años
de edad, que desde hacía unos 2 meses comenzó a notar una falta
de aire que fue en aumento hasta llegar a la imposibilidad de acostarse. Cuando
se le examina, el paciente tenía una taquipnea de 28 por min, una taquicardia
de 150 por min, la presión arterial era 110 con 70, un pulso arrítmico
que impresionaba fibrilación auricular con respuesta rápida, un
soplo sistólico grado 3 de la escala de Levine en foco accesorio
aórtico, con crepitantes bibasales, hepatomegalia, y sensación
de disnea si se acostaba en decúbito supino. Además, se observaban
edemas periféricos con godet hasta unos 3 cm por debajo de la rodilla.
Así las cosas, se decidió medicar con nitroglicerina sublingual
(1 tableta de 0,5 mg), y se le administró furosemida por vía endovenosa
en dosis de 1 mg/kg. Se le trasladó al policlínico donde se le
realizó una radiografía del tórax y un electrocardiograma
(ECG), cuyos resultados fueron los siguientes: la radiografía mostraba
una cardiomegalia con signos francos de congestión pulmonar bilateral,
hilios congestivos, con líneas de Kerley tipo B, y borramiento
bilateral de los ángulos costofrénicos; y por su parte, el ECG
brindaba un panorama nada alentador, ya que existía efectivamente una
fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, extrasistolia
ventricular multiforme y multifocal, un bloqueo completo de la rama derecha
y un bloqueo del fascículo anterior, así como una sobrecarga sistólica
del ventrículo izquierdo con un índice de Sokolov mayor
de 35 mm.
Cuando se habló con el paciente y con los familiares acerca de la situación
en que se encontraba, estos se mostraron optimistas y confiados en el personal
que los atendía. En estas condiciones, se avisó al profesor de
medicina interna y al jefe del GBT, y en colectivo se decidió realizar
un ingreso en el hogar, que los comprometía a pasar visita diariamente
al paciente en su hogar, así como a gestionar cualquier investigación
que el clínico decidiera, y apoyar a la familia tanto en lo humano como
en lo técnico.
Se indicó entonces el tratamiento siguiente: enalapril 2,5 mg como primera
dosis, y después continuar con 5 mg/día; furosemida 80 mg/día
en 2 dosis; espirolactona 25 mg/día; digoxina 1 tab/día; aspirina
¼ tab/día y nitrosorbide 30 mg/día. Al paciente se le pasaba
visita diariamente, incluyendo signos vitales y peso corporal.
Pesaba, en plena descompensación, 65 kg, este era su peso húmedo.
A las 48 h dormía sin falta de aire, y a las 72 h podía incluso
acostarse en su cama. Ya al séptimo día pesaba
58 kg, y al décimo su peso era de 57, habiendo desaparecido ya los edemas
periféricos y los crepitantes. Así, poco a poco, el paciente iba
demostrando la alegría de estar resolviendo sus síntomas en un
ambiente totalmente familiar.
Posteriormente, a los 12 días, se decidió realizar una radiografía
evolutiva y un ECG. En la radiografía del tórax habían
desaparecido ambos derrames y las líneas de Kerley; además,
el cuadro congestivo estaba francamente mejor. Electrocardiográficamente
las cosas seguían igual, la fibrilación continuaba privando a
ese ventrículo de su aporte sanguíneo sistólico, tan necesario
para conservar un adecuado gasto cardíaco, y más en este caso,
donde se sospechaba una estenosis aórtica calcificada del anciano. Al
mismo tiempo, los extrasístoles ventriculares continuaban entorpeciendo
el funcionamiento hemodinámico del paciente.
Como paso siguiente se decide gestionar un ecocardiograma, con el objetivo
de precisar el estado de las válvulas, especialmente la aorta, para obtener
información sobre el tamaño de las aurículas y la presencia
de trombos en su interior, todo esto con vistas a intentar cardiovertir al paciente.
Mientras tanto, se trataba de disminuir la respuesta ventricular, al menos,
hasta no resolver la fibrilación auricular. Se adicionó entonces
al tratamiento diltiazen retard en cápsulas de 90 mg al día (medicamento
este obtenido a través de donación). Con mucha cautela esto redujo
la respuesta ventricular a menos de 60, pero aún se mantenían
extrasístoles ventriculares peligrosos. Se decide, entonces, sustituir
el diltiazen por verapamilo a dosis de 20 mg, 2 veces al día, para frenar
un poco la respuesta rápida del ventrículo, monitorizando diariamente
el comportamiento clínico y hemodinámico. Paralelo a esto, se
le realizó en el hospital un ionograma, cuyos resultados fueron: sodio
148, y potasio 5 meq/L.
Clínicamente mucho mejor, y bajo el cuidado de su Médico de Familia,
este le gestionó en el hospital un ecocardiograma. El resultado fue un
marcado aumento de la masa miocárdica; y por otra parte, las cavidades
cardíacas y la aurícula izquierda estaban de tamaño normal,
existiendo una adecuada contractilidad global, las sigmoideas aórticas
engrosadas con calcio y una disminución de su apertura. Estuvo arrítmico
durante el estudio y con signos de estenosis aórtica.
Nuevamente, en el área de salud, se determina introducir al tratamiento
amiodarona, pero siempre antes suspendiendo el verapamilo, para revertir la
fibrilación auricular así como la extrasistolia ventricular; empezar
con 600 mg al día en 3 subdosis durante 5 días, y después
bajar a 400 mg al día durante 5 días más. Igualmente se
decidió realizar ECG evolutivos cada 48 h, y observar las características
de su pulso y de sus síntomas clínicos detenidamente. Al quinto
día del tratamiento, el paciente volvió a su ritmo sinusal, y
al décimo día no tenía ni siquiera un extrasístole
ventricular y su frecuencia cardíaca era de 65 latidos por min. Pero
se le adicionaba un nuevo elemento al ECG, un bloqueo aurículo ventricular
de primer grado (AV), por lo que se suspende la digoxina, debido a que no había
disfunción sistólica, y ya no había tampoco fibrilación
auricular, además existía una estenosis aórtica con una
gran hipertrofia ventricular.
Ya en este punto, se coordinó una interconsulta con cardiología
para valorar posible marcapaso preventivo, en caso de que no mejorara el cuadro
de bloqueo trifascicular, pero el cardiólogo consideró innecesario
esto último. Tres días después en un ECG evolutivo ya había
desaparecido el bloqueo AV de primer grado, la frecuencia se mantenía
en 68 latidos por min, y el QT acorde con la frecuencia cardíaca.
A los pocos días, el paciente comenzó a presentar anorexia y
epigastralgia, por lo que se suspende la aspirina y la espirolactona, mejorando
así el cuadro y recuperando el apetito. En todo momento, tanto su médico
como su enfermera asesoraban a los familiares, especialmente en lo referente
al reposo y al consumo de la sal y el café. Finalmente, 2 días
más tarde, el paciente se incorporó a su trabajo y normalizó
su vida.
Un paciente con una insuficiencia cardíaca congestiva, con una estenosis aórtica calcificada, y con un cuadro arrítmico complejo fue compensado por un grupo básico de salud, en su propio hogar y al lado de sus familiares, demostrando las ventajas de este nuevo estilo de atención médica, para mejorar aún más el grado de satisfacción de nuestra población.
The history of a patient suffering from congenital heart failure due to a calcified
aortic stenosis, with a relatively complex picture of heart arrhytmia, that
was admitted at home and treated by the basic working group in his health area,
is described. All the investigations necessary for an adequate medical management
were made. The patient's health was reestablished and he was able to work again
without being hospitalized. It was proved once again the advantage of this working
style in health care and the high level of the patient's satisfaction.
Subject headings: HOME CARE SERVICES; HOME NURSING; HEART FAILURE, CONGESTIVE; AORTIC VALVE STENOSIS; ARRHYTMIA; COMMUNITY MEDICINE.
Recibido: 13 de febrero de 2003. Aprobado: 11 de abril de 2003.
Dr. Roidel Pérez Pérez. Sol No. 254 entre Habana y Aguiar,
apartamento 5, municipio Habana Vieja, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado
en Medicina General Integral y Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina
Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
2 Especialista de I Grado en Medicina General
Integral.