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Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(3)

Experiencia Médica

Diez consejos útiles en la práctica médica

José Díaz Novas,1 Bárbara Rosa Gallego Machado2 y Maricel Durán Cortina3

Resumen

El arte y la ciencia en la medicina representan 2 aspectos de un todo único. La conjunción armónica de la teoría con la práctica es indispensable en el ejercicio de la medicina. Se presentan una serie de experiencias sintetizadas en un código de conducta, que creemos de utilidad para la práctica médica, y al cual los autores agregan algunas consideraciones personales.

Palabras clave: Arte, ciencia, competencia profesional, medicina.

El ejercicio de la medicina es arte y ciencia. Es arte cuando aplicamos la destreza técnica para recoger una anamnesis completa y precisa, o realizar un examen físico profundo y minucioso; arte, para saber entender a las personas, definir lo que el paciente siente, la comprensión de sus sentimientos y su integración con otros datos subjetivos y objetivos, y de esta forma comunicar al paciente que lo hemos comprendido. La ciencia aparece cuando aplicamos en el cuidado del hombre los conocimientos obtenidos en las investigaciones clínicas y de laboratorio, cuando utilizamos el método científico en la solución de los problemas de salud de nuestros pacientes y seleccionamos las terapéuticas de eficacia demostrada.

Es importante señalar que esta división entre arte y ciencia es artificial, pues la medicina no es totalmente ciencia o arte, que solo representan 2 aspectos de un todo único, y no pueden contraponerse, pues como señaló William Osler, "la práctica de la medicina, es un arte, basado en la ciencia."

La medicina no se aprende recitando libros de memoria, ni por poseer vastos conocimientos médicos, o títulos de especialistas, de Máster o incluso de Doctor, y aun largos años en el ejercicio de la carrera, no aseguran que el médico pueda tener un desempeño excelente. La forma como resuelva los problemas que enfrenta día a día en su práctica es, quizás, el mejor indicador de su eficiencia profesional.

La maestría en el ejercicio de la medicina excede los límites de los libros de texto. La medicina no se puede conocer bien solo por medio de la teoría, pues la práctica es absolutamente necesaria. Pero, seguramente para un médico joven que inicia el ejercicio de su profesión, es de utilidad conocer, por lo menos, algunos consejos que sintetizan experiencias de otros médicos menos jóvenes.

En este sentido seleccionamos un interesante código de conducta presentado por Irving H. Page con pequeñas modificaciones realizadas por Bernard Wortis. Este artículo fue publicado en Archives of Otorinolaringology, Vol 90, julio de 1969, y a más de 3 décadas de publicado, los 10 consejos que se proponen mantienen plena actualidad y constituyen un elemento útil para guiar la práctica médica. Los autores de este trabajo nos hemos permitido la libertad de agregar algunas consideraciones a cada una de estas recomendaciones, intentando hacerlas más completas.

Diez consejos útiles
  1. Nada sustituye lo que se asimila en el contacto directo con el paciente: una buena anamnesis, un examen clínico minucioso y la perspicacia clínica que resulta de la experiencia. La clínica no puede ser aprendida solo en el laboratorio o a través de lecturas o conferencias. A todo esto podemos agregar que siempre se puede aprender algo con cada paciente atendido, los pacientes son nuestro mejor libro de texto.
  2. La buena práctica médica es trabajosa y exige dedicación. No es posible atender apresuradamente a nuestros pacientes siguiendo horarios rígidos. Exponga claramente la realidad al paciente o a la familia durante el tiempo que sea necesario. Debemos añadir que nunca se debe abandonar al paciente, aunque su problema no tenga solución terapéutica o cuando nos parezca que sea algo banal, siempre se puede y debe hacer algo por él. Es muy importante que el paciente se sienta atendido, saber oírlo, examinarlo, hablar con él, explicarle todo lo necesario y evacuar todas sus dudas.
  3. Sea optimista: muchas enfermedades son autolimitadas y aliviadas sin mucha interferencia del médico (el catarro común es un buen ejemplo, frecuentemente tratado de forma exagerada). Es conveniente recalcar que muchos de los problemas que se observan en la práctica del Médico de Familia son autocurables. Es una habilidad esencial en la medicina familiar saber distinguir entre los problemas que requieren una rápida intervención médica, y aquellos que solo precisan de observación y seguimiento. Es clásica la recomendación de: esencia de paciencia, tintura de tiempo y tabletas de acción prolongada de observación.
  4. Sea paciente. Un período de observación es, en ciertas ocasiones, el único camino para un diagnóstico correcto. No trate de impresionar a su paciente o a sí mismo con una cantidad innecesaria de exámenes complementarios. Debemos recordar la utilidad del valor diagnóstico y terapéutico del tiempo, siempre que sea una espera activa observando la evolución de paciente, adviertiéndole qué debe hacer, y a qué signos o cambios debe prestar atención. Es indispensable excluir los problemas en que una demora en el diagnóstico pueda influir desfavorablemente en el pronóstico de la enfermedad.

    La potencial gravedad o seriedad de la afección requiere de investigaciones y de tratamiento rápido e intenso. La seguridad diagnóstica debe ser mayor en las enfermedades graves y/o que requieran tratamientos o investigaciones que impliquen riesgos para el paciente. Recuerde que los exámenes complementarios tienen indicaciones precisas y deben ser solicitados con objetivos específicos y guiados por la clínica.

    Por otra parte, por ser generalmente el Médico de Familia el primero que atiende al paciente cuando tiene problemas de salud, este profesional debe convertirse en un experto en diagnósticos precoces, teniendo presente que algunas enfermedades son al inicio fáciles de curar pero difíciles de diagnosticar, y con el transcurso del tiempo se convierten en fáciles de diagnosticar pero difíciles de curar. Por tanto, no debemos dejar pasar ninguna señal sin analizarla, y aprovechar el momento oportuno para el diagnóstico, que según Hipócrates, "huye rápidamente".

  5. No sea demasiado sabio. Recuerde que las enfermedades más comunes ocurren con mayor frecuencia, piense primero en ellas. A esto podemos agregar que aun las manifestaciones menos frecuentes de las enfermedades comunes, son más frecuentes que las manifestaciones más usuales de las enfermedades raras. Como tampoco podemos dejar de considerar que ninguna enfermedad es rara para el paciente que la padece, podemos inferir la siguiente regla: piense primero en lo común, sin olvidar lo raro.

    En los casos de difícil diagnóstico, diagnósticos complejos, o que han sido vistos varias veces y aún no están definidos, extreme las medidas, realice el interrogatorio lo más completo posible, haga el examen físico más minucioso, razone sin prisa, revise la bibliografía, busque una segunda opinión, utilice la experiencia, la lógica, el sentido común; agote los recursos diagnósticos, sin abusar de ellos; discuta el caso en colectivo, y ponga todos los medios necesarios al servicio del paciente. Es muy importante seguir estrechamente la evolución del paciente y examinarlo las veces que sea necesario.

    Recuerde que la clínica es congruente. Todo síntoma, tiene una causa y un por qué. Las diferentes manifestaciones clínicas se relacionan entre sí y pueden ser explicadas por el (los) problema(s) de salud que tiene el paciente. Las personas unas veces más y otras menos, pero siempre, son afectadas como un todo por la enfermedad. Los problemas de salud de nuestros pacientes no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales. Trate de ser unicista en el diagnóstico, pero no olvide que los pacientes pueden tener varios problemas de salud al mismo tiempo.

    En los pacientes jóvenes, generalmente todo puede ser explicado por una sola afección; en los ancianos, que padecen por lo general de más de una enfermedad, hay muchas veces que ser dualista en el diagnóstico.

  6. No realice en sus pacientes ningún examen que usted no haría en sí mismo, o en sus familiares en idénticas circunstancias. No indique exceso de exámenes que eventualmente puedan colocar a su paciente en riesgo de complicaciones iatrogénicas. Aquí, podemos volver a repetir que los exámenes complementarios deben ser orientados por el juicio clínico, después de haber formulado una hipótesis diagnóstica. Nunca mande exámenes "para ver qué encontramos".

    Debemos saber de cada examen complementario su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, según el estado evolutivo de la enfermedad. Hasta un estudio de imagen, interpretado fuera del contexto clínico del paciente, puede carecer de significado y conducir a errores.

    Los exámenes deben indicarse en la secuencia correcta: del más barato al más caro, del más simple al más complejo, y del menos riesgoso al más arriesgado. En situaciones de emergencia, a veces es necesario optar por el procedimiento con mayor capacidad de brindar una respuesta inmediata, independientemente de su costo y riesgo.

  7. Use las nuevas drogas con cautela. Es preferible manejar pocos medicamentos básicos con pericia y seguridad, que utilizar los medicamentos más novedosos, que aún no poseen una sólida base experimental. Muchas enfermedades iatrogénicas son consecuencias del uso indiscriminado o excesivo de drogas, como por ejemplo, los antibióticos, los tranquilizantes, los esteroides y los antiinflamatorios. Por otro lado, es importante considerar el aspecto psicológico de los casos y usar el sentido común. También forma parte del arte de la medicina sacar provecho del uso del placebo, eficaz en muchos casos.

    Podemos añadir también que es muy importante utilizar el recurso terapéutico de la entrevista y de la relación médico-paciente. No debemos sustituir los medicamentos que utilizamos hace años con éxito para tratar problemas de salud comunes, por los de "nueva generación", que a veces se apoyan en evidencias dudosas y en la propaganda de la poderosa industria farmacéutica.

    Debemos recordar que muchos de los problemas de nuestros pacientes son emocionales y se resuelven con una buena dosis de comunicación y afecto. La medicina es ante todo el arte y la ciencia del conocimiento humano, y muchas personas buscan en los médicos el lado mágico, místico de la medicina. Es indispensable para el Médico de Familia dominar la técnica de la sonrisa en los labios y la palmada en los hombros.

  8. Conózcase a sí mismo: sus fortalezas y debilidades, extraiga frutos de su insatisfacción con el trabajo, cultive su curiosidad acerca de las enfermedades, pero trate tan bien al enfermo como a la enfermedad. Cuando tenga dudas, consulte a los más experimentados, cultive el sentido del humor y el verdadero sentido de la humildad. No permita que la admiración de los pacientes influya en su razocinio y conducta.

    El médico debe tratar de crecer continuamente con su trabajo, pues la verdadera experiencia no consiste en ver mucho, sino en ver inteligemente. Las experiencias agrupadas y sistematizadas, y el sentido común entrenado y organizado, constituyen bases de la maestría clínica.

    Tampoco podemos olvidar que es tan importante saber qué clase de paciente tiene la enfermedad, como saber qué clase de enfermedad tiene el paciente. Hace un siglo Osler definió que el buen médico, además de conocimientos, tiene que ser 3H: humor, humanidad y humildad.

  9. Cultive la discreción en relación con nombres de enfermedades delante de pacientes, familiares y sus amigos. "El médico -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca precisamente para escuchar el doble de lo que habla". Es importante también, en la comunicación con sus pacientes, considerar el contenido latente del mensaje, no solo el manifiesto, pues a veces pueden contraponerse.

    Por otra parte, debemos recordar el lenguaje extraverbal, que muchas veces es más importante que el verbal. Hay que controlar no solo las palabras, sino también los gestos. La sonrisa no puede estar ausente de nuestros rostros, pues aunque no resuelva todos los problemas, nuestros pacientes nos la agradecen.

  10. Saque una lección a partir de sus errores: equivocarse ocasionalmente es humano, pero cada error deberá transformarse en una enseñanza, y obviamente jamás ser repetido. Es conveniente agregar que los errores en medicina pueden deberse a falta de conocimientos, pero sobre todo, a falta de cuidado, insensibilidad, falta de comunicación, no saber oír, examinar al paciente apresuradamente, dejarse llevar por la rutina, no razonar detenidamente, y a otros factores que tienen que ver con las actitudes y habilidades del médico.

    Para terminar queremos señalar algo que no debemos cansarnos de repetir a los médicos jóvenes: para enfrentar los problemas de salud en la Atención Primaria, los principales recursos del médico serán su buena relación con el paciente y la familia, su capacidad intelectual, el uso apropiado de sus manos, ojos y oídos, así como una gran sensibilidad humana. El juicio clínico, y no la tecnología, es la base para la solución de los problemas.

Summary

Art and science in medicine represent 2 aspects of a unique whole. The harmonic conjunction of theory and practice is indispensable for the exercise of medicine. Some experiences synthesized in a behavior code that we believe can be useful for medical practice, and to which the authors add some personal considerations, are presented.

Key words: Art, science, professional competence, medicine.

Recibido: 7 de julio de 2003. Aprobado: 28 de noviembre de 2003.
Dr. José Díaz Novás. Policlínico Docente Lawton. Ave. Camilo Cienfuegos entre 10 y 11. Lawton, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular del Policlínico Lawton.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar del Policlínico Lawton.
3 Especialista de I Grado en MGI. Profesora Instructora del Policlínico Lawton.

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