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Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(3-4)


La investigación-acción en el primer nivel de atención

Guillermo Díaz Llanes1


Resumen

El trabajo comunitario constituye un aspecto primordial en la labor de los profesionales del primer nivel de atención. En él se producen todos los procesos que conducen a estrategias de intervención adecuadas. No obstante, con bastante frecuencia, estas no se sustentan en procedimientos científicos. El presente artículo aborda un método de investigación que provee de evidencia científica a las acciones comunitarias: la investigación-acción. En el artículo se justifica su utilización en este nivel de atención, se puntualizan los rasgos que la caracterizan y se presenta su algoritmo metodológico.

Palabras clave: Paradigma crítico, trabajo comunitario, investigación cualitativa.


Sin dudas el objetivo de mayor alcance en el primer nivel de atención en salud, es la promoción de la salud de los grupos poblacionales, y su más diáfana estrategia, la acción sobre el sistema de comportamientos de una persona o grupo en la cotidianeidad, es decir, sobre sus estilos de vida.

De ahí que el estudio de los comportamientos se haya erigido foco de atención de los profesionales interesados en la promoción de estilos de vida salutogénicos, desde las primeras décadas del pasado siglo, en que aparecieron los primeros modelos que pretendieron, desde diversas perspectivas teóricas, explicar su determinación.

La enorme influencia de la psicología cognitiva puso en crisis las hipótesis conductistas, que atribuían de manera exclusiva, la probabilidad de ocurrencia de un comportamiento al reforzamiento que recibiera, o sea, a sus consecuencias, para centrarse fundamentalmente en el valor subjetivo que éstas tendrían para las personas.1

Estas últimas hipótesis, que subyacen en la mayoría de los modelos que se proponen en el estudio del comportamiento en la salud, han prácticamente acaparado los recursos metodológicos al respecto. No obstante, gracias a la eclosión en el ámbito de la ciencia de diversos paradigmas, es decir, de diferentes posicionamientos con respecto a criterios ontológicos, epistemológicos y metodológicos, se han vislumbrado variadas formas de abordar el tema.

Uno de los paradigmas emanados de las contradicciones inherentes al desarrollo de la ciencia, ha sido el crítico, que surge y se despliega a expensas de la insatisfacción de los científicos, con el carácter básicamente etnocéntrico de las propuestas, tanto positivistas como constructivitas, más interesadas en la construcción de un cuerpo teórico que las afianzara o las distanciara ante los ojos de los científicos de otras disciplinas pertenecientes a las ciencias naturales, que en la solución de los problemas que aquejan a las poblaciones, las comunidades, los grupos y las personas.

La ciencia, bajo la égida de este paradigma, persigue convertir a las personas en seres más conscientes de sus propias realidades, más críticos de sus potencialidades y alternativas, más confiados en sus posibilidades creativas e innovadoras, más activos en la transformación de sus propias vidas, menos temerosos de los cambios, o lo que es lo mismo, más autorrealizados, y por ello, con mayor control sobre sus comportamientos.2

Entre los métodos surgidos al calor de esta corriente de pensamiento científico, quizás el más notorio y expandido sea el de investigación-acción, que tiene como propuesta fundamental, la combinación de los intereses del desarrollo de la ciencia y la solución de los problemas que inciden en las personas, básicamente aquellas que pertenecen a grupos socialmente desfavorecidos.

La investigación-acción, surgida a fines de la primera mitad del siglo xx a partir de los trabajos de Kurt Lewin, considerado el padre de este tipo de investigación, se ha desarrollado con éxito en 2 vertientes fundamentales: la sociológica, desarrollada principalmente por dicho autor, Sol Tax y Fals Borda; y la educativa, que tiene sus principales exponentes en Paulo Freire, Hilda Taba, L. Stenhouse y John Elliott, entre otros.3

Sus objetivos avanzan hacia una propuesta metodológica que concibe una relación facilitador-grupo horizontal, dialógica y dialéctica, que facilita el carácter activo del grupo, gracias a la reflexión crítica que propicia la desmitificación de los determinantes de su situación, como paso previo a la emancipación a través de la acción, donde los sujetos investigados se convierten en auténticos co-investigadores, porque participan activamente en el planteamiento del problema objeto de investigación, que es el que los afecta, en la recolección de la información relevante al mismo, en las técnicas a utilizar, en el análisis y la interpretación de los datos, y en la puesta en práctica de los resultados; mientras que el investigador asume el rol de facilitador del proceso, en tanto organiza las discusiones, sirve de catalizador de conflictos y dificultades de índole general, a la vez que puede verter sus criterios técnicos, siempre que sean solicitados.

Este tipo de investigación hace énfasis en un campo excluido del universo positivista, como es el de los valores, como conditio sine qua non para el desarrollo, la auto-realización y la emancipación de las personas, en contraste con los intereses de subordinación y domesticación inherentes a la investigación científica de corte positivista. Ello se deriva de los presupuestos ontológicos que abraza este paradigma, que dan fe de la existencia de una realidad, independiente de nuestra conciencia, una postura dualista objetiva, tal como lo conciben los paradigmas positivistas y pospositivistas, pero históricamente desvirtuada por intereses de diversa índole.4

En esta modalidad de investigación, se ponen de relieve algunas cuestiones que la singularizan:


Desarrollo

Metodología de la investigación-acción

Existe una serie de principios o postulados que ofrecen singularidad a este tipo de investigación, y rigen en general sus procedimientos metodológicos:5


Etapas de la investigación-acción

 Aunque la esencia de las etapas de la investigación-acción se ha mantenido desde que Lewin las planteó, cada estudio, dada sus particularidades, puede modificarlas, de manera tal que el esquema metodológico que aquí aparece debe servir solo de guía para el lector, y se compone de 8 momentos propuestos por Miguel Martínez: 6

  1. Diseño general del proyecto.
  2. Identificación de un problema importante.
  3. Análisis del problema.
  4. Formulación de hipótesis provisionales.
  5. Recolección de la información necesaria.
  6. Estructuración teórica de la información.
  7. Diseño e implementación de un plan de acción.
  8. Evaluación del plan de acción.
  1. Diseño general del proyecto: esta etapa requiere de un acercamiento a la comunidad donde presumiblemente debe realizarse el proyecto, para lo cual se debe hacer revisión documental de la zona desde diversas aristas, su estructura social y geográfica, y principalmente tener en cuenta su historia. En un estudio realizado por el autor de este material en una zona de Ciudad de La Habana para modificar comportamientos inadecuados de higiene, el análisis histórico reveló que un factor esencial era el poco tiempo de convivencia en la comunidad y las disímiles procedencias de los vecinos. Esta información puede obtenerse mediante los informantes clave, los líderes formales e informales de la comunidad, etcétera.

De esta etapa deben emanar las líneas generales de la investigación, el área de estudio, la selección y el posible entrenamiento del grupo que estará más involucrado en el estudio, que puede ser problemática, porque deben, además de tener ciertas características personales, estar motivados con los objetivos de la investigación. Esta etapa también debe ayudar a tener una idea aproximada del presupuesto y el calendario de ejecución.

El investigador debe fungir como facilitador del proceso y no asumir su dirección. La metodología cualitativa es generalmente la que se emplea en sus ideas básicas, debido a que la acción debe estar precedida por una interrelación facilitador-comunidad que solo se obtiene mediante una relación horizontal, dialógica y dialéctica.4 En este tipo de investigación generalmente se combinan técnicas cualitativas, como la observación participante con diarios de campo, las entrevistas a profundidad, los grupos focales; con técnicas cuantitativas como las encuestas, los cuestionarios, etcétera.

El investigador debe presentar al grupo opciones metodológicas en correspondencia con la situación real que presenta la comunidad, en cuanto a recursos humanos y materiales disponibles, y sustentarlas con su lógica, eficacia y limitaciones. Se concibe al investigador como un recurso técnico que tiene la responsabilidad de explicar a la comunidad, en forma asequible, el uso y los problemas de los diferentes métodos de investigación que sean aplicables a la situación, siempre a través de métodos de consenso, que propicien iniciativas que emerjan del grupo.

En tal sentido es fundamental conocer las creencias de los involucrados con relación a las posibilidades de cambio de forma general en las personas, y en específico, sobre el problema de investigación. El investigador debe estar abierto a la utilización del marco teórico que más se adecue al contexto, que permita la inclusión de lo novedoso, lo original y lo innovador.

  1. Identificación de un problema importante: de esta etapa deben emanar del grupo, los principales problemas a solucionar, de su acertada delimitación va a depender, en mucho, el éxito del proyecto; es por ello que esta es una etapa clave. El problema no solo debe ser importante por las repercusiones negativas que tiene para el grupo, sino también factible de ser solucionado en conjunción con el investigador.

Se dan situaciones en que se aprecian problemas acuciantes en los grupos, que son experimentados con naturalidad debido al largo tiempo que hace que los padecen. En estos casos es recomendable el uso de la problematización descrita por Paulo Freire, que se propone la concienciación de las dificultades, y para lo que se usan técnicas como las dramatizaciones, el teatro popular, el sociodrama, las llamadas técnicas participativas, entre otras.

El problema de investigación no debe ser tan concreto que limite las posibilidades de búsqueda de niveles de determinación esenciales, como tampoco tan amplio que pierda de vista las acciones concretas para resolverlo. De cualquier manera, las características contextuales y la experiencia del investigador, serán decisivos al respecto.

  1. Análisis del problema: este análisis debe ser facilitado por el investigador y realizado conjuntamente con los miembros del grupo. La importancia de esta etapa reside en que puede revelar la compleja madeja de interrelaciones que lo determinan y sus consecuencias, así como ayudar a comprender su esencia y así definirlo adecuadamente. El análisis puede distinguir 3 pasos:
  1. Formulación de hipótesis provisionales: el paso anterior culmina con la presentación de un espectro de posibilidades de tratamiento, de hipótesis tentativas y provisionales, pero también permitirá identificar alguna o algunas hipótesis que se destaquen en cuanto a la posible solución del problema. Ello brindará una valiosa información en cuanto al tipo de datos necesarios, así como las técnicas de recolección y análisis.
  2. Recolección de la información necesaria: las técnicas utilizadas en la investigación-acción son variadas, y su selección dependerá del tipo de estudio y de las hipótesis que lo guíen. En estos estudios, generalmente, las configuraciones estructurales que revelan el sistema de relaciones en que aparece el objeto de estudio, se obtienen a partir de técnicas cualitativas, y su frecuencia en el grupo estudiado, solo se logra con la cuantificación apoyada en técnicas cuantitativas. Cuando se trata de las primeras, es esencial un registro detallado de los datos que sirvan posteriormente para establecer criterios de confiabilidad y validez.
  3. Estructuración teórica de la información: esta etapa consiste en el análisis de la información recibida, la cualitativa, mediante un conjunto de pasos que deben adecuarse a las características de la investigación; y la cuantitativa por las vías tradicionales de procesamiento de esos datos, que en este tipo de investigación, generalmente se limitan al uso de frecuencias absolutas y relativas que expresen el grado de expansión de las configuraciones en el grupo.

El fin último sería estructurar una imagen representativa, un patrón coherente, un modelo teórico o una auténtica teoría o configuración del objeto de estudio, que debe estar en máxima consonancia con la naturaleza del fenómeno en estudio. El modelo puede emanar de la investigación, o haber estado concebido con anterioridad. En este último caso, si los datos no se adecuan totalmente al modelo, este debe ser modificado y no tratar de forzar los datos para que “encajen” en él.

  1. Diseño e implementación de un plan de acción: a partir del patrón estructural o teórico logrado en la etapa anterior, se avanza hacia la elaboración de un plan de acción, porque se dispone de un conocimiento suficiente del problema, que permite su tratamiento. Este paso propicia la verificación de los resultados alcanzados en las etapas anteriores. Esta parte es quizás la más activa de la investigación-acción y debe señalar una secuencia lógica de pasos, cuándo va a ser implementado, cómo y por quién, los pro y los contra de cada paso, los objetivos finales que se desea lograr, los obstáculos a vencer, los recursos que se necesitarán, y la solución de las contingencias. En fin, las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades de que se dispone.
  2. Evaluación del plan de acción: un buen plan de acción no puede prescindir de la evaluación de la acción ejecutada, aunque desafortunadamente ello es bastante frecuente. Este paso permite reformular o continuar con la acción emprendida. La evaluación debe ser guiada por la interrogante de si los resultados del plan de acción, una vez ejecutado, solucionaron el problema o no. Una buena evaluación tendrá como referente principal los objetivos prefijados en el plan de acción, y su clave evaluativa estribará en los cambios logrados como resultado de la acción. En el caso de los grupos marginales se tendrá en cuenta fundamentalmente la modificación positiva de la calidad de vida, de cambio social y de conciencia en las decisiones alcanzadas, comparados con otros grupos que no fueron objeto de la investigación. En el campo de la ideología se espera modificar la forma en que los actores perciben su propia realidad, a partir de la comprensión de sus niveles de determinación, el desarrollo de nuevas actitudes y comportamientos y redefiniciones eventuales de sus valores y objetivos de grupo. En el área educacional se dispone de un conjunto de objetivos prefijados por las instituciones, relacionados con la vida del aula, el proceso enseñanza-aprendizaje, el desarrollo del currículum, el orden y disciplina, el mejoramiento profesional de los docentes, etcétera.

El resultado de la evaluación propiciará realizar un nuevo diagnóstico del problema o reafirmar el que se hizo con algunos cambios. Entonces se comenzaría por repetir todos los pasos a partir del segundo. El conocimiento se produce, pues, en una sucesión de las etapas de planificación, ejecución, observación de la acción planeada, reflexión sobre la misma y replanteamiento.


Conclusiones

Puede afirmarse que la investigación-acción constituye una herramienta metodológica de máxima utilidad en el primer nivel de atención, en tanto involucra a las comunidades en un proceso que se inicia con la detección de sus propias necesidades, y el establecimiento de un plan de acción y su evaluación, lo que conduce a un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, y al desarrollo de la autodeterminación, a expensas de una toma de conciencia de los factores que influyen sobre sus vidas. De ahí su consonancia con los más altos objetivos de la salud pública contemporánea.


SummaRy

Research-action at the first level of attention

The community work is an essential aspect in the performance of the professionals at the first level of attention. All the processes leading to adequate strategy interventions are produced in it. However, they are not usually based on scientific procedures. The present article exposes a research method that provides scientific evidence to the community actions: the research-action. Its use is justified at this level of attention, its characteristics are stressed and its methodological algorithm is presented.

Key words: Critical paradigm, community work, qualitative research. 


Referencias bibliográficas

  1. Rodríguez Marín J. Psicología social de la salud. Madrid: Editorial Síntesis; 1995.
  2. Wright S. Politization of “culture”. Anthropol Action 1998;5:3-10.
  3. Mays N, Pope C. Assessing quality in qualitative research. BMJ 2000;320:50-2.
  4. Morse J. Qualitative generalisability. Qual. Health Res 2000;9:5-6.
  5. Savage J. Participative observation: standing in the shoes of others? Qual Health Res 2000;10:324-39.
  6. Martínez, M. Comportamiento humano. Edit. Trillas. México 1996.

Recibido: 8 de marzo de 2005. Aprobado: 8 de abril de 2005.
Dr. Guillermo Díaz Llanes. ENSAP. Calle Línea esquina I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Máster en Psicología de la Salud. Profesor Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública.

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