TRABAJOS DE REVISIÓN

 

Evaluación nutricional en diabéticos tipo 2 obesos mórbidos para la realización de la cirugía bariátrica

 

Nutritional assessment in type 2 diabetes patients with morbid obesity for carrying out of bariatics surgery

 

 

María Matilde Socarrás Suárez,I Miriam Bolet AstovizaII

IEspecialista de II Grado en Nutrición. Máster en Nutrición de Salud Pública. Profesora e Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario "General Calixto García". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Nutrición. Máster en Nutrición de Salud Pública. Profesora e Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario "General Calixto García". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

La diabetes mellitus representa un importante problema de salud en el mundo y en Cuba. El tratamiento de los diabéticos tipo 2 obesos mórbidos puede ser con cirugía bariátrica para lograr su control metabólico. Con el tratamiento convencional de la obesidad generalmente no mantienen la pérdida de peso a largo plazo. En el Hospital Universitario "General Calixto García" existe un grupo multidisciplinario con la atención nutricional de estos pacientes. En esta revisión se enfatizan la evaluación y el tratamiento nutricional antes y después de la intervención. Para muchos pacientes diabéticos tipo 2, los beneficios de la cirugía bariátrica, además de la pérdida de peso, son la disminución de la glucemia, de los lípidos, la presión sanguínea y puede ocurrir la remisión total de la enfermedad. En la atención primaria de salud los especialistas de medicina general integral realizarían la evaluación nutricional y seguimiento de los casos después de la operación para alcanzar y mantener un estado nutricional adecuado con menos complicaciones de la diabetes.

Palabras clave: Evaluación nutricional, diabetes mellitus tipo 2, complicaciones, obesos mórbidos, tratamiento nutricional, cirugía bariátrica.


ABSTRACT

The diabetes mellitus is an important health problem at world scale and also in Cuba. Treatment of type 2 diabetes patients and morbid obesity may be using bariatics surgery to achieve its metabolic control. Using the conventional treatment of obesity generally there is not a weight loss at long term. At the "General Calixto García" University Hospital there is a multidisciplinary group in charge of the nutritional care of these patients. In present review the evaluation and nutritional treatment before and after intervention are emphasized. For many type diabetes patients the benefits of bariatics surgery as well as the weight loss there is the drop of glycemia, of lipids, blood pressure and may to occur the total remission of disease. In the primary health care the general integral medicine specialists made the nutritional evaluation and the follow-up of cases after achievement and maintenance of a suitable nutritional state with less diabetes complications.

Key words: Nutritional evaluation, type 2 diabetes mellitus, complications, morbid obeses, nutritional treatment, bariaatic surgery.


 

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) representa un importante problema de salud en el mundo, pues alrededor de 250 millones de personas padecen este síndrome que ya alcanza dimensiones epidémicas. En Cuba actualmente es de 32 x 1 000 hab. Existen 352 000 diabéticos conocidos, pero se calcula un porcentaje igual sin diagnosticar. Desde 1998 ocupa el octavo lugar como causa de muerte en nuestro país.1-3

La DM 2 representa entre un 85 a 90 % del total de los diabéticos. Se caracteriza por un espectro muy amplio, que va desde la insulinorresistencia con hiperinsulinemia, hasta un déficit de la secreción de insulina por las células b del páncreas.4

Reavens describió por primera vez que la asociación entre hipertensión arterial (HTA), obesidad y DM, unido a las alteraciones lipídicas, constituyen el llamado síndrome X, o síndrome plurimetabólico, el cual tiene como común denominador la hiperinsulinemia, que es debido a una disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina.1,5 La definición más reciente desarrollada por la Federación Internacional de Diabetes, tiene como objetivo principal la obesidad central, que la convierte en el principal requisito del síndrome, y ésta es útil para la evaluación del riesgo cardiovascular.5,6

La DM 2 se relaciona a un incremento de la prevalencia de otros factores de riesgo independientes, como la HTA, la obesidad, la hipertrigliceridemia, la disminución de las HDL-colesterol, el aumento de las LDL-colesterol pequeñas y densas, de lipoproteína (a), y de factores trombogénicos, presencia de microalbuminuria, de resistencia a la insulina, hiperglucemia posprandial y sedentarismo.7-9

El riesgo de aterosclerosis, aumenta progresivamente con el incremento de los niveles de la presión arterial, por tanto, el control estricto de la HTA reduce la morbilidad y mortalidad por insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares.4

El hábito de fumar es uno de los factores de riesgo más potente para la aterosclerosis.10 Los fumadores crónicos tienen una menor sensibilidad a la insulina. Dejar de fumar es sumamente importante para facilitar el control eficaz de la glucemia y limitar el desarrollo de complicaciones diabéticas, pues aumentan los niveles séricos de HDL-colesterol.10,11 En los diabéticos tipo 2 es frecuente observar un patrón lipídico anormal caracterizado por un aumento de las concentraciones de LDL-colesterol pequeña y densa, que se asocia a una disminución de las concentraciones de HDL, e incremento de las concentraciones de los triglicéridos.1

La nutrición es fundamental para el control del síndrome metabólico, la DM 2, la obesidad, la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial.12 La obesidad está generando una demanda de atención médica cada vez más creciente. El tratamiento dietético, junto a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, consiguen pérdidas de peso de alrededor del 10 % a mediano plazo, que sin duda contribuyen a mejorar algunas de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Sin embargo, a largo plazo, estos tratamientos tienen resultados desalentadores en sujetos obesos mórbidos, pues los que han intentado perder peso vuelven a recuperarlo en un plazo inferior a 5 años.13,14

La evaluación nutricional de los pacientes diabéticos tipo 2 obesos puede ser realizada por los especialistas en MGI en la APS, y así, los obesos mórbidos deben ser remitidos al hospital para la valoración del grupo multidisciplinario de cirugía bariátrica. Después de la intervención quirúrgica, los especialistas en MGI tendrían que seguir estos casos para que mantengan el estado nutricional adecuado y la compensación de la enfermedad.

 

DESARROLLO

En el caso de pacientes diabéticos tipo 2 con obesidad mórbida cuando han fracasado los tratamientos convencionales (dietas, medicamentos y psicoterapia), la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz, porque un elevado número de pacientes normalizan las cifras de glucemia, sin necesidad de medicamentos, al igual que mejoran la HTA y la dislipidemia, entre otras enfermedades.15-17

En algunos diabéticos tipo 2, con índice de masa corporal (IMC) ³ 35 kg/m2 la cirugía bariátrica puede ser indicada, y se logra una marcada mejoría en la glucemia. Un estudio de meta-análisis de cirugía bariátrica reportó que el 77 % de los individuos con DM 2, no padecieron más de diabetes (normalización de los niveles de glucosa en sangre con ausencia de medicamentos) y la DM fue resuelta o mejorada en el 86 %. Todos los factores de riesgo cardiovasculares, con excepción de la hipercolesterolemia, mejoran en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.13 Otros investigadores lograron efectos metabólicos beneficiosos mejorando el control de la enfermedad, medido por la hemoglobina glucosilada (HbA1c) que se normalizó (< 7 %), la disminución de la cantidad de hipoglicemiantes orales, y el 48 % de los diabéticos tipo 2 obtuvieron una remisión completa, definida como no utilización de medicamentos antidiabéticos y una HbA1c normal.

Las hormonas gastrointestinales juegan un papel en la etiopatogenia de la DM 2, con una mejoría en la resistencia a la insulina, la insulino secreción y la sensibilidad a esta hormona.18 El bypass gastrointestinal hipotéticamente restablece mecanismos intestinales disfuncionales responsables de producir intolerancia a los hidratos de carbono. Es interesante reconocer que la mayor y más rápida pérdida de peso mejora la permanencia de la remisión, la secreción y la sensibilidad a la insulina.18

En un estudio se encontró que después de la cirugía bariátrica disminuyeron con rapidez los niveles de glucosa en ayunas, posprandiales y la resistencia a la insulina hasta valores normales. Las comorbilidades de la diabetes también mostraron mejoría. La HTA fue controlada en el 91,3 % de los pacientes, la microalbuminuria fue resuelta en el 85 %, los niveles de colesterol se normalizaron en el 95 %, y en el 92 % de los casos la hipertrigliceridemia.16

En el Hospital "General Calixto García" los diabéticos tipo 2 obesos mórbidos, son valorados por un grupo multidisciplinario. En la especialidad de nutrición se le realiza una evaluación nutricional preoperatoria y posoperatoria,19 que incluye: historia clínica, encuesta dietética, antropometría, y análisis de laboratorio.


Evaluación nutricional preoperatoria:

- Historia clínica: se identifican las situaciones de riesgo para la cirugía y se valoran las complicaciones asociadas a la obesidad en los diabéticos tipo 2, los antecedentes patológicos personales, el inicio de la diabetes, las complicaciones, entre otros.20

- Historia dietética: se les realiza una encuesta de frecuencia semicuantitativa de consumo de alimentos que permite conocer la conducta dietética, reflejar su dieta habitual, con una gran importancia a la hora de tomar medidas que permitan modificar los patrones dietéticos inadecuados.21

- Antropometría: la evaluación nutricional de la obesidad en el diabético tipo 2 requiere, al menos, de un indicador de corpulencia como es el IMC, y de otros de distribución de la grasa corporal. El IMC o de Quetelet:

• Obeso II: IMC ³ 35-39,9 kg/m2
• Obeso III: IMC
³ 40-49,9 kg/m2
• Obeso IV: IMC
³ 50-59,9 kg/m2
• Obeso V: IMC
³ 60 kg/m2

La distribución de la grasa se les mide y se realiza el cálculo de la relación cintura/cadera: mujeres > 0,85 y hombres > 1,00. En relación con la circunferencia de la cintura, se considera obesidad abdominal cuando en hombres es > 40 pulgadas y en mujeres > 35 pulgadas.

- Variables bioquímicas: se les indica hemograma con diferencial, glicemia en ayunas y posprandial y hemoglobina glucosilada, insulinemia en ayunas, transaminasa glutámico piruvica (TGP), y oxalacética (TGO), lipidograma completo, ácido úrico, creatinina. EKG, entre otros.

Se les orienta, igualmente, la realización de ejercicios físicos, porque el aumento de la actividad física mejora la glucemia, disminuye la resistencia a la insulina y los factores de riesgo cardiovascular. La actividad física en estos pacientes obesos mórbidos en forma de caminatas, mejora la glucemia.22

- Psicología: se valora por el departamento de psicología del hospital la estabilidad psicológica, la ausencia de alteraciones psiquiátricas y trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa).20 Las intervenciones en prevención primaria y/o secundaria previo a la intervención quirúrgica incluyen la terapia nutricional, que busca el control de la enfermedad y retrasar las complicaciones para ir lo más estable posible a la cirugía.


Tratamiento nutricional de los diabéticos obesos mórbidos:13

Los objetivos de este tratamiento son mantener los niveles de glucosa sanguínea en el rango de la normalidad o cerca de lo normal, un perfil de lipoproteínas y lípidos que reduzca los riesgos de la enfermedad cardiovascular, niveles de presión sanguínea en el rango de lo normal o cercano, impedir o retrasar al mínimo la evolución del desarrollo de complicaciones crónicas con modificación de la ingestión de nutrientes y el estilo de vida, así como establecer las necesidades nutricionales teniendo en cuenta preferencias culturales y personales. Las cualidades nutricionales de la dieta vienen determinadas por los diferentes tipos de los componentes que la integran.12

En la confección del plan de alimentación hay que tener en cuenta el cálculo del valor energético total. Se le indicará dieta hipoenergética, reducir de 500-1 000 kcal/día menos que lo estimado de acuerdo con las necesidades energéticas. Se sugiere realizarla como mínimo durante 2 sem antes de la operación, aunque, idealmente, la duración pudiera ser de 6 sem para alcanzar reducciones significativas.23 Se les explica en la consulta cómo deben realizar su alimentación para cumplir los objetivos de ésta. En cuanto a la distribución porcentual energética deben tener en cuenta:13,24

- Hidratos de carbono (HC): deben aportar del 45-60 % de la energía total. Mayormente complejos (frutas, vegetales, granos enteros, legumbres). La fibra dietética es entre 25-50 g/día, principalmente la soluble (leguminosas, cebada, manzanas y achicoria).13 La fibra dietética soluble mejora la tolerancia a los hidratos de carbono, disminuye los requerimientos de insulina e hipoglucemiantes orales, determina curvas posprandiales de glucemia poco elevada y desciende los lípidos plasmáticos.25
- Grasas: deben aportar del 20-30 % de la energía. Hay que limitar la grasa saturada < 7 % de calorías y reducir el consumo de la grasa trans, limitar el colesterol dietético a menos de 200 mg/día. La ingestión de dos o más porciones de pescado a la semana suministra ácidos grasos polinsaturados omega-3 que son recomendables.13
- Ácidos grasos saturados (AGS): incrementan más los niveles de LDL-colesterol sérico. Se encuentran primordialmente en alimentos de origen animal (carne de res, cerdo, leche entera y productos lácteos). Los AGS   de 12, 14 y 16 átomos de carbono, láurico, mirístico y palmítico respectivamente son los que más aumentan la LDL-colesterol. El efecto es más marcado para el palmítico, que representa más del 60 % de la dieta occidental. El esteárico es el precursor de los monoinsaturados y tiene un comportamiento neutro.
- Ácidos grasos monoinsaturados (AGMI): disminuye los triglicéridos y la LDL-colesterol, y entre los alimentos ricos en AGMI tenemos el aceite de oliva, el maní y el aguacate.26
- Ácidos grasos poliinsaturados: los ácidos grasos omega 3 y omega 6 no se sintetizan en el organismo. El ácido   graso omega 6 se encuentra en los aceites de soya, maíz y algodón. El ácido linoléico es el más común de la familia omega 6, precursor del ácido araquidónico. Los ácidos omega 3 abundan principalmente en las carnes de pescado de aguas frías y profundas (atún, caballa, sardina, salmón, trucha, y trilla), y los mariscos (mejillones, ostras, berberechos, etc.) también lo contienen. Igualmente se encuentran en los vegetales de hojas verdes, aceite de semillas de linaza, soja, zapallo y nueces. El principal es el ácido linolénico, que es transformado en ácido eicosapentanoico (EPA) y en el docoisahexanoico (DHA). Disminuye la LDL-colesterol, las enfermedades cardiovasculares y los triglicéridos, y aumenta la HDL-colesterol, la prostaglandina I3 y el tromboxano A3, aumentando la inmunidad, la vasodilatación, y disminuyendo la agregación plaquetaria y la inflamación.26 La ingestión de pescados grasos 3 veces por semana, que son aproximadamente 300 mg/día de ácido eicosapentanoico, lleva a la reducción de la mortalidad.27
- Ácidos grasos trans: se forman durante el proceso de hidrogenación de un aceite vegetal en sólido, y entre los alimentos ricos en estos ácidos se encuentran la margarina, la crema láctea para el café, y las comidas rápidas. Elevan las LDL-colesterol y el colesterol total.28
- Colesterol: el colesterol dietario eleva el colesterol sérico menos que las grasas saturadas, y entre los alimentos que más lo contienen están las vísceras, la yema de huevo, la leche entera y sus derivados, las carnes, los embutidos y los mariscos.29
- Proteínas: aportan entre el 15-20 % de la energía. Las más recomendables son: pescado, pollo y otras carnes blancas. Las carnes de res, cerdo y embutidos son ricas en AGS, por lo que no son recomendables, aumentan más la mortalidad cardiovascular que las carnes blancas.29 La leche debe ser descremada. Son saludables las de origen vegetal (frijoles y soya).

La suplementación rutinaria con antioxidantes no es aconsejable, se carece de evidencia.13 El sistema antioxidante del organismo para combatir la producción de radicales libres necesita de un aporte por la dieta, sobre todo en los pacientes diabéticos, en los que la defensa antioxidante del organismo está disminuida. Alimentos ricos en antioxidantes son las frutas y los vegetales; y las vitaminas que son antioxidantes (b caroteno, vitamina C y E), así como los minerales zinc, selenio, cobre, manganeso. Entre los flavonoides se aconseja el te verde.30


Evaluación nutricional posoperatoria:

Se les realiza evaluación nutricional después de la intervención. Los resultados son medidos con respecto al sobrepeso, es decir, la diferencia entre el peso real y lo que sería su peso adecuado. Se considera una operación ideal cuando el resultado sea igual al peso perdido, al menos en el 50 % del sobrepeso. Se le indican los complementarios como en la evaluación preoperatoria, además de las proteínas totales, albúmina sérica, dosificación de vitaminas (B1, B12, folato, calcio y vitaminas liposolubles A, D, E, K) y de minerales (calcio y hierro). Estas pruebas se les realizan a los 3, 6 y 12 meses después de operados. Todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica necesitan de ayuda nutricional para evitar fallos en las suturas, y subsanar deficiencias nutricionales (hipoproteinemia, deficiencia de vitaminas y minerales).31

- Tratamiento nutricional posoperatorio: debe proporcionar al paciente todos los nutrientes, satisfacer al menos las cantidades mínimas recomendadas, con un aporte de volumen reducido. A las 48 h de la intervención quirúrgica se le indica dieta líquida de 800 kcal/día, fraccionada (al principio 60 mL e ir aumentando hasta 100 a 200 mL/día), con cantidad adecuada de proteínas (1g/Kg/día), y se incluye un suplemento proteico que aporta 20 g al día de proteína. Dieta semilíquida de 800 kcal, fraccionada en pequeña cantidad, puré no espeso, introduciendo carne, pescado, huevos triturados junto con hidratos de carbono y grasas, durante 6 sem a 3 meses. Posteriormente se indica una dieta libre de 1 000 a 1 200 kcal, fraccionada, y evitando los alimentos muy condimentados.20,31

- Recomendaciones alimentarias generales en el periodo poscirugía: comer lentamente masticando bien los alimentos. Dejar de comer cuando se tenga sensación de saciedad. No beber líquidos con las comidas, así como evitar tomar bebidas con gas y azucaradas durante los primeros meses. Es importante comer alimentos crudos ricos en fibra, y no acostarse después de las comidas.32

- Modificación de la conducta: lograr cambios de hábitos alimentarios, que los pacientes coman en platos pequeños, que mantengan 5 comidas al día y en el horario establecido. Esto es de gran importancia en los diabéticos.

- Educación nutricional: se basa en aspectos de la alimentación saludable para poder modificar los hábitos alimentarios; o sea, identificar los diferentes grupos de alimentos, cantidad de las porciones y alimentos variados.33

Se puede concluir señalando que para muchos pacientes diabéticos tipo 2, los beneficios de la cirugía bariátrica además de la pérdida de peso, son la normalización o disminución de la glucosa sanguínea, de los lípidos, la presión sanguínea y en muchos la remisión total de la enfermedad. Se deben establecer programas estructurados que enfaticen cambios en el estilo de vida, en los que se incluya la educación, la reducción de energía, el consumo de cereales enteros, leche descremada, pollo o pescado, consumir preferiblemente aceite de ajonjolí, de oliva, disminuir el consumo de carnes rojas, y evitar el consumo de ácidos grasos trans (margarinas), así como realizar actividad física regular. El cambio de estilo de vida lograría el mantenimiento de la pérdida de peso en el paciente obeso diabético luego de la cirugía bariátrica, y se prolonga su esperanza y la calidad de vida. El papel de los especialistas en MGI en la APS es realizar la evaluación nutricional y seguir los casos después de la operación, para así alcanzar un estado nutricional adecuado con menos complicaciones de la diabetes.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Colin Berry, MD, Jean-Claude T. Coronary Heart Disease in Patients With diabetes- Part I: Recent Advances in Prevention and Noninvasive Management J Am Coll Cardiol. 2007;49:631-42.

2. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2010;87:4-14.

3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico. La Habana: Minsap-Unicef; 2006.

4. American Diabetes Association. Type 2 diabetes diagnosis, clasification and complicacions. Diabetes Care. 2004:s5-s10.

5. Crepaldi G, Maggi S. El síndrome metabólico: contexto histórico. Diabetes Voice. 2006;51(número especial):8-10.

6. Ghiadoni L. Metabolic syndrome and vascular alterations in normotensive subjects at risk of diabetes mellitus. Hipertensión. 2008;51(2):440-5.

7. Suárez CR, Campo Siem C, Segura de la Morena I, Ruilope Urioste LM. Evaluación del riesgo cardiovascular y nuevos factores de riesgo de aterosclerosis. Hipertensión. 2005;22(5):195-20.

8. Esteve E, Ricart W. Morbimortalidad por cardiopatía isquémica en el paciente diabético. Endocr y Nutr. 2006;53(6):405-17.

9. Grupo de Trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Recomendaciones del grupo de trabajo Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes [serie en internet] 2009. Clin Invest Arterioscl. 2010 [citado el 11 de Abril de 2010];1(1). Disponible en: http://www.elsevier.es/arterio

10. Eliasson B. Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas. Diabetes Voice. 2005;50(número especial):27-30.

11. Ko GTC, Cockram CS. Causa y efecto: tabaquismo y diabetes. Diabetes Voice. 2005;50(número especial):19-21.

12. Fuster V. El número de infartos se duplicará en los últimos 15 años. Rev Doyma. 2006;8(3):75-81.

13. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care. 2007;30:S48-S65.

14. Lonroth H, Dalenback J. Other laparoscopic bariatric procedures. World J Surg. 1998;22:964-8.

15. Chandawarkar RY. Body Contouring Following Massive Weight Loss Resulting from Bariatric Surgery. Health and Treatment Strategies in Obesity. Adv Psychosom Med. 2006;27:6 172.

16. Ungar E. Bariatric Surgery May Eliminate Need for Medication in Nonobese Type 2 Diabetics. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 2008 Annual Scientific Session and Postgraduate Course: Abstract S085. Medscape CME Published [serie en internet] 2008 [citado el 11 de Abril de 2010]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/573142

17. Vincent RP, Roux CW. Changes in Gut Hormones After Bariatric Surgery. Clin Endocrinol. 2008;69(2):173-9.

18. De Maria. Rate and Degree of Weight Loss After Gastric Bypass Governs Diabetes Outcome. Medscape. 25th annual meeting of the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery in Washington, DC. 2008. Medscape Conference Coverage [serie en internet] 2008 [citado el 15 de junio de 2008]. Disponible en: http://www.medscape.org/viewcollection/30313

19. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug;10(7):1 033-7.

20. Rubio MA, Martínez C, Vidal O, Larrad A, Salas-Salvadó J, Pujol J, et al. Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2004;4:223-49.

21. Parra SC, Romieu I, Hernández M. Método de frecuencia de consumo de alimentos. En: Madrigal Fritsch H, Martínez Salgado H, editores. Manual de Encuesta dietética. Morelos: Ed. Instituto Nacional de Salud; 1996. p. 11-6.

22. Lipscomb ER Community-Based Lifestyle Intervention May Curb Heart Disease and Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:394-6.

23. Colles SL, Dixon JB, Marks P, Strauss BJ, O'Brien PE. Preoperative weight loss with a very-low-energy diet: quantitation of changes in liver and abdominal fat by serial imaging. Am J Clin Nutr. 2006;84(2):301-4.

24. Barclay L. Updated USDA Dietary Guidelines. Medscape Education Released [serie en internet] 2011 [citado el 15 de enero de 2011]. Disponible en: http://www.medscape.org/viewarticle/736605?src=cmemp

25. Scudero E, Gónzales P. La fibra dietética. Nutr Hosp. 2006;21(2):61-72.

26. Halliwell B. Oxidation of low density lipoproteins: questions of initiation, propagation, and the role of antioxidants. Am J Clin Nutr. 1995;(Suppl 61):670S.

27. Wang C, Harris WS, Chung M, Lichtenstein AH, Balk EM, Kupelnick B, Jordan HS. N-3 fatty acids from fish or fish-oil supplements, but not {alpha}-linolenic acid, benefit cardiovascular outcomes in primary- and secondary-prevention studies: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2006;84:517.

28. Mozaffarian D, Clarke R. Quantitative effects on cardiovascular risk factors and coronary heart disease risk of replacing partially hydrogenated vegetable oils with other fats and oils. Eur J Clin Nutr. 2009 May;63(Suppl 2):S22-33.

29. Barclay L, Vega C, Scudder L, Martin BN. Red and Processed Meat Intake Linked to Mortality.  Arch Intern Med. 2009;169:543-5,562-71.

30. Hernández T, Rodríguez E, Sánchez FJ. The green tea, a good choice for cardiovascular disease prevention? Arch Latinoam Nutr. 2004;54:380-94.

31. Block L. Bariatric surgery. Lifestyle changes for before and after. Diabetes Self Manag. 2006;23(5):34-6,38,40.

32. Parkes E. Nutritional management of patients after bariatric surgery. Am J Med Sci. 2006;331(4):207-13.

33. Molavi B, Rasouli N, Kern PA. The prevention and treatment of metabolic syndrome and high-risk obesity. Curr Opin Cardiol. 2006;21(5):479-85.

 

 

Recibido: 9 de abril de 2010.
Aprobado: 10 de septiembre de 2010.

 

 

María Matilde Socarrás Suárez. Hospital Universitario "General Calixto García". Calle J y Avenida Universidad, Vedado, municipio Plaza. La Habana, Cuba. Correos electrónicos: m.socarras@infomed.sld.cu bolet@infomed.sld.cu